齊喜玲，許海燕，劉慶榮，吳永健

老年退行性心臟瓣膜?。╯enile degenerative heart valve disease，SDHVD）又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，是隨著年齡增長(zhǎng)，心臟瓣膜結(jié)締組織退行性病變、纖維化、鈣化所引起的瓣膜和（或）其支架功能異常的一組心臟病[1]。既往研究報(bào)道SDHVD的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化有相似的危險(xiǎn)因素[2-4]。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率不斷上升，成為老年人群心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一，嚴(yán)重影響了這一群體的心血管健康及生活質(zhì)量，且多數(shù)患者需要行外科手術(shù)或內(nèi)科介入干預(yù)治療[5-6]。目前中國(guó)人群的大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，本文旨在對(duì)我國(guó)老年退行性心臟瓣膜病住院患者的臨床特點(diǎn)、診斷和治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究納入的SDHVD患者均來(lái)自中國(guó)老年瓣膜性心臟病住院患者注冊(cè)登記研究（China elDerly Valve Disease Cohort Study，China-DVD）。China-DVD研究是一項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻隊(duì)列研究（ClinicalTrials.gov注冊(cè)編號(hào)：NCT 02865798）。該研究從2016年9月至12月在全國(guó)69家醫(yī)院中連續(xù)入選了8 929例中重度老年瓣膜性心臟病住院患者，收集患者臨床資料，并在6個(gè)月、1年時(shí)通過(guò)電話或門診進(jìn)行隨訪，記錄患者病情變化、治療方式和終點(diǎn)事件。本研究最終納入其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的≥60歲的2 728例SDHVD患者（病因診斷為退行性變的自體瓣膜病患者）。入選標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下條件之一：（1）根據(jù)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）瓣膜性心臟病管理指南制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，超聲心動(dòng)圖確診的中度及以上各型瓣膜性心臟病患者；（2）既往有心臟瓣膜手術(shù)或介入治療史的患者；（3）根據(jù)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次住院期間疑診或確診的感染性心內(nèi)膜炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因不能參與隨訪的患者；（2）已經(jīng)在其他協(xié)作醫(yī)院參加本研究的患者。

分析指標(biāo)及分組情況：患者入選時(shí)的基線資料，包括性別、年齡、心臟病史、合并疾病、NYHA心功能分級(jí)、瓣膜性心臟病分期，以及患者入院原因，收集N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）化驗(yàn)結(jié)果，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，記錄患者的主要治療方式及未行有創(chuàng)治療的原因、手術(shù)方式、人工瓣膜類型選擇及其原因，對(duì)診療情況進(jìn)行分析。其中，瓣膜性心臟病分期根據(jù)2014年AHA/ACC指南[7]分為四期：A期，即危險(xiǎn)期，指具有發(fā)生瓣膜病危險(xiǎn)因素的患者；B期，即進(jìn)展期，指有進(jìn)展性瓣膜病的患者（無(wú)癥狀輕至中度瓣膜病）；C期，即無(wú)癥狀重度病變期，又分為C1期（左、右心室處于代償期）和C2期（左、右心室處于失代償期）；D期，即有癥狀重度病變期。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并通過(guò)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；分類變量以百分比表示，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 728例老年退行性心臟瓣膜病患者的臨床特點(diǎn)（表1）

2 728例SDHVD患者，二尖瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)有1 359例（49.81%），其次為三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄，分別有989例 （36.25%）、934例 （34.24%） 和518例 （18.99%） 患者 （圖1）。

表1 2 728例老年退行性心臟瓣膜病患者的臨床特點(diǎn)[例（%）]

圖1 2 728例老年退行性心臟瓣膜病患者的分布狀況

所有受試者男女比為1.26：1，平均年齡（72.19±7.75）歲，年齡60～70歲、70～80歲、80歲以上的患者分別有1 150例（42.16%）、1 033例（37.86%）、545例(19.98%)。合并高血壓病最為多見(jiàn)有1 581例（57.95%），其次為冠心病和心房顫動(dòng)，分別有913例（33.47%）和832例（30.50%）。其中，二尖瓣關(guān)閉不全合并心房顫動(dòng)較主動(dòng)脈瓣狹窄患者更為多見(jiàn)（35.98% vs 15.25%，P＜0.001）。中度以上主動(dòng)脈瓣狹窄患者中男性比例高（62.36% vs 37.64%，P＜0.001）。患者主要臨床表現(xiàn)以心功能不全最為常見(jiàn)有1 841例（67.48%），其中NYHA心功能Ⅲ級(jí)的患者有898例（32.92%），其次是心悸和心絞痛，分別有817例（29.95%）和781例（28.63%）。受試者NT-proBNP明顯升高，平均值為（3 983.68±6 309.31）pg/ml。超聲心電圖結(jié)果提示，平均左心室舒張末期內(nèi)徑為（54.12±20.61）mm，大多數(shù)患者的LVEF≥50%，LVEF＜35%的患者僅228例（8.36%）。所有入選患者，1 243例（45.56%）為D期，最常見(jiàn)；其次是B期和C期，分別有1 091例（39.99%）和334例（12.24%）患者。入選患者中，477例（17.49%）患者既往已知有心臟瓣膜病，1 491例（54.66%）本次入院為治療除瓣膜病以外的其他心血管疾病。

2.2 2 728例老年退行性心臟瓣膜病患者的治療現(xiàn)狀（表2～4）

共有762例（27.93%）患者接受了有創(chuàng)治療，其中719例在研究入組期間接受手術(shù)治療，43例在1年隨訪期間接受手術(shù)治療。手術(shù)方式以外科瓣膜置換術(shù)為主要治療方式，有446例（58.53%），其次為外科瓣膜修補(bǔ)術(shù)，有124例（16.27%）。37例（4.86%）患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。2 009例藥物保守治療患者中，991例經(jīng)評(píng)估無(wú)需手術(shù)，而在有手術(shù)指征患者中，高危患者202例（27.01%），選擇藥物保守治療最主要原因是患者拒絕有創(chuàng)治療。在進(jìn)行人工瓣膜置換手術(shù)的患者中，364例（64.88%）行生物瓣置換，197例（35.12%）行機(jī)械瓣置換；選擇機(jī)械瓣最主要的原因是患者自選，有101例（51.27%）。隨著年齡增加，70歲以上患者中生物瓣使用比例增高（圖2）。

表2 老年退行性心臟瓣膜病患者有創(chuàng)治療方式的選擇[例（%）]

表3 有手術(shù)指征患者未行有創(chuàng)治療的原因[例（%）]

表4 人工機(jī)械瓣選擇原因[例（%）]

圖2 不同年齡段人工瓣膜置換類型

3 討論

退行性心臟瓣膜病作為一種常見(jiàn)的危害健康的心血管疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，是老年人瓣膜置換的首要原因[8]。在西方國(guó)家，SDHVD是最常見(jiàn)的瓣膜病，發(fā)病率為2%～7%[9]。2001年一項(xiàng)歐洲25個(gè)國(guó)家92個(gè)中心5 001例瓣膜性心臟病的調(diào)查研究[5,10]結(jié)果顯示：自體瓣膜病中主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣反流最常見(jiàn)，且主要是由于退行性病變引起。劉麗等[11]統(tǒng)計(jì)的北京地區(qū)軍隊(duì)老年人群SDHVD患病率約為13.4%，其中60～69歲、70～79歲、80～89歲年齡組分別為7.7%、16.1%、25.7%，中重度瓣膜性心臟病的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加。China-DVD研究共入選8 929例老年患者，其中2 728例（30.55%）病因診斷為SDHVD，瓣膜退行性病變是老年瓣膜性心臟病的重要原因之一。中國(guó)成人心外科數(shù)據(jù)庫(kù)[12]也顯示，1997～2013年，我國(guó)瓣膜病病因譜已發(fā)生巨大變化，退行性瓣膜病比例逐年增加，從不足10%上升至近30%。

本研究顯示，近1/3的患者有吸煙史，絕大多數(shù)老年患者合并有高血壓、冠心病、高脂血癥等疾病，僅有542例（19.87%）患者是單純退行性瓣膜病，而不伴有常見(jiàn)老年慢性疾病。SDHVD本身起病隱匿，患者較長(zhǎng)時(shí)間可無(wú)明顯癥狀，而且臨床上老年患者合并疾病多，其他疾病的明顯臨床表現(xiàn)會(huì)掩蓋瓣膜病的存在，因此，臨床醫(yī)生往往只考慮高血壓、冠心病、肺心病、慢性支氣管炎等常見(jiàn)老年疾病的診斷，只有在病情嚴(yán)重，病情轉(zhuǎn)歸難以解釋或者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，方能發(fā)現(xiàn)。OxVALVEPCS研究結(jié)果顯示，在無(wú)瓣膜性心臟病既往史的老年人群中，首次篩查出中重度瓣膜性心臟病的比例達(dá)6.4%[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，僅有477例（17.49%）患者既往已知有瓣膜性心臟病，大多數(shù)患者入院后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查才明確診斷有瓣膜性心臟病，與國(guó)內(nèi)既往報(bào)道一致[14-15]。有56.56%的患者因其他疾病住院治療，不足一半的患者因?yàn)榘昴ば孕呐K病入院治療。因此，提高臨床早期診斷率顯得格外重要。

不同人群老年退行性心臟瓣膜病的分布不同，中國(guó)人群以瓣膜關(guān)閉不全為主，二尖瓣關(guān)閉不全最多見(jiàn)，其次為三尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而歐洲人群以主動(dòng)脈瓣狹窄為主。國(guó)內(nèi)35歲以上人群抽樣調(diào)查[16]結(jié)果中，二尖瓣關(guān)閉不全的檢出率同樣隨年齡增加逐漸增高。我國(guó)單中心研究[17]表明，老年二尖瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)的病因亦為退行性變。既往有報(bào)道認(rèn)為主動(dòng)脈瓣鈣化男性多見(jiàn)，二尖瓣環(huán)鈣化女性多見(jiàn)，本研究結(jié)果顯示，中度及以上主動(dòng)脈瓣狹窄患者中男性比例更高達(dá)62.36%。

2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南[7]中將瓣膜性心臟病分為4期，包括危險(xiǎn)期（A期）、進(jìn)展期（B期）、無(wú)癥狀重度病變期（C期）、有癥狀重度病變期（D期）。歐美最新指南[18-19]對(duì)治療適應(yīng)證建議：對(duì)于D期、C2期患者，以及C期或D期患者需同時(shí)行其他心臟手術(shù)時(shí)為Ⅰ類推薦；C1期患者為Ⅱa類推薦。本研究中處于D期患者最多，占45.56%，C1期和C2期患者分別占11.66%和0.59%，心功能不全作為最主要的臨床表現(xiàn)，以NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)為主，但是行有創(chuàng)治療的患者占27.93%，仍有較多需要治療的患者未進(jìn)行治療。歐洲研究[20]報(bào)道在75歲以上重度有癥狀的主動(dòng)脈狹窄患者中，有33%拒絕手術(shù)治療，主要原因是高齡和左心室功能低下，而在中國(guó)老年人群中，患者直接拒絕手術(shù)治療是最主要的主觀因素。

對(duì)于人工瓣膜的選擇與國(guó)外研究結(jié)果一致，60歲以上各年齡段生物瓣使用率大于機(jī)械瓣，而85歲以上患者均使用生物瓣置換。人工瓣膜類型選擇主要根據(jù)患者的意愿。

綜上所述，目前退行性心臟瓣膜病的知曉率較低，確診患者中行有創(chuàng)治療的比例較低。因此，對(duì)于老年患者尤其高齡患者，應(yīng)重視疾病的早期診斷以及疾病的規(guī)范管理。隨著人口老齡化進(jìn)程，SDHVD將成為重要的老年心臟病學(xué)問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)SDHVD的認(rèn)識(shí)，盡早進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)提高老年人生活質(zhì)量意義重大。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突