田川 郭輝 吳存剛 郭玲玲

傳統(tǒng)上的大學(xué)本科醫(yī)學(xué)教育主要是以教師為中心、以授課為基礎(chǔ)、以高等專業(yè)課程為指導(dǎo)的一種教育方法（lecture-based learning，LBL）。以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）是一種先進的學(xué)習(xí)理論，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有很大的差異，它被定義為從努力理解或解決問題的過程中而產(chǎn)生的學(xué)習(xí)[1]。PBL 強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL 將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[2]。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)大三的96 名學(xué)生納入本次研究，不考慮年齡、性別及學(xué)習(xí)成績等因素，將學(xué)生隨機分為兩組，每組48 名，采用混合式PBL 教學(xué)法的學(xué)生納入研究組，未采用混合式PBL 教學(xué)法的學(xué)生納入對照組，研究組男生22 名，女生26 名，平均年齡（21.2±1.2）歲；對照組男生23 名，女生25 名，平均年齡（21.8±1.3）歲。兩組研究對象的年齡、性別及以往學(xué)習(xí)成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究組和對照組的學(xué)生均采用同一組授課教師團隊，理論課教學(xué)方式相同，由教師按照教學(xué)大綱系統(tǒng)地講解各章節(jié)理論知識、各系統(tǒng)病變的影像學(xué)特征，幫助學(xué)生掌握基本的理論要點，初步形成早期的影像診斷思維。

實習(xí)課則采用不同的教學(xué)方式：研究組由教師建立研究組微信群，全組學(xué)生均實名加入，每次理論課后教師會將所授理論知識重點發(fā)送至微信群，并將相關(guān)疾病的典型病例及影像資料發(fā)送至群內(nèi)，由學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)體會，并可以隨時提出問題，教師在線解答，同時教師要求學(xué)生課前認真準(zhǔn)備相關(guān)資料并提出自己的見解，包括臨床表現(xiàn)、影像特點、影像診斷、鑒別診斷等，教師會于實習(xí)課上結(jié)合病例及影像資料予以解答。對照組實習(xí)課仍然采用傳統(tǒng)的方法，由教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)實習(xí)課件的影像資料，講解需要閱讀和觀察的重點和細節(jié)，然后由學(xué)生自己讀片理解并提出問題，教師予以解答。

1.3 考查方法

學(xué)期末對兩組學(xué)生采取相同的理論筆試及實踐操作考試，考核后對兩組學(xué)生進行問卷調(diào)查，調(diào)查項目包括：學(xué)習(xí)興趣、自信心、自主學(xué)習(xí)能力、綜合能力的提高及對混合式PBL 的接受程度，每一項都有4 個選項，即非常顯著、顯著、不確定、沒有變化，分別得分為3、2、1、0，并分析結(jié)果對學(xué)生做出綜合評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，對兩組研究對象的考核成績采用（）表示，進行t檢驗，問卷調(diào)查進行Mann-Whitney Test檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組的理論考核成績、實踐成績（包括影像識別能力、動手實踐能力及讀片診斷能力）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、自信心、綜合能力及對混合式PBL 的接受程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 研究組與對照組學(xué)生期末理論及實踐考核成績分析（分，）

表1 研究組與對照組學(xué)生期末理論及實踐考核成績分析（分，）

3 討論

3.1 目前國內(nèi)大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的教學(xué)模式及其面臨的問題

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式依然采用傳統(tǒng)的LBL 模式，理論課以教師授課為基礎(chǔ)，按照教學(xué)大綱系統(tǒng)地講解各章節(jié)理論知識，以人體系統(tǒng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，把人體各系統(tǒng)的臨床病變與解剖結(jié)構(gòu)的正常和異常表現(xiàn)相結(jié)合，由教師輔以各系統(tǒng)病變的影像學(xué)特征，引導(dǎo)學(xué)生掌握基本的理論要點，初步形成早期的影像診斷思維；實習(xí)課一般安排在理論課之后，由影像科的帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識重點，并結(jié)合相關(guān)影像教學(xué)片，由學(xué)生讀片診斷，提出有疑惑的問題，然后教師予以解答，以達到理論和實踐相結(jié)合的目的。經(jīng)過多年的實踐驗證，LBL 教學(xué)模式確實是行之有效，為影像學(xué)學(xué)生的教育提供了很好的學(xué)習(xí)方法[3]，但是LBL 模式學(xué)生主要以記憶性學(xué)習(xí)為主要手段，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣不高，缺乏積極性和主動性，缺乏將影像特征與相關(guān)知識關(guān)聯(lián)的思維能力，實戰(zhàn)閱片能力不強，缺乏對影像與臨床相輔相成的理解[4]。另外，這種模式的授課時間較短，課件內(nèi)容不全面，醫(yī)學(xué)影像學(xué)本身的覆蓋面廣泛，所涉及的學(xué)科內(nèi)容多，有限的學(xué)時內(nèi)學(xué)生想掌握理論知識已經(jīng)很難了，更別提希望學(xué)生應(yīng)用影像技術(shù)對復(fù)雜的臨床疾病做出合理的診斷；這種模式的授課方式相對單調(diào)，課堂上教師講述影像表現(xiàn)，課下學(xué)生死記硬背，學(xué)生會感到枯燥乏味，缺乏學(xué)習(xí)熱情和主動性[5]；實習(xí)時間不足，會導(dǎo)致學(xué)生缺乏感性認識，不能熟練地將所學(xué)理論與臨床疾病的影像表現(xiàn)聯(lián)系起來，正所謂“百聞不如一見，千言萬語不如一張圖片”。

表2 問卷調(diào)查平均等級評分比較

3.2 混合式PBL 的概念及其特點

PBL 是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)[6]。PBL 教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。PBL 教學(xué)法與案例分析有一個很大的不同點是PBL 是以問題為學(xué)習(xí)的起點，案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識前提下，然后做案例分析。PBL 教學(xué)法的優(yōu)點有很多，最主要的有幾點：（1）它是順應(yīng)時代發(fā)展而產(chǎn)生的先進的教學(xué)模式；（2）它能夠充分地調(diào)動起學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性；（3）它能夠大幅度地提高大學(xué)生的綜合素質(zhì)和學(xué)習(xí)能力；（4）它也能夠提高授課教師對相關(guān)學(xué)科之間的理解與聯(lián)系。而混合式學(xué)習(xí)被稱為傳統(tǒng)面對面授課教學(xué)與在線教學(xué)的結(jié)合[7]，在PBL 模式的基礎(chǔ)上又加入了更多的現(xiàn)代化電子技術(shù)，現(xiàn)代化的電子技術(shù)為大學(xué)生的學(xué)習(xí)在時間和地點方面提供了很大的靈活性[8]，并為學(xué)生提供了學(xué)習(xí)的機會和可及性，無論他們在哪里，如校園、宿舍或者醫(yī)院，可用的學(xué)習(xí)材料各不相同，可以是面對面地授課、測驗，也可以是微信平臺和在線論壇討論等?；旌鲜綄W(xué)習(xí)是對教育學(xué)習(xí)模式的豐富，混合式PBL 就屬于其中的一種，可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[9]，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)興趣，可以提高混合式學(xué)習(xí)的有效性和吸引力[10]，從而提高學(xué)生的綜合能力。混合式PBL 是一種更具創(chuàng)新性的、先進的、高級的、與時俱進的醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)方法，它將傳統(tǒng)教育和現(xiàn)代化技術(shù)有機的融為一體，形成一種高級的現(xiàn)代化教學(xué)模式，具有良好的時效性和高效性，非常適合現(xiàn)代大學(xué)生的教育方式。

3.3 PBL 醫(yī)學(xué)教育

PBL 教學(xué)模式在國外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，而在我國還處于探索和逐步實踐階段。與傳統(tǒng)的LBL 模式相比較，PBL 模式的條件要求更為高級，包括師資力量、教學(xué)的配套設(shè)施、學(xué)習(xí)場地以及更多的學(xué)時量，但是PBL 所包含的課程比傳統(tǒng)課程要少，學(xué)生的關(guān)注重點會集中在解決問題上，從而忽略了學(xué)習(xí)目標(biāo)，可能會導(dǎo)致學(xué)生缺乏對理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此，要合理地利用PBL 模式，與時俱進，結(jié)合現(xiàn)狀，將PBL 模式與LBL 模式綜合應(yīng)用，取長補短，研究出一套更加適合我國國情的教學(xué)模式。PBL醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革探索的新方向[11]。很多醫(yī)科大學(xué)開始PBL醫(yī)學(xué)教育模式的試驗和改革，分別在基礎(chǔ)課、實習(xí)課中試行，并取得了良好的效果。PBL 醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)生以小組討論的形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一專題或某一具體病例的疾病診治等問題進行討論的學(xué)習(xí)過程。根據(jù)所討論問題及學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度不同，PBL 教學(xué)可分為三種水平，即低年級學(xué)生的初級（base）水平，逐步過渡到高年級學(xué)生的中級（extension）水平，最后為高級（advanced）水平。所選擇的病例，在初級水平為標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP），在以后的學(xué)習(xí)中為真實患者（real patient，RP）。標(biāo)準(zhǔn)化病人的病案是事先由多學(xué)科教師在一起討論而制定的，同時，制定出通過對這一病案的討論，學(xué)生必須掌握的知識內(nèi)容，這些知識可通過學(xué)生的會后自學(xué)及查找資料而獲得。這些知識不僅是醫(yī)學(xué)方面的，還包括其他人文科學(xué)方面的知識。主要包括4個方面：（1）健康與疾病情況下的人體生物學(xué)：包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等；（2）醫(yī)患關(guān)系：培養(yǎng)醫(yī)生與患者交流的能力，正確評價疾病給個體帶來的影響等；（3）醫(yī)療與社會的關(guān)系：包括對人群的社會關(guān)系、社區(qū)結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)、疾病的發(fā)病與流行、醫(yī)療過程中健康與衛(wèi)生經(jīng)濟的綜合考慮；（4）如何成為一名醫(yī)生：強調(diào)人格及專業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)生與醫(yī)務(wù)人員合作的重要性，注重患者出院后的隨訪工作及患者社會、經(jīng)濟關(guān)系等對疾病的影響。

3.4 混合式PBL 在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)是學(xué)生素質(zhì)教育的搖籃，也是教學(xué)改革的原點[12]，傳統(tǒng)的師者傳道授業(yè)解惑模式固然有效，但是這種模式難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，難以培養(yǎng)學(xué)生建立起提出問題、探索解決問題的方法，形成自己獨立見解的思維，而PBL 模式正是從問題出發(fā)，將問題貫穿于教學(xué)與實踐之中，調(diào)動學(xué)生的熱情和創(chuàng)造力，增強學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間的互通互動?；旌鲜絇BL 在PBL 的基礎(chǔ)上又加入了更多的現(xiàn)代化電子技術(shù)，利用微信平臺、e-mail、在線論壇討論等多種教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)，將混合式PBL 引入到醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)中，主要是引入到實習(xí)課中，將學(xué)生分為研究組和對照組，實習(xí)課采用不同的教學(xué)方式：研究組由教師建立微信群，每次理論課后教師會將所教授的理論知識發(fā)送至微信群，并將相關(guān)疾病的典型病例及影像資料發(fā)送至群內(nèi)，由學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)體會，并可以隨時提出問題，教師在線解答，同時教師要求學(xué)生課前認真準(zhǔn)備相關(guān)資料并提出自己的見解，包括臨床表現(xiàn)、影像特點、影像診斷、鑒別診斷等，教師會于實習(xí)課上結(jié)合病例及影像資料予以解答。對照組實習(xí)課仍然采用傳統(tǒng)的方法，由教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)課件影像資料，講解需要閱讀和觀察的重點和細節(jié)，然后由學(xué)生自己讀片理解并提出問題，教師予以解答。經(jīng)過一個學(xué)期的試驗，結(jié)果表明：研究組的理論考核成績、實踐成績（包括影像識別能力、動手實踐能力及讀片診斷能力）均高于對照組，自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、自信心、綜合能力及對混合式PBL 的接受程度均高于對照組。通過研究中發(fā)現(xiàn)，PBL 模式下的師生關(guān)系很微妙，從組織形式角度看，教師是導(dǎo)演，學(xué)生是主演；從知識呈現(xiàn)角度看，教師是導(dǎo)游，學(xué)生是知識的探索者；從解決問題角度看，教師是主持人和觀眾，學(xué)生是演員。混合式PBL 對師生的要求也是很高的，作為一種開放式的教學(xué)模式，它對授課教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求，教師不但要對本專業(yè)課程內(nèi)容熟練掌握，還要扎實地掌握相關(guān)學(xué)科的知識，并具備提出問題和解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力，并且善于使用現(xiàn)代化電子軟件技術(shù)與學(xué)生交流，最大程度的調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，寓教于樂，將學(xué)習(xí)和娛樂合理、有機地融為一體[13]。這種模式的成功開展，更需要學(xué)生的積極配合，從準(zhǔn)備資料開始就要結(jié)合大綱、病例去查閱大量文獻，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出結(jié)論，共同進步。這樣的學(xué)習(xí)花費在前期準(zhǔn)備工作上的時間和精力遠遠大于普通的課堂學(xué)習(xí)，這需要學(xué)生有主動的學(xué)習(xí)自覺性，否則很難達到預(yù)期效果。

綜上，結(jié)合現(xiàn)代化電子技術(shù)，合理利用在線平臺的電子學(xué)習(xí)，可以增強PBL 的有效性，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情得到提高。通過在PBL 中增加電子學(xué)習(xí)元素，能夠以學(xué)生為中心進行知識建構(gòu)，加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，混合式PBL 教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力及綜合能力，在教學(xué)過程中，得到了較為滿意的效果，達到預(yù)期效果。但在具體的實施方式、問題設(shè)置、效能評估等方面還需繼續(xù)探索完善，也需與更多的醫(yī)學(xué)院校借鑒寶貴的教學(xué)經(jīng)驗和方法，達到經(jīng)驗與資源共享，互相交流、互惠互利、共同進步。