陳芳芳，管楓，何惠華，吳小艷，袁靜萍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢430060）

化生性乳腺癌最早于1973年被描述為具有混合上皮和肉瘤樣成分的乳腺癌[1]。2012版WHO乳腺和女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將化生性乳腺癌分為低級(jí)別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、伴間葉分化的化生性癌（軟骨樣分化，骨樣分化，伴間葉分化的其他類型）、混合性化生性癌、肌上皮癌這7種類型[2]。本文收集2例經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)證實(shí)的混合性化生性乳腺癌，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型，診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

材料與方法

1 臨床資料

病例1：女性患者，54歲，以左乳腫塊3年伴增大3月就診；查體發(fā)現(xiàn)左乳稍偏低質(zhì)硬，雙側(cè)乳頭無(wú)凹陷無(wú)溢液，左側(cè)乳房可觸及大小約15cm×13cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，活動(dòng)度欠佳，幾乎占滿整個(gè)乳房，右乳未及明顯腫塊，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下窩未及明顯腫大淋巴結(jié)。

病例2：女性患者，50歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊3年，增大3月就診；查體發(fā)現(xiàn)左乳10點(diǎn)鐘方向可及一大小約2.6cm×1.5cm的腫塊，質(zhì)韌，形態(tài)稍不規(guī)則，邊界不清，活動(dòng)度尚可，不伴皮溫升高，紅腫；彩超檢查顯示雙側(cè)乳腺增生聲像圖改變；左側(cè)乳腺實(shí)性包塊（BI-RADS 4a級(jí)）。

2 HE與免疫組織化學(xué)染色

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，行HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用Envision法，所用抗體包括STAB-2、P63、CD10、SMA、CK（H）、CK、CK14、EMA、CK5/6、ER、PR、Her-2、S-100、Vimentin、CK7和Ki67 ，均購(gòu)于DAKO公司，選取已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照，以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照，操作步驟和抗原修復(fù)按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

結(jié) 果

1 巨檢

病例1：手術(shù)標(biāo)本為左乳組織，大小17.5cm×12cm×6cm，乳頭直徑1cm，梭形皮膚大小12cm×7cm，距乳頭3cm處可見(jiàn)直徑0.3cm的穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)下方可見(jiàn)一大小12cm×11cm×6cm灰白腫物，切面灰白膠凍樣，局部區(qū)域呈魚(yú)肉狀，質(zhì)中，與周圍組織界限不清。另可見(jiàn)送檢（左腋下前哨淋巴結(jié)），脂肪樣組織一塊，大小4cm×3cm×2cm，其內(nèi)可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)4枚。

病例2：手術(shù)標(biāo)本為左乳組織，大小20cm×19cm ×3cm，乳頭直徑1.5cm，梭形皮膚大小17.5cm×6cm，距乳頭1.5cm處可見(jiàn)直徑0.2cm的穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)下方可見(jiàn)一大小3.5cm×2.5cm×2cm灰白腫物，切面灰黃伴局灶壞死，質(zhì)中，與周圍組織界限不清。

2 鏡檢

病例1：腫瘤主要由2種不同惡性成分混合而成，即梭形細(xì)胞癌成分和骨肉瘤成分。梭形細(xì)胞癌區(qū)域主要由胖梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞較豐富，排列成束狀，有輕-中度異型，核分裂可見(jiàn)（2～3 個(gè)/10 HPF），可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍脂肪組織及乳腺小葉界限不清，周圍可見(jiàn)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)（圖1A）。伴間葉分化的化生性癌（骨肉瘤）區(qū)域可見(jiàn)成片的梭形細(xì)胞及其直接產(chǎn)生的腫瘤性骨樣基質(zhì)和成骨，另見(jiàn)破骨樣多核巨細(xì)胞及灶性幼稚的軟骨分化區(qū)，細(xì)胞核多形性明顯，核分裂象易見(jiàn)（10個(gè)/10 HPF）（圖1D）。

病例2：腫瘤主要由3種不同惡性成分混合而成，分別為非特殊型浸潤(rùn)性癌、鱗狀細(xì)胞癌和軟骨肉瘤成分。非特殊型浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)為類圓形上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（圖2A），其中央可見(jiàn)大片壞死形成。部分區(qū)域向鱗狀上皮分化，并可見(jiàn)角化成分，呈鱗狀細(xì)胞癌特征（圖2B）。另可見(jiàn)軟骨肉瘤區(qū)域，鏡下瘤細(xì)胞顯示為結(jié)節(jié)狀分布，具有粘液樣基質(zhì)，細(xì)胞核異型性明顯，可見(jiàn)多形核及多核軟骨細(xì)胞（圖2C）。

3 免疫組織化學(xué)表型

病例1：患者梭型細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞P63（圖1B）陽(yáng)性， CK、CK14灶陽(yáng)，STAB-2（圖1C）、CK5/6、ER、PR、Her-2、SMA陰性，Ki67 增殖指數(shù)約為30%；骨肉瘤區(qū)域STAB-2（圖1-E）呈陽(yáng)性，P63（圖1-F）、CK、CK14、CK5/6、ER、PR、Her-2、S-100、CK7陰性，Ki67增殖指數(shù)約為40%。

病例2：非特殊型浸潤(rùn)性癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞PCK、EMA、CK5/6呈陽(yáng)性表達(dá)，vimentin灶陽(yáng)，ER、PR、Her-2、P63陰性表達(dá)，Ki67 增殖指數(shù)約為70%；鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞PCK（圖2D）、EMA、CK5/6、P63（圖2E）呈陽(yáng)性表達(dá)，vimentin灶陽(yáng)，ER、PR、Her-2陰性表達(dá)，Ki67 增殖指數(shù)約為70%；軟骨肉瘤區(qū)域腫瘤細(xì)胞vimentin（圖2F）、CK5/6呈陽(yáng)性表達(dá)，P63、ER、PR、Her-2、EMA、CK14陰性表達(dá)，Ki67增殖指數(shù)約為60%。

圖1 病例1臨床及病理學(xué)觀察。A，梭形細(xì)胞癌區(qū)域，主要由胖梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞較豐富，排列成束狀，有輕-中度異型，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。B，梭型細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞P63呈陽(yáng)性表達(dá)；C，梭型細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞STAB-2呈陰性表達(dá)；D，骨肉瘤區(qū)域可見(jiàn)成片的梭形細(xì)胞及其直接產(chǎn)生的腫瘤性骨樣基質(zhì)和成骨，另見(jiàn)灶性幼稚的軟骨分化區(qū)；E，骨肉瘤區(qū)域STAB-2呈陽(yáng)性表達(dá)；F，骨肉瘤區(qū)域P63呈陰性表達(dá)。比例尺，100μmFig. 1 Clinical and pathological observation of case 1. A, The area of spindle cell carcinoma was mainly composed of fat spindle cells, which were rich in cells and arranged in bundles, with mild to moderate heteromorphism, and lymphocyte infiltration； B, P63 was positive in the area of spindle cell carcinoma； C, STAB-2 was negative in the area of spindle cell carcinoma； D, patches of spindle cells and their direct production of neoplastic osteoid matrix and osteogenesis could be seen in the osteosarcoma area. In addition, a focal immature cartilage differentiation areas could be seen； E, STAB-2 was positive in the area of osteosarcoma； F, P63 was negative in the area of osteosarcoma； scale bar, 100μm

圖2 病例2臨床及病理學(xué)觀察。A，非特殊型浸潤(rùn)性癌區(qū)域，類圓形上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；B，鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域，可見(jiàn)角化成分；C，軟骨肉瘤區(qū)域，鏡下瘤細(xì)胞顯示為結(jié)節(jié)狀分布，具有粘液樣基質(zhì)，細(xì)胞核異型性明顯，可見(jiàn)多形核；D，鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞PCK呈陽(yáng)性表達(dá)；E，鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域腫瘤細(xì)胞P63呈陽(yáng)性表達(dá)；F，軟骨肉瘤區(qū)域腫瘤細(xì)胞vimentin呈陽(yáng)性表達(dá)。比例尺，50μmFig. 2 Clinical and pathological observation of case 2. A, In the area of non-special invasive carcinoma, the round-like epithelial-like cells showed solid flaky infiltrative growth； B, in the area of squamous cell carcinoma, keratinized components could be seen； C, in the area of chondrosarcomas, the tumor cells under the microscope showed a nodular distribution with a mucin-like matrix, and obvious nuclear heteromorphism and visible pleomorphic nucleus； D, PCK was positive in the area of squamous cell carcinoma； E, P63 was positive in the area of squamous cell carcinoma； F, Vimentin was positive in the area of chondrosarcomas； scale bar, 100μm

4 病理診斷

病例1：（左側(cè)）混合性化生性乳腺癌（梭形細(xì)胞癌60%+骨肉瘤40%）。（左側(cè)腋下前哨）淋巴結(jié)（0/4枚）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

病例2：（左側(cè)）混合性化生性乳腺癌（鱗狀細(xì)胞癌50%+軟骨肉瘤20%+浸潤(rùn)性乳腺癌30%）伴大片壞死。

5 隨訪

患者通過(guò)電話和門診進(jìn)行隨訪，隨訪截至2019年4月14日，隨訪內(nèi)容包括生存狀況，術(shù)后腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，是否接受輔助治療。病例1患者術(shù)后放棄后續(xù)治療，于第19個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并于第22個(gè)月死亡；病例2患者術(shù)后接受8個(gè)周期的化療，方案為4EC（阿霉素+環(huán)磷酰胺）+4T（紫杉醇），隨訪至第12個(gè)月未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討 論

臨床及病理特征：化生性乳腺癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）是一組高度侵襲性的惡性腫瘤，特征為腫瘤性上皮向鱗狀細(xì)胞和(或)間葉成分分化，其發(fā)生率較低，占浸潤(rùn)性乳腺癌的不足1%[2-5]。2003版WHO乳腺和女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將同時(shí)有惡性上皮成分和惡性間葉成分的化生性癌歸入乳腺上皮/間葉混合性腫瘤，即癌肉瘤[6]。2012版WHO乳腺和女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類則將具有不同組織學(xué)成分混合的化生性乳腺癌劃分到混合性化生性癌中[5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，究其原因，部分可能是因?yàn)閃HO乳腺和女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類在2012發(fā)生了改版，對(duì)乳腺化生性癌的命名發(fā)生了改變，導(dǎo)致對(duì)該病的認(rèn)知及報(bào)道有限?；旌闲曰匀橄侔┰缙谂R床表現(xiàn)不特異，與非特殊類型乳腺癌無(wú)差異。影像學(xué)檢查僅能鑒別其為乳腺惡性腫瘤，確診只能依賴病理檢查[7]?；旌闲曰园┡R床病理特征沒(méi)有單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，仍歸為化生性癌中，總結(jié)如下：①化生性乳腺癌的臨床特征和年齡分布與非特異性浸潤(rùn)性癌相似[8，9]。Onur Esbah[10]等人的研究表明，化生性乳腺癌的中位發(fā)病年齡為50歲。本研究中，2例患者均為女性，發(fā)病年齡分別為54歲和50歲，均以無(wú)痛性乳腺腫塊增大就診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。②化生性乳腺癌的臨床病理參數(shù)與其他類型的浸潤(rùn)性乳腺癌差異較大，主要表現(xiàn)為較大的腫瘤大小、較高的腫瘤分級(jí)、較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[8,11-14]。Deepti[15]等人的研究表明，化生性乳腺癌的中位直徑為5cm。本研究中，2例患者的腫瘤分級(jí)均較高。病例1患者的腫瘤體積較大，為12cm×11cm×6cm，腋窩淋巴結(jié)4枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。于隨訪第18個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。病例2中，腫瘤大小為3.5cm×2.5cm×2cm，小于文獻(xiàn)報(bào)道的中位直徑，隨訪時(shí)間較短，隨訪至第12個(gè)月未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

免疫表型：許多研究中相對(duì)一致的觀察表明，乳腺化生性癌ER、PR和Her2的表達(dá)均為陰性[16，17]，混合性化生性癌中上皮來(lái)源的腫瘤成分通常陽(yáng)性表達(dá)SMA、p63、EGFR、CK、EMA、CK5/6，鱗狀細(xì)胞癌陽(yáng)性表達(dá)CK（H）；肉瘤成分通常表達(dá)vimentin，部分表達(dá)肌上皮標(biāo)記物SMA、S-100，骨肉瘤成分表達(dá)STAB-2[7]。本研究中2例患者均為三陰性乳腺癌，上皮性腫瘤成分及肉瘤成分的免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Ki67的增值指數(shù)均較高，分別為40%和60%，提示患者預(yù)后可能較差。

鑒別診斷：①乳腺原發(fā)性骨肉瘤：屬于骨外骨肉瘤，極為罕見(jiàn)，腫瘤主要由肥胖的梭形細(xì)胞及多角形、卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，伴腫瘤性骨基質(zhì)，可同時(shí)伴有軟骨組織，與混合性化生性癌（梭形細(xì)胞癌成分與骨肉瘤成分混合）的區(qū)別在于前者不見(jiàn)癌成分。②纖維瘤病樣化生性癌：與乳腺梭形細(xì)胞癌易于混合，纖維瘤病樣乳腺癌形態(tài)較為溫和，異型性不明顯或輕度異型，間質(zhì)不同程度的膠原化，胞漿淡嗜堿性，二者免疫表型相似，但其鱗狀上皮化生成分一般不超過(guò)5% 且Ki-67增殖指數(shù)常較低，一般不超過(guò)2%[18]。③惡性葉狀腫瘤：應(yīng)廣泛取材，尋找惡性葉狀腫瘤的特征性葉狀結(jié)構(gòu)，另外，葉狀腫瘤其上皮為良性，上皮性標(biāo)記物及P63 常為陰性，若發(fā)現(xiàn)惡性上皮成分則提示可能為化生性癌。④結(jié)節(jié)性筋膜炎：該病亦可有束狀、席紋狀的梭型細(xì)胞區(qū)域，與梭型細(xì)胞癌區(qū)域不易區(qū)分，但前者常有疏松粘液背景，病程較短，為自限性疾病，部位較為表淺，且上皮標(biāo)記物為陰性。

治療與預(yù)后：化生性乳腺癌比三陰性乳腺癌更具侵略性且其復(fù)發(fā)率及死亡率更高[19]。McCart[20]等人的研究表明，在乳腺化生性癌中，混合性化生性癌的預(yù)后最差，且其預(yù)后與腫瘤的大小、CK的失表達(dá)、EGFR的過(guò)表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。本研究中病例1腫瘤體積較大，為12cm×11cm×6cm，由2種不同組織學(xué)成分構(gòu)成，CK的表達(dá)為弱陽(yáng)，術(shù)后生存時(shí)間僅為22個(gè)月。研究表明，對(duì)于混合性化生性乳腺癌，存在三種以上不同的組織學(xué)形態(tài)時(shí)，其預(yù)后往往更差[21]。本研究中，病例2由3種不同組織學(xué)成份構(gòu)成，其隨訪時(shí)間為12個(gè)月，未復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步隨訪。應(yīng)該引起我們重視的是，當(dāng)診斷為化生性乳腺癌時(shí)，需充分取材，劃分其包含的不同組織學(xué)分類，并將所有組織學(xué)成份及其構(gòu)成比在病理報(bào)告中得以體現(xiàn)。目前混合性化生性癌仍參照非特殊型乳腺浸潤(rùn)性癌的治療策略。介于混合性化生性乳腺癌為三陰乳腺癌，目前仍未發(fā)現(xiàn)有效的內(nèi)分泌治療及生物靶向治療，治療效果較差。手術(shù)治療加術(shù)后化療依然在化生性癌占主導(dǎo)地位[21]。有研究表明，EGFR酪氨酸激酶抑制劑可能作為一種新型的輔助治療[22，23]。其治療方法仍需更多的流行病學(xué)資料調(diào)查。