張彥 李麗 高丹 李化敏

[摘要] 目的 探討多發(fā)性骨髓瘤患者繼發(fā)骨髓纖維化的骨髓病理學(xué)特征以及繼發(fā)骨髓纖維化同疾病預(yù)后之間的相關(guān)性。 方法 選擇2016年1～12月期間本院接收的80例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，分析40例未繼發(fā)骨髓纖維化患者及40例繼發(fā)骨髓纖維化的骨髓病理學(xué)特征，對(duì)骨髓涂片及活檢增生程度、疾病分期及疾病分型、生存率進(jìn)行比較。 結(jié)果 骨髓活檢相較于骨髓涂片而言，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者骨髓增生程度的判斷準(zhǔn)確率更高（P<0.05）;患者的骨髓纖維組織有不同程度的增生存在，在疾病好轉(zhuǎn)后部分患者的骨髓纖維化程度減輕;多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者以及未繼發(fā)骨髓纖維化患者之間對(duì)比疾病分期、疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者的兩年生存率低于未繼發(fā)骨髓纖維化患者（P<0.05）。結(jié)論 多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者采用骨髓活檢進(jìn)行診斷具有較高的價(jià)值，且繼發(fā)骨髓纖維化患者的預(yù)后效果不如未繼發(fā)骨髓纖維化患者。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性骨髓瘤;繼發(fā)骨髓纖維化;病理學(xué)特征;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R553.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）19-0010-03

[Abstract] Objective To investigate the pathological features of bone marrow fibrosis secondary to multiple myeloma and the correlation between secondary myelofibrosis and disease prognosis. Methods The clinical data of 80 patients with multiple myeloma received from January 2016 to December 2016 were analyzed. The pathological features of bone marrow in 40 patients with no secondary fibrosis and 40 patients with secondary myelofibrosis were analyzed. The bone marrow smear and biopsy hyperplasia， disease stage， disease classification and survival rate were compared. Results Compared with that of bone marrow smear， the accuracy of bone marrow biopsy in multiple myeloma patients with secondary myelofibrosis was higher（P<0.05）. The bone marrow fibrous tissue of patients had different degrees of hyperplasia. In some patients， the degree of myelofibrosis was reduced after the disease improved. There was no significant difference in the disease stage and disease type between patients with multiple myeloma secondary myelofibrosis and those without secondary myelofibrosis（P>0.05）. The two-year survival rate of patients with multiple myeloma secondary myelofibrosis was lower than that of patients without secondary myelofibrosis（P<0.05）. Conclusion Bone marrow biopsy has high value in the diagnosis of multiple myeloma patients with secondary myelofibrosis， and the prognosis of patients with secondary myelofibrosis is not as good as that of patients without secondary fibrosis.

[Key words] Multiple myeloma; Secondary myelofibrosis; Pathological features; Prognosis

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞病[1]，在40歲以上的群體中多發(fā)，以出血、感染、神經(jīng)癥狀、貧血、骨痛等為主要臨床癥狀[2]，同時(shí)還伴有腎功能損害、肝脾腫大等情況。骨髓檢查是常用于診斷多發(fā)性骨髓瘤的重要手段，本文旨在分析該病患者繼發(fā)骨髓纖維化的骨髓病理學(xué)特征，并探究其同預(yù)后的相關(guān)性，以促進(jìn)該病患者預(yù)后的改善，選取80例多發(fā)性骨髓瘤患者作為觀察對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月多發(fā)性骨髓瘤患者80例開展本次研究。依據(jù)是否繼發(fā)骨髓纖維化分為未繼發(fā)骨髓纖維化組與繼發(fā)骨髓纖維化組，各40例。其中未繼發(fā)骨髓纖維化組中男25例，女15例，年齡24～77歲，平均值（57.99±6.54）歲;繼發(fā)骨髓纖維化組中男24例，女16例，年齡24～78歲，平均（58.04±6.61）歲。兩組的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者于初診時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺涂片檢查和骨髓活檢;予以化療（常規(guī)CHOP為基礎(chǔ)的方案），繼發(fā)性骨髓纖維化患者注重治療原發(fā)病，嚴(yán)重骨髓纖維化患者加用羅蓋全口服。骨髓穿刺涂片檢查在每個(gè)療程化療前進(jìn)行，根據(jù)治療情況、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行骨髓活檢。

骨髓標(biāo)本制備方法：骨髓涂片和骨髓活檢選擇骼上或骼后上棘的骨髓作為標(biāo)本。對(duì)骨髓涂片進(jìn)行瑞氏-吉姆薩染色處理，使用Bouin固定骨髓活檢標(biāo)本并進(jìn)行脫水處理，再進(jìn)行包埋。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行切片處理，厚度為2～3 μm、5 μm的切片分別進(jìn)行蘇木精-吉姆薩-酸性品紅染色、網(wǎng)硬蛋白纖維染色。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨髓纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：無網(wǎng)狀纖維化（-）;散在少量長(zhǎng)短不一發(fā)絲樣網(wǎng)狀纖維（+）;呈細(xì)纖維網(wǎng)，彌散分布且無交叉（++）;密集且分布均勻、交叉存在的網(wǎng)狀纖維--（+++）;十分密切且存在束帶狀膠原纖維的網(wǎng)狀纖維網(wǎng)，極少存在有核細(xì)胞--（++++）。（2）觀察多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者的增生程度以及骨髓病理形態(tài)學(xué)特征。（3）觀察兩組患者治療后的疾病分期和疾病分型。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者2年內(nèi)的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨髓涂片及活檢增生程度比較

多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者中，骨髓涂片增生活躍及以上者有30例，比例為75.00%;骨髓活檢切片增生活躍及以上者39例，比例為97.50%。骨髓涂片、骨髓活檢的增生活躍及以上比例進(jìn)行比較存在差異（χ2=8.538，P=0.003）。見表1。

2.2 兩組骨髓病理學(xué)特征的比較

多發(fā)性骨髓瘤患者繼發(fā)骨髓纖維化后會(huì)出現(xiàn)骨髓增生程度活躍的情況。可觀察到骨髓瘤細(xì)胞呈圓形或類圓形，存在豐富的胞漿，顏色為灰藍(lán)色、深藍(lán)色，或者為不透明的火焰狀，細(xì)胞核居中且為圓形（封三圖1）。多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者的骨髓活檢結(jié)果顯示纖維組織增生程度、Gomori染色分級(jí)均有明顯的變化，在經(jīng)過治療后，部分患者的骨髓纖維化程度隨著病情嚴(yán)重程度的降低而減輕，疾病進(jìn)展的患者纖維化程度則出現(xiàn)增加（封三圖2）。具體情況為：治療前40例患者中+++者5例，++者11例，+者24例，治療后，+++者2例，++者2例，+者13例，-者17例，死亡6例。

2.3 兩組疾病分期及分型比較

兩組多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病分期進(jìn)行比較差異較小，組間對(duì)比疾病分型進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。

2.4 兩組生存率比較

多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者的2年生存率為75.00%（30/40），明顯比未繼發(fā)骨髓纖維化患者的兩年生存率95.00%（38/40）低（χ2=6.275，P=0.012）。

3 討論

骨髓纖維化以脾腫大、骨髓纖維化、紅細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞異型性、幼稚粒等為主要特點(diǎn)，其可以作為獨(dú)立的惡性增殖性疾病存在，也可以是其他疾病的部分表現(xiàn)或向其他疾病轉(zhuǎn)化。臨床中多種因素會(huì)導(dǎo)致骨髓纖維化的發(fā)生，因此需進(jìn)行鑒別診斷，以明確病因，從而采取對(duì)癥治療。多發(fā)性骨髓瘤有繼發(fā)骨髓纖維化、未繼發(fā)骨髓纖維化之分[4，5]，前者在臨床上較為常見，白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病患者易出現(xiàn)繼發(fā)骨髓纖維化，另外存在自身免疫性疾病、實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移及接受放化療的患者也會(huì)出現(xiàn)該病。臨床推測(cè)骨髓纖維化的形成同淋巴系統(tǒng)的形態(tài)特征相關(guān)[6，7]。

本研究中，經(jīng)過骨髓涂片及骨髓活檢后發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化患者的骨髓增生程度比較活躍;另外患者治療前的Gomori染色分級(jí)以+、++居多，提示纖維化程度較低，有助于順利抽取骨髓[8]。繼發(fā)骨髓纖維化會(huì)導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤的惡性細(xì)胞增生活躍;表2、3數(shù)據(jù)還顯示多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)與未繼發(fā)骨髓纖維化患者的疾病分期、疾病分型進(jìn)行比較相差不大，說明在多發(fā)性骨髓瘤各個(gè)分期、分型中均可能會(huì)繼發(fā)骨髓纖維化，這可能同根據(jù)β2微球蛋白和血漿白蛋白確定疾病分期、參照異?？寺∶庖咔虻鞍最愋痛_定疾病分型相關(guān)聯(lián)[9-11];另外繼發(fā)骨髓纖維化患者在治療后的骨髓纖維化程度有所降低，但2年生存率仍低于未繼發(fā)骨髓纖維化患者，提示繼發(fā)骨髓纖維化會(huì)對(duì)患者的預(yù)后效果產(chǎn)生影響[12]，而骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度則會(huì)對(duì)纖維化程度產(chǎn)生影響[13]，分析原因可能在于多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化對(duì)患者的骨髓正常造血產(chǎn)生了異常[14]，進(jìn)而導(dǎo)致化療效果降低，因此預(yù)后效果較差。分析臨床數(shù)據(jù)以及骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量發(fā)現(xiàn)，這兩者之間存在一定的相關(guān)性，在經(jīng)過治療后，患者的漿細(xì)胞減少且纖維組織增生程度有所改善，Gomori染色為陰性，但患者骨髓纖維化程度加重時(shí)則體現(xiàn)了漿細(xì)胞增多，這可能與異常漿細(xì)胞釋放導(dǎo)致淋巴因子對(duì)腫瘤相關(guān)纖維組織產(chǎn)生刺激而引起骨髓原始纖維細(xì)胞過度增生有關(guān);臨床研究中還顯示，巨核細(xì)胞系細(xì)胞及其克隆增殖釋放的多種細(xì)胞因子與繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生存在一定的關(guān)系，且血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β與繼發(fā)骨髓纖維化患者的骨髓巨核細(xì)胞數(shù)存在相關(guān)性[15]，提示血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β可作為判斷疾病緩解程度的指標(biāo)。臨床通過骨髓活檢能夠?yàn)樵摬』颊叩睦w維化程度進(jìn)行掌握，進(jìn)而為臨床治療方案提供指導(dǎo)，還可判斷療效和預(yù)后。

總之，多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓纖維化采用骨髓活檢的診斷價(jià)值更高，繼發(fā)骨髓纖維化會(huì)影響疾病的預(yù)后效果，但本次研究的樣本量較少，為了得到更多的醫(yī)學(xué)依據(jù)，臨床應(yīng)增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

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（收稿日期：2019-01-25）