彭亞光，劉麗麗， 張瑩，馬殿群，解鮮冬，翟士芬，張連新，李昆，彭曉霞，張淑華

鈉攝入量對(duì)于調(diào)節(jié)兒童血壓起重要作用[1-3]，兒童時(shí)期血壓較高者成年后高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4-6]。我國兒童每日鹽攝入量為6.5～13.0 g（按照1 g鈉相當(dāng)于2.54 g鹽折算）[7]。準(zhǔn)確評(píng)估兒童鈉攝入量對(duì)于早期預(yù)防心血管疾病具有重要意義。作為評(píng)估鈉攝入量個(gè)體水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”——24小時(shí)尿鈉排出量，測(cè)定在臨床科研實(shí)踐中極為不便[8]。為解決收集24小時(shí)尿可行性差的問題，日本和美國的研究者陸續(xù)提出了用單次時(shí)點(diǎn)尿“替代”24小時(shí)尿樣本，來評(píng)估鈉攝入量的方法。這也是目前在人群研究中較為常用的時(shí)點(diǎn)尿估算24小時(shí)尿鈉排出量的方法，即Kawasaki公式（K法）[9]、INTERSALT公式（I法）[10]和Tanaka公式（T法）[11]，其基本原理是通過利用單次時(shí)點(diǎn)尿排出量與24小時(shí)尿排出量的比例關(guān)聯(lián)，以尿肌酐進(jìn)行校正，估算24小時(shí)尿鈉排出量。目前現(xiàn)有幾種常用方法均是基于成人人群建立，兒童與成人生理代謝過程存在差異，對(duì)于兒童人群現(xiàn)有方法的準(zhǔn)確性相關(guān)研究很少，目前也缺乏針對(duì)兒童人群準(zhǔn)確并且簡易可行的鈉攝入量評(píng)估工具。本研究擬對(duì)上述三種常用方法在兒童人群中的估算準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為橫斷面研究，以24小時(shí)尿鈉排出量估算值和實(shí)測(cè)值相關(guān)系數(shù)0.35參數(shù)進(jìn)行樣本量估算，考慮10%脫落率，入組100例腎功能正常的兒童，完成24小時(shí)尿樣本收集，能夠在0.05顯著性水平下，能夠達(dá)到80%檢驗(yàn)效能。由于考慮低年齡兒童收集24小時(shí)尿樣本的可行性及依從性較差，故本研究入組的兒童人群年齡范圍設(shè)定5～18周歲。研究對(duì)象主要來源于2018年1月至4月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童骨外科、耳鼻喉科、眼科三個(gè)臨床科室中腎功能正常的住院兒童，所有兒童均在入院時(shí)根據(jù)入、排標(biāo)準(zhǔn)入組，在接受相應(yīng)疾病治療前1～2天完成24小時(shí)尿樣本采集。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在5～18周歲之間（含18周歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能損傷或腎功能不全的兒童；（2）使用利尿劑接受治療的兒童；（3）出現(xiàn)急性或慢性心力衰竭的兒童；（4）患有感染性疾病、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤的兒童；（5）因各種原因?qū)е掠绊懮攀硵z入的兒童。所有研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究方法：通過臨床病例記錄表采集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，收集研究對(duì)象完整24小時(shí)內(nèi)每次排尿的時(shí)點(diǎn)尿樣（每次排尿均單獨(dú)采集），檢測(cè)各次時(shí)點(diǎn)尿和24小時(shí)尿的尿鈉、鉀、肌酐濃度。根據(jù)各公式適用的時(shí)點(diǎn)尿，即K法為清晨第二次尿，I法、T法均為隨機(jī)時(shí)點(diǎn)尿，估算24小時(shí)尿鈉排出量，比較現(xiàn)有K法、I法和T法三種公式（表1）在兒童中24小時(shí)尿鈉排出量的估算準(zhǔn)確性。

表1 常用單次時(shí)點(diǎn)尿估算24小時(shí)尿鈉排出量現(xiàn)有公式

資料收集：對(duì)研究對(duì)象收集的資料主要包括：一般情況、24小時(shí)尿收集信息及相關(guān)臨床檢查結(jié)果。其中一般情況主要包括：人口學(xué)信息、既往疾病史、體力活動(dòng)、身高、體重等留尿前參數(shù)信息；24小時(shí)尿收集信息包括：各次排尿時(shí)間、排尿次數(shù)、尿量、遺漏/遺撒情況、飲水情況、藥物使用信息、環(huán)境溫度等；本研究24小時(shí)留尿不同于以往研究，即每次排尿均單獨(dú)收集，完成24小時(shí)完整收集，提取各次時(shí)點(diǎn)尿樣本后，由實(shí)驗(yàn)員集中各次時(shí)點(diǎn)尿混勻提取作為24小時(shí)尿樣本，具體留尿過程可見圖1流程示意圖。相關(guān)臨床檢查結(jié)果包括血壓、心率、血肌酐等數(shù)據(jù)。

圖1 樣本收集流程示意圖

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括各次時(shí)點(diǎn)尿樣本和24小時(shí)尿樣本尿鈉、尿鉀、尿肌酐檢測(cè)，尿鈉、尿鉀檢測(cè)采用離子選擇電極法，尿肌酐檢測(cè)采用酶法，同一批次由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心人員使用生化分析儀（Roche-5810，瑞士）進(jìn)行測(cè)定。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)前對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，通過配制標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控尿樣對(duì)每次檢測(cè)進(jìn)行校正質(zhì)控，隨機(jī)抽取10%尿樣本進(jìn)行雙盲標(biāo)本測(cè)定，比較雙盲標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果是否失控。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.4、JMP專業(yè)軟件進(jìn)行。資料數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入方式通過Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻數(shù)及百分比表示。通過相關(guān)分析、平均偏差比較人群水平估算準(zhǔn)確性；通過分析絕對(duì)偏差、相對(duì)偏差的分布，以及折算成鹽攝入量的錯(cuò)分比例評(píng)價(jià)個(gè)體水平準(zhǔn)確性。絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差計(jì)算公式如下：

鹽攝入量錯(cuò)分折算標(biāo)準(zhǔn)：1g鈉攝入量相當(dāng)于2.54 g鹽攝入量。將三種公式估算的24小時(shí)尿鈉排出量與實(shí)測(cè)值折算成鹽攝入量，根據(jù)我國膳食指南中，鹽每日推薦攝入量＜ 6 g，將折算后鹽攝入量分為四組，即＜ 4.00 g/d、4.00～5.99 g/d、6.00～8.99 g/d和≥ 9.00 g/d，上述分組切點(diǎn)也接近本研究實(shí)測(cè)值的四分位數(shù)。比較各種公式估計(jì)值與實(shí)測(cè)值分組情況，與實(shí)測(cè)值分組不一致即定義為錯(cuò)分，根據(jù)錯(cuò)分分布比例評(píng)價(jià)三種公式鹽攝入量錯(cuò)分情況。

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著性水平取0.05。

2 結(jié)果

研究對(duì)象基本情況（表2）：本研究入組135例兒童，3例因依從性較差，未完成尿樣收集。最終完成24小時(shí)尿樣本收集的共132例，通過血肌酐檢測(cè)結(jié)果對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估， 3例血肌酐水平較高（＞132 μmol/L）故排除，最終納入分析共129例，其中男性75例，平均年齡（9.79±2.53）歲；女性54例，平均年齡（9.56±2.16）歲。

表2 研究對(duì)象基本情況（n=129,

表2 研究對(duì)象基本情況（n=129,

注：-：無。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 范圍性別(男/女,例) 75/54 -年齡 (歲) 9.7±2.4 5.0～16.0身高 (cm) 140.9±16.4 103.0～175.0體重 (kg) 37.6±15.4 17.0～88.6體重指數(shù)(kg/m2) 18.3±4.5 11.2～34.56收縮壓 (mmHg) 104.1±6.6 86.0～130.0舒張壓 (mmHg) 59.9±6.0 50.0～74.0血肌酐 (μmol/L) 37.8±8.6 27.3～62.2排尿頻次 (次/d) 7.5±3.3 2.0～21.0 24小時(shí)尿鈉濃度 (mmol/L) 99.7±54.5 30.0～264.0鉀濃度 (mmol/L) 25.8±14.3 6.0～87.5肌酐濃度 (μmol/L) 5 155.1±3 580.5 1 060.0～25 200.0尿量 (ml) 1 349.0±628.8 530.0～3 465.0鈉排出量 (mg/d) 2 694.9±1220.3 726.6～6 676.7

人群水平準(zhǔn)確性（表3）：K法利用晨起二次時(shí)點(diǎn)尿估算，I法 、T法均為隨機(jī)時(shí)點(diǎn)尿進(jìn)行估算，本研究對(duì)研究對(duì)象各時(shí)點(diǎn)尿樣本均留樣，故通過隨機(jī)數(shù)字法對(duì)個(gè)體隨機(jī)時(shí)點(diǎn)尿進(jìn)行隨機(jī)抽樣，以用于I法、T法估算。個(gè)別個(gè)體在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)未排尿，如晨起第二次尿樣本，故用于K法的實(shí)際例數(shù)為104例；此外，T法公式指數(shù)形式，有個(gè)別個(gè)體隨機(jī)抽樣的時(shí)點(diǎn)尿帶入公式底數(shù)為負(fù)數(shù)，不適用，故用于T法的實(shí)際例數(shù)為117例。相關(guān)分析結(jié)果顯示估算值與實(shí)測(cè)值中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.47～0.52，I法、T法偏差均值較小，人群水平準(zhǔn)確性相對(duì)較好，K法偏差均值最大。

表3 現(xiàn)有K法、I法、T法三種方法估算24小時(shí)尿鈉排出量準(zhǔn)確性比較（s）

表3 現(xiàn)有K法、I法、T法三種方法估算24小時(shí)尿鈉排出量準(zhǔn)確性比較（s）

注：a：25例研究對(duì)象未收集晨起第二次尿，因此驗(yàn)證Kawasaki公式的樣本量為104例； b：由于Tanaka公式為指數(shù)形式，12例研究對(duì)象帶入公式的底數(shù)為負(fù)數(shù)，不適用于Tanaka公式，因此驗(yàn)證Tanaka公式的樣本量為117例；c：估算值與實(shí)測(cè)值采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；rd：Pearson相關(guān)系數(shù)；e：絕對(duì)偏差均值，估算24小時(shí)尿鈉排出量-實(shí)測(cè)值

?

個(gè)體水平準(zhǔn)確性：比較現(xiàn)有公式估算值與實(shí)測(cè)值絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差，如圖2、3所示，絕對(duì)偏差超過1 950 mg/d，即相當(dāng)于鹽攝入量偏差超過5 g/d，K法最高；低于390 mg/d，即相當(dāng)于鹽攝入量偏差在1 g/d以內(nèi)的比例均不超過四分之一；相對(duì)偏差超過40%的比例，K法最高，I法和T法分別為34%和38%；相對(duì)偏差低于20%（圖3中±10%以內(nèi)及±10%～19%的比例）比例均不超過35%。

圖2 三種常用公式24小時(shí)尿鈉排出量絕對(duì)偏差分布圖

圖3 三種常用公式24小時(shí)尿鈉排出量相對(duì)偏差分布圖

估計(jì)值與實(shí)測(cè)值錯(cuò)分比例（表4）：根據(jù)折算成鹽攝入量的估計(jì)值與實(shí)測(cè)值，K法、I法、T法累計(jì)錯(cuò)分率分別為73.1%、69.0%和62.4%。K法普遍高估，I法、T法呈現(xiàn)低值高估、高值低估的情況。

表4 折算鹽攝入量錯(cuò)分分布情況（例）

3 討論

血壓升高是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，后者也是導(dǎo)致死亡和致殘的首要原因[12]。大量研究已證實(shí)，高鈉攝入與高血壓密切關(guān)聯(lián)，合理的降低鈉攝入量，能夠有效降低血壓[13-14]。因此國內(nèi)外臨床指南[15]中提出了將限鹽策略作為控制高血壓的重要生活方式干預(yù)手段之一，并且給出了針對(duì)不同人群膳食鈉的推薦攝入量。

目前我國不僅成人鈉攝入量高，兒童鈉攝入量也普遍超標(biāo)，平均超過推薦攝入量2倍多[7]。兒童時(shí)期是培養(yǎng)行為和生活方式的關(guān)鍵階段，行為和生活方式一旦形成，往往會(huì)持續(xù)一生。兒童膳食習(xí)慣、口味是在日常生活中逐漸形成，我國膳食行為習(xí)慣具有家庭聚集性，這點(diǎn)對(duì)于鈉攝入量的管理更為重要。特別是在兒童時(shí)期，通常情況下，由于缺乏準(zhǔn)確簡便的評(píng)估方法，成年人往往都不知道家庭日常鈉攝入量，兒童攝入量更不清楚。對(duì)于兒童而言，一方面在兒童時(shí)期改變口味等膳食習(xí)慣相對(duì)容易，另外家長也會(huì)重視兒童健康，因此如果能夠準(zhǔn)確、方便評(píng)估個(gè)體鈉攝入量，能夠引起家長重視，改變兒童口味等膳食行為習(xí)慣，對(duì)合理控制鹽攝入量，預(yù)防高血壓等心血管疾病能夠起到更好的效果。

目前評(píng)估人群鈉攝入量的常用方法是通過利用單次時(shí)點(diǎn)尿“替代”24小時(shí)尿樣本，估算24小時(shí)尿鈉排出量，從而評(píng)估鈉攝入量，即本研究中提及的K法公式[9]、I法公式[10]和T法公式[11]。上述公式均基于成人人群構(gòu)建，即使在成人人群中，相關(guān)研究也提示三種公式的個(gè)體評(píng)估準(zhǔn)確性不好，與實(shí)測(cè)24小時(shí)尿鈉排出量存在較大偏差，特別是存在“高值低估”與“低值高估”的系統(tǒng)偏性[16-22]。如果估算公式錯(cuò)分比例較大，以此與心血管事件關(guān)聯(lián)分析可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)論，對(duì)人群公共衛(wèi)生政策制定、人群健康管理、兒童健康保健等造成錯(cuò)誤導(dǎo)向，影響人群慢性病預(yù)防效果?，F(xiàn)有常用的方法在兒童人群中的驗(yàn)證研究很少，在兒童中準(zhǔn)確性如何，是否適用需要開展人群驗(yàn)證研究，以便探索兒童評(píng)估鈉攝入量的方法及工具。

本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有三種方法在兒童中估算24小時(shí)尿鈉排出量與實(shí)測(cè)值的偏差較大。從表3中可見，在K法、I法和T法三種公式中，雖然I法估計(jì)值與實(shí)測(cè)值絕對(duì)偏差均值最小（26.4 mg/d），但并不能說明估算準(zhǔn)確性，主要考慮個(gè)體間估計(jì)值與實(shí)測(cè)值差值存在相互抵消，導(dǎo)致偏差平均值顯得不高，這不足以說明公式的準(zhǔn)確性。故在評(píng)價(jià)公式準(zhǔn)確性上需要考慮個(gè)體估算偏差的分布情況，在偏差分布的分析中，比較絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差分布，圖2、3可見，估計(jì)值與實(shí)測(cè)值相對(duì)偏差超過40%的比例，現(xiàn)有三種公式分別為79.8%、34.9%、38.5%；在實(shí)踐中，可接受的相對(duì)偏差大致在20%以內(nèi)，現(xiàn)有三種公式這一比例分別為10.6%、34.1%、36.3%，尚不到一半。在一項(xiàng)對(duì)國內(nèi)284名10～15周歲學(xué)生進(jìn)行的外部驗(yàn)證研究中[23]，K法、I法和T法相對(duì)偏差超過40%的比例分別為65.5%、17.6%、12.7%；20%以內(nèi)的比例分別為15.2%、58.8%、46.8%，絕對(duì)偏差的分布結(jié)果也與本研究結(jié)果呈現(xiàn)類似趨勢(shì)。所不同的是，該研究是在自然人群中開展，本研究是基于醫(yī)院住院人群，人群年齡、性別分布的差異、以及基于醫(yī)院人群收集樣本完整性可能優(yōu)于自然人群，這些均可能導(dǎo)致偏差分布比例的差異。

上述結(jié)果均提示：現(xiàn)有公式在兒童人群中準(zhǔn)確性不高，特別是K法，在兒童中的估算準(zhǔn)確性非常差，這有別于成人。在對(duì)我國成人的研究中，結(jié)果提示：K 法、I 法和 T法三種方法估算中國城鄉(xiāng)人群的 24小時(shí)尿鈉排出量均存在不同程度的低估[18]。其他成人人群研究也提示：不同人群估算準(zhǔn)確性、可靠性不一致，適用性存在局限[24-25]。上述成人研究結(jié)果主要通過相關(guān)系數(shù)、偏差平均水平等方法對(duì)估算人群總體水平準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，但是關(guān)聯(lián)分析受極端值影響較大，偏差平均值也會(huì)被極端值抵消，得出的結(jié)果不一定能全面反映公式估算的準(zhǔn)確性。

評(píng)估鈉攝入量是為了合理控制，從膳食行為方面預(yù)防心血管疾病[26-27]，在對(duì)現(xiàn)有單次時(shí)點(diǎn)尿估算值折算為鹽攝入量后，錯(cuò)分結(jié)果顯示60%以上的個(gè)體估計(jì)均出現(xiàn)不同程度錯(cuò)分，現(xiàn)有公式存在低值高估和高值低估的偏性，這一點(diǎn)對(duì)于人群預(yù)防的意義更為重要，尤其是高值低估，可能會(huì)將風(fēng)險(xiǎn)高的人群錯(cuò)判。對(duì)兒童人群而言，有其自身24小時(shí)尿鈉代謝節(jié)律規(guī)律，直接采用存在“錯(cuò)分”風(fēng)險(xiǎn)的成人公式評(píng)估兒童鈉攝入量缺乏科學(xué)性。我們的研究和國內(nèi)另一項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)，直接用成人現(xiàn)有公式評(píng)估兒童鈉攝入量偏差更大，非常不可行[23]。

本研究局限性包括：第一，基于醫(yī)院人群開展，考慮到腎功能因素對(duì)公式準(zhǔn)確性的影響，本研究納入外科、眼科、耳鼻喉科腎功能正常的住院兒童，一方面避免疾病本身和（或）治療過程中使用可能影響腎功能的藥物；另一方面提高兒童收集24小時(shí)尿的依從性和便利性。住院兒童膳食為醫(yī)院營養(yǎng)配餐，也不會(huì)有大量體力活動(dòng)，環(huán)境溫度穩(wěn)定，飲水、休息規(guī)律，故能夠避免很多相關(guān)偏倚產(chǎn)生。研究結(jié)論仍需進(jìn)一步在自然人群中驗(yàn)證。第二，本研究考慮到依從性和便利性，未對(duì)所有研究對(duì)象連續(xù)收集多天的24小時(shí)尿樣本，故無法分析連續(xù)多天24小時(shí)尿鈉排出量的穩(wěn)定性及時(shí)間滯后性特點(diǎn)對(duì)評(píng)估鈉攝入量的影響，這在未來后續(xù)研究中可能會(huì)考慮設(shè)計(jì)。

本研究比較了現(xiàn)有三種利用單次時(shí)點(diǎn)尿估算24小時(shí)尿鈉排出量的公式在兒童中應(yīng)用的準(zhǔn)確性，結(jié)果證實(shí)，現(xiàn)有公式不適用于兒童，特別是在個(gè)體水平，利用單次時(shí)點(diǎn)尿估算24小時(shí)尿鈉排出量不夠準(zhǔn)確，提高評(píng)估方法準(zhǔn)確性亟待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突