王佳 高輝 徐益 彭傳梅 黃云昆 姚瑤 朱雯梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗(yàn)科，昆明 650051)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是病原微生物遷徙至心瓣膜或心室壁內(nèi)膜導(dǎo)致的感染[1]，可引起瓣膜穿孔、關(guān)閉不全、心衰，贅生物脫落導(dǎo)致栓塞、敗血癥等，病死率高。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為每年1.7～4.2例/10萬(wàn)人[2]。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，IE的病死率高達(dá)40%[3]。因此，科學(xué)有效的診斷分析對(duì)于IE的治療有重要意義[4]。本研究通過(guò)分析近年來(lái)我院血培養(yǎng)陽(yáng)性IE患者的病原菌及其耐藥性，為臨床預(yù)防及治療IE提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2017年12月期間昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院收治的感染性心內(nèi)膜炎病例為研究對(duì)象，共計(jì)166例，其中男性96例(57.8%)，女性70例(42.2%)，男:女為1.3:1?；颊叩脑\斷依據(jù)IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)，其中16例(9.6%)無(wú)心臟基礎(chǔ)病變；150例(90.4%)存在心臟基礎(chǔ)疾病，包括先天性心臟病65例(39.2%)、非風(fēng)濕性心臟瓣膜病30例(18.1%)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病16例(9.6%)、瓣膜置換術(shù)及修補(bǔ)術(shù)后16例(9.6%)、二尖瓣脫垂15例(9.1%)、合并冠心病8例(4.8%)。

1.2 研究方法

1.2.1 微生物鑒定

所有患者入院后均于24h內(nèi)抽取靜脈血2次，采用BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀以及補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)(K-B法和E-test)，進(jìn)行血培養(yǎng)試驗(yàn)和病原菌耐藥性試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)菌種類型、數(shù)量以及藥敏結(jié)果。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2017年的規(guī)定。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理分析

利用Lis2002 mtowhonet導(dǎo)出數(shù)據(jù)，Whonet 5.6處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析2013年1月—2017年12月的病原菌及藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

166例感染性心內(nèi)膜炎患者中共檢出病原菌326株，其中革蘭陽(yáng)性菌248株占76.1%，革蘭陰性菌78株占23.9%，詳見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率較高，分別為58.6%和71.5%，對(duì)青霉素G、氨芐西林、氯霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感性較好，基本無(wú)耐藥發(fā)生；表皮葡萄球和金黃色葡萄球菌主要對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素耐藥，耐藥率均大于56.7%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感，詳見(jiàn)表2。

表1 主要病原菌分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and composition ratio of major pathogens

2.3 革蘭陰性菌耐藥率

唐菖蒲伯克霍爾德菌、棲稻假單胞菌對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率為26.5%～56.3%，對(duì)其他抗生素均敏感；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均無(wú)耐藥菌株；魯氏不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星均敏感，對(duì)其他抗生素耐藥率均大于25%，詳見(jiàn)表3。

3 討論

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率(%)Tab.2 Resistance rate of major Gram-positive bacteria (%)

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)Tab.3 Resistance rate of major Gram-negative bacteria (%)

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是由病原微生物直接感染而引起的心瓣膜心室壁或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的炎癥，其致病微生物以細(xì)菌最常見(jiàn)，也可由真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等其他微生物引起[5]。其臨床表現(xiàn)多樣，如發(fā)熱、心臟雜音、心力衰竭和脾大等，是心臟內(nèi)外科較常見(jiàn)而且難以處理的一種嚴(yán)重疾病，其癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)也可以伴隨其他疾病，如自身免疫性疾病，給臨床診斷帶來(lái)干擾[6]。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、人口老齡化、心導(dǎo)管介入診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及心臟手術(shù)心內(nèi)移植物病人長(zhǎng)期存活等變化因素，IE的臨床特征、病原體都發(fā)生了顯著變化[7]。

我院166例IE患者的男女比例為1.3:1，提示男性患者IE的發(fā)病率高于女性。90.4%的患者合并有心臟基礎(chǔ)疾病，以先天性心臟病患者比例最高，占39.2%。與之前報(bào)道相比[8]，風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者比例有所下降，而瓣膜置換術(shù)及修補(bǔ)術(shù)后患者比例上升，提示感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)特征已經(jīng)發(fā)生改變。其他學(xué)者的研究結(jié)果也表明，先天性心臟病、心血管手術(shù)后的患者多于風(fēng)濕性心臟病患者，并且認(rèn)為這可能與生活水平的提高，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病減少，以及人工起搏器植入、心臟瓣膜和導(dǎo)管介入手術(shù)等的攀升有關(guān)[9]。

血培養(yǎng)陽(yáng)性是感染性心內(nèi)膜炎極為重要的診斷依據(jù)，對(duì)疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，一般在24～48h內(nèi)采血3～4次進(jìn)行培養(yǎng)，急性感染性心內(nèi)膜炎患者則于1～2d內(nèi)采2～3次血標(biāo)本后開(kāi)始治療[10]。 本研究中，166例患者血液標(biāo)本中共分離得到326株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌248株(76.1%)，主要為草綠色鏈球菌141株(43.3%)、表皮葡萄球菌30株(9.2%)、金黃色葡萄球菌8株(2.5%)；革蘭陰性菌78株(23.9%)，主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌23株(7.1%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌9株(2.8%)，棲稻假單胞菌8株(2.5%)。近年來(lái)，國(guó)外有研究表明，鏈球菌在IE致病菌中所占比例有所下降，而金黃色葡萄球菌所占比例升高[3]。我院分離的IE病原菌仍以草綠色鏈球菌最多見(jiàn)，5年間的檢出率為24%～55%，而金黃色葡萄球菌分別在2014年和2017年檢出，檢出率為2.5%左右，與邱梅紅等[11]報(bào)道一致。這提示對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者在血培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告之前，可選擇對(duì)鏈球菌屬敏感的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。值得一提的是，我院于2017年11月檢出布魯菌感染性心內(nèi)膜炎1例，布魯菌是導(dǎo)致布魯菌病的病原菌，這是一種人畜共患病原菌,容易感染豬、羊、牛等家畜，人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布魯氏菌病發(fā)患者數(shù)超過(guò)50萬(wàn)[12]。由布魯菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎國(guó)內(nèi)外非常罕見(jiàn),但卻是本病主要的死亡原因[13]， 因此臨床上應(yīng)警惕此類不典型的布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎，注意全面病史采集。此外，布魯氏菌生長(zhǎng)緩慢，血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，很容易漏檢，必要時(shí)要做相關(guān)血清學(xué)檢查輔助診斷，避免誤診。

本研究對(duì)常見(jiàn)致病菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌中草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率分別高達(dá)58.6%和71.5%，近5年逐漸出現(xiàn)對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥菌株，耐藥率為2.7%～4.3%，對(duì)青霉素G、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺保持高度敏感性；表皮葡萄球除對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感，對(duì)克林霉素、利福平耐藥率為3.3%外，對(duì)其他抗菌藥物均表現(xiàn)出不同程度的耐藥率(23.3%～73.3%)，對(duì)青霉素G 100%耐藥；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率達(dá)100%，對(duì)苯唑西林、克林霉素的耐藥率為75%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平未出現(xiàn)耐藥菌株。革蘭陰性菌中唐菖蒲伯克霍爾德菌、棲稻假單胞菌對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率為26.5%～56.3%，對(duì)其他抗生素均敏感；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均敏感；魯氏不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感，對(duì)其他抗生素耐藥率為25%～57.1%。本研究結(jié)果表明，所有的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均未出現(xiàn)耐藥，提示此兩種藥物是治療IE的理想選擇。盡管有報(bào)道認(rèn)為，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素以及紅霉素類抗菌藥物的耐藥率呈不斷增加[14]，但我院分離的IE 最常見(jiàn)的致病菌草綠色鏈球菌對(duì)青霉素G仍舊高度敏感，與其他學(xué)者的研究一致[15]。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)最新公布的2009年IE預(yù)防、診斷與治療指南亦指出，鏈球菌一般對(duì)青霉素G敏感[16]，提示青霉素仍舊是治療IE最有效的藥物之一。

綜上所述，隨著人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，新的醫(yī)療方式和社會(huì)行為的改變，出現(xiàn)了新的IE危險(xiǎn)人群，病原菌呈現(xiàn)多樣化，包含了細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等，病原菌分布也呈現(xiàn)相應(yīng)的改變。近年來(lái)，隨著抗菌藥物廣泛而不合理地使用，使耐藥菌株日益增多，這樣更加增加了臨床對(duì)感染性心內(nèi)膜炎治療的難度，對(duì)人類的健康構(gòu)成了巨大的威脅。通過(guò)該研究對(duì)本院近幾年感染性心內(nèi)膜炎的數(shù)據(jù)分析，得出最新的病原菌分布情況和耐藥性變化趨勢(shì)，使臨床掌握必要的信息，以及早的確定經(jīng)驗(yàn)性治療或治療和預(yù)防。