劉世燕 胡珍玉 張文武 程芳 李湘蘭 周東升 王蓉 汪貝妮 胡長舟 胡莎莎

[摘要] 目的 本研究擬結(jié)合當(dāng)前漢語閱讀障礙的研究趨勢(shì)，設(shè)計(jì)詞形、詞義、詞音的識(shí)別任務(wù)，并在執(zhí)行任務(wù)同時(shí)記錄在中央腦區(qū)（CZ腦區(qū)）的N400波形，比較探討四組兒童N400腦電生理指標(biāo)的異同。 方法 寧波市區(qū)某小學(xué)經(jīng)前期篩查、后期復(fù)核診斷注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）21例、閱讀障礙（RD）19例、ADHD+RD 17例及正常對(duì)照組19例（均為小學(xué)三至五年級(jí)學(xué)生）。使用SNAP-Ⅳ問卷（父母版）評(píng)估ADHD癥狀;兒童漢語閱讀障礙量表評(píng)估閱讀成績。比較四組兒童在執(zhí)行形似同音錯(cuò)字詞組識(shí)別任務(wù)時(shí)應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間及正確率，及中央腦區(qū)N400（波幅和潛伏期）波形差異在組間效應(yīng)。結(jié)果 平均反應(yīng)時(shí)及正確應(yīng)答率，正常對(duì)照組均優(yōu)于其他三組;與RD組相比，ADHD組、ADHD+RD組的平均反應(yīng)時(shí)略長，而正確率方面三組差異無顯著性;ADHD組與ADHD+RD組在平均反應(yīng)時(shí)及正確率方面比較差異無顯著性。與對(duì)照組相比，ADHD組、RD組及ADHD+RD組潛伏期均延遲，而ADHD組、RD組及ADHD+RD組之間兩兩比較，差異均無顯著性;而波幅方面，四組兩兩相比，差異均無顯著性。結(jié)論 ADHD本身亦存在言語加工障礙，RD亦存在注意缺陷方面的問題，兩者共病并未表現(xiàn)出更嚴(yán)重的言語加工障礙。

[關(guān)鍵詞] 注意缺陷多動(dòng)障礙;閱讀障礙;共病;事件相關(guān)電位

[中圖分類號(hào)] R749.94? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）19-0022-05

[Abstract] Objective To design the recognition tasks of word form， word meaning and word sound， combined the current research trends of Chinese dyslexia， to record the N400 waveform in the central brain area（CZ brain area） while performing the task， and to explore the similarities and differences of four groups of children's N400 brain electrophysiological indicators. Methods A primary school in Ningbo City was screened in the early stage， and 21 cases of ADHD， 19 cases of RD， 17 cases of ADHD+RD and 19 cases of normal control group（all students in grades 3 to 5） were diagnosed by late review. The SNAP-Ⅳ questionnaire（parental version） was used to assess the symptoms of ADHD. The children's Chinese dyslexia scale was used to assess reading scores. The response time and accuracy rate of the four groups of children in the task of performing the homonymous typo phrase recognition task， and the difference of the N400（volatility and latency） waveforms in the central brain region in the intergroup effect were compared. Results The average response time and the correct response rate were better in the normal control group than in the other three groups. The average response time of the ADHD group and the ADHD+RD group was slightly longer than that of the RD group. But there were no significant differences in the accuracy rate between the three groups. There was no significant difference in the average response time and the correct rate between the ADHD group and the ADHD+RD group. Compared with that of the control group， the latency of the ADHD group， the RD group and the ADHD+RD group was delayed， while the difference between the ADHD group， the RD group and the ADHD+RD group was not significant. In terms of amplitude， the four groups were two-phase. There was no significant difference in the amplitude among the four groups. Conclusion ADHD itself also has speech processing obstacles， and RD also has problems in attention deficits. The two diseases have not shown more serious speech processing obstacles.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder; Dyslexia; Comorbidity; Event-related potential

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的一種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，學(xué)齡期兒童患病率大約3%～5%[1]，核心癥狀為與其年齡不相符的注意力不集中和多動(dòng)沖動(dòng)。閱讀障礙（reading disorder，RD）是兒童期常見的另一種神經(jīng)發(fā)育障礙，是指智力正常，并非由于器質(zhì)性疾病或接受教育不足等原因引起，但閱讀水平明顯落后于相應(yīng)年齡或智力水平的一種常見學(xué)習(xí)障礙，國內(nèi)、外[2-3]報(bào)道學(xué)齡兒童患病率約為4%～10%。而在ADHD患者中共病RD的比例約為16%～39%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般學(xué)齡兒童，ADHD共病RD的患者往往伴隨更嚴(yán)重的學(xué)業(yè)影響、心理社會(huì)問題，導(dǎo)致不良的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。

N400系一個(gè)反映大腦皮層對(duì)語言的認(rèn)知加工過程的特異性事件相關(guān)電位成分，目前已在ADHD和RD患者中分別發(fā)現(xiàn)了有意義的N400腦電生理指標(biāo)[4-6]，但尚未在ADHD共病RD的患者中進(jìn)行研究，因此本研究將比較ADHD、RD、ADHD+RD及正常兒童的N400腦電生理指標(biāo)的異同。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年12月～2018年6月在寧波市市區(qū)某小學(xué)3～5年級(jí)（總共902名學(xué)生，在研究前已簽署知情同意書有886名）自愿參與研究的學(xué)生及父母進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)于篩查陽性者，由兩名精神科副主任醫(yī)師依據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)核診斷，符合入組標(biāo)準(zhǔn)及年齡、年級(jí)匹配的ADHD 21例、RD 19例、ADHD+RD 17例及正常對(duì)照組19例。

入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥9歲，小學(xué)3～5年級(jí)學(xué)生，保證被試能理解測(cè)試，已經(jīng)領(lǐng)會(huì)漢字正字法（構(gòu)字）規(guī)則;②韋氏智力測(cè)試大于85;③無視聽異常，右利手;④ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-5 ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn);⑤RD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-5 RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。排除如下：其他障礙及環(huán)境因素的影響：如排除器質(zhì)性腦病、身體病弱、肢體殘障、情緒困擾、視聽覺、不利文化刺激因素等的影響。

1.2研究工具

1.2.1 中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-Ⅳ評(píng)定量表-父母版（Chinese version of swanson nolan and pelham，version Ⅳ scale-parent form，SNAP-Ⅳ）? 包括3個(gè)分量表：條目1～9為注意力不集中子量表，條目10～18為多動(dòng)/沖動(dòng)子量表，條目19～26為對(duì)立違抗子量表，每個(gè)條目按四級(jí)評(píng)分：0，完全沒有;1，有一點(diǎn)點(diǎn);2，還算不少;3，非常多。如癥狀條目評(píng)分為2或3時(shí)，則視為癥狀存在。本研究僅采用注意力不集中子量表和多動(dòng)/沖動(dòng)子量表進(jìn)行評(píng)估。如果注意力不集中子量表中9個(gè)條目有6個(gè)或6個(gè)以上條目或多動(dòng)/沖動(dòng)子量表中9個(gè)條目有6個(gè)或6個(gè)以上條目編碼為存在，則認(rèn)為是ADHD 篩查陽性[7]。周晉波等[8]2013年完成信效度檢驗(yàn)，SNAP-Ⅳ診斷ADHD敏感度為0.87，特異度為0.79。

1.2.2 兒童漢語閱讀障礙量表（dyslexia checklist for Chinese children，DCCC）? 共有 58 個(gè)條目，8個(gè)分量表，分別為視知覺障礙、視覺-運(yùn)動(dòng)協(xié)同障礙、聽知覺障礙、意義理解障礙、書寫障礙、口語障礙、書面表達(dá)障礙、不良閱讀習(xí)慣和注意力障礙，采用5級(jí)評(píng)分，這 5 級(jí)分別為：從未出現(xiàn)、偶爾出現(xiàn)、有時(shí)出現(xiàn)、較常出現(xiàn)、經(jīng)常出現(xiàn)，分別計(jì)1～5分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。對(duì)每個(gè)分量表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，并且將各分量表的包含條目粗分通過 T 分轉(zhuǎn)換，T=50+10（X-M）/SD，T>70，即低于均數(shù)加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，判斷為篩查陽性[9]。吳漢榮等[10]2006年完成信效度檢驗(yàn)，量表的分半信度0.943，整個(gè)量表的信度系數(shù)R=0.965，分量表評(píng)分與 IQ 測(cè)驗(yàn)成績相關(guān)系數(shù)為-0.395～-0.507，標(biāo)準(zhǔn)效度良好，分量表評(píng)分與閱讀測(cè)驗(yàn)成績的方差分析顯示， 不同閱讀水平學(xué)生的DCCC 得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.01），區(qū)分效度良好。

1.2.3 事件相關(guān)電位N400? 使用德國BP公司32導(dǎo)聯(lián)腦誘發(fā)電位儀。

1.3 研究方法

語言加工任務(wù)的設(shè)計(jì)：（1）刺激材料：參考顧介鑫（2007）的實(shí)驗(yàn)刺激材料設(shè)計(jì)方法，實(shí)驗(yàn)刺激材料包括40個(gè)形似同音錯(cuò)字詞組。在筆畫數(shù)、字頻等因素上，兩組刺激材料均得到平衡，且出現(xiàn)的漢字均為高頻字。形似同音錯(cuò)字詞組是由違反詞素組配規(guī)則的兩個(gè)真實(shí)存在的漢字組成，且語義不相關(guān)，如“紋擋”。（2）刺激呈現(xiàn)：使用E-PRIME軟件設(shè)計(jì)以上刺激材料在計(jì)算機(jī)屏幕上的隨機(jī)呈現(xiàn)，屏幕為黑色，字體為白色，詞組呈現(xiàn)刺激大小為3 cm×6 cm。每個(gè)實(shí)驗(yàn)序列開始時(shí)，先呈現(xiàn)注視點(diǎn)“+”300 ms，接著出現(xiàn)一個(gè)空屏，時(shí)間間隔為500 ms，再快速呈現(xiàn)200 ms的靶詞，然后呈現(xiàn)150 ms的掩蔽刺激，最后要求被試在1200 ms內(nèi)盡可能快且正確地判斷剛才出現(xiàn)的靶刺激是否為真詞，如為真詞按“1”鍵，而假詞則按“2”鍵。測(cè)試開始之前，被試需要進(jìn)行練習(xí)，使被試熟悉實(shí)驗(yàn)，并熟練掌握按鍵，練習(xí)所用詞組（設(shè)立5對(duì)真假詞組）不再用于實(shí)驗(yàn)。（3）N400波的采集：采用BP公司32導(dǎo)聯(lián)EEG/ERP系統(tǒng)。參照國際10-20標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)放置記錄電極，參考電極連接雙側(cè)耳垂，左右眼上各2 cm處放置眼動(dòng)記錄電極。電極阻抗<5 KΩ，濾波帶通0.1～40 Hz，分析時(shí)間為1000 ms，刺激前基線為100 ms。記錄EEG波形，經(jīng)軟件自動(dòng)校正眼電，并排除各種偽跡。對(duì)兩種刺激任務(wù)時(shí)的N400波分類疊加，得到任務(wù)刺激下的ERP。主要測(cè)量CZ導(dǎo)聯(lián)N400的波幅和潛伏期，從刺激開始到波峰出現(xiàn)的時(shí)間為潛伏期，基線到波峰的垂直距離為波幅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入校驗(yàn)，將收集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，不符合正態(tài)分布采用（P25～P75）描述，將4組兒童在執(zhí)行識(shí)別任務(wù)時(shí)的行為學(xué)數(shù)據(jù)（應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間、應(yīng)答正確率）及N400電位在中央腦區(qū)（CZ腦區(qū)）波形特征的兩種指標(biāo)（波幅和潛伏期）進(jìn)行shapiro-wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用Hartley檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，進(jìn)一步采用LSD進(jìn)行兩兩比較組間效應(yīng);而不符合正態(tài)分布進(jìn)行Kruskal-wallis檢驗(yàn)，差異有顯著性的進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組兒童間形似同音錯(cuò)字詞組平均反應(yīng)時(shí)和正確率比較

四組兒童在執(zhí)行識(shí)別任務(wù)時(shí)的應(yīng)答反應(yīng)時(shí)間及正確率符合正態(tài)分布（P=0.206，P=0.553），方差齊（P=0.026，P=0.045）。而LSD比較顯示，無論是平均反應(yīng)時(shí)還是正確應(yīng)答率，正常對(duì)照組均優(yōu)于ADHD組、RD組及ADHD+RD組（反應(yīng)時(shí)比較P值分別為0.035、0.039、0.028，正確率比較P值分別為0.025、0.029、0.018）;與RD組相比，ADHD組、ADHD+RD組的平均反應(yīng)時(shí)略長（P值分別為0.045、0.039），而正確率方面兩者差異無顯著性（P值分別為0.612、0.976）;與ADHD+RD組相比，ADHD組無論是平均反應(yīng)時(shí)還是正確率方面比較差異均無顯著性（反應(yīng)時(shí)比較P值0.102，正確率比較P值0.256）（表1）。

2.2 四組兒童間形似同音錯(cuò)字詞組N400的波幅和潛伏期比較

四組兒童在執(zhí)行識(shí)別任務(wù)時(shí)在中央腦區(qū)記錄的N400電位潛伏期，符合正態(tài)分布（P=0.597），方差齊（P=0.221），四組組間比較（F=2.744，P值=0.049），而LSD比較顯示，與正常對(duì)照組相比，ADHD組、RD組及ADHD+RD組潛伏期均延遲（P值分別為0.035、0.045、0.010），而ADHD組、RD組及ADHD+RD組之間兩兩比較，差異均無顯著性（P值分別為0.907、0.620、0.540）。波幅不符合正態(tài)分布，進(jìn)行Kruskal-wallis檢驗(yàn)，差異無顯著性（F=0.705，P值=0.872），不再進(jìn)行兩兩比較（表2）。

正常對(duì)照組與ADHD+RD組N400波形比較，見圖1;正常對(duì)照組與閱讀障礙（ADHD）組N400波形比較，見圖2;正常組與閱讀障礙（RD）組N400波形比較，見圖3;四組N400波形圖比較，見圖4。

3討論

由于ADHD和RD兩者較高的共病率，引起學(xué)者們對(duì)兩者共病潛在機(jī)制的探索，相關(guān)的研究主要涉及兩種發(fā)育障礙在認(rèn)知缺陷機(jī)制、遺傳學(xué)、電生理、神經(jīng)影像學(xué)等方面的區(qū)別與關(guān)聯(lián)。但是這些研究主要來自國外，國內(nèi)對(duì)ADHD共病漢語閱讀障礙機(jī)制的研究較少。由于漢語的書寫系統(tǒng)與英語書寫系統(tǒng)完全不同，已有研究證明這兩種文字系統(tǒng)在人腦中加工的部位和環(huán)節(jié)是不同的。英語是一種表音文字，在大腦的自動(dòng)解碼過程為“音-形-義”，語音加工缺陷系英語閱讀障礙的核心已得到普遍認(rèn)可，而漢語閱讀語義加工模式為“形-義-音”，國內(nèi)的研究認(rèn)為漢語閱讀障礙不僅有語音加工缺陷，還涉及正字法、命名速度、語素意識(shí)等語言加工技能缺陷[11]。薛錦等[12]研究指出，語素意識(shí)缺陷系兒童漢語閱讀障礙主要原因。對(duì)于ADHD與RD之間的關(guān)聯(lián)與區(qū)別研究，張薇等[13]采用語音意識(shí)測(cè)驗(yàn)、快速命名測(cè)驗(yàn)、語素意識(shí)測(cè)驗(yàn)、停止信號(hào)任務(wù)及閱讀廣度測(cè)驗(yàn)分別考察四組被試（ADHD組、RD組、RD+ADHD組、正常對(duì)照組）的基礎(chǔ)語言加工、反應(yīng)抑制和言語工作記憶能力，發(fā)現(xiàn)RD組和RD+ADHD組在語言加工任務(wù)上顯著落后于正常組和ADHD組，而ADHD和RD+ADHD組在停止信號(hào)任務(wù)上的成績顯著差于RD組和對(duì)照組，所有障礙組在閱讀廣度測(cè)驗(yàn)上的成績顯著差于對(duì)照組，從而說明RD的特異性缺陷在于語言加工過程，ADHD的缺陷在于反應(yīng)抑制上。趙曉晨等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ADHD組、RD組、RD+ADHD組在選擇性注意、持續(xù)性注意、注意轉(zhuǎn)換和加工因子上的表現(xiàn)顯著差于正常對(duì)照組，相比于ADHD組及RD組，RD+ADHD組在持續(xù)性注意和加工速度缺損任務(wù)上的表現(xiàn)最差，因而提出加工速度越慢，注意缺陷程度越重，便越有可能患共病。Shaywitz等[15]一項(xiàng)臨床治療研究觀察了托莫西汀對(duì)ADHD共病RD患者的療效，發(fā)現(xiàn)治療后ADHD癥狀及閱讀成績均有所提高。

N400系一個(gè)反映大腦皮層對(duì)語言的認(rèn)知加工過程的特異性事件相關(guān)電位成分，其波幅反應(yīng)對(duì)字詞語義信息整合的難易程度，影響波幅的因素較多，如高頻字詞及靶詞前出現(xiàn)語義相關(guān)、語音相關(guān)及正字法相似的啟動(dòng)詞均會(huì)顯著降低波幅;潛伏期是對(duì)字詞表征的物理屬性提取及做出判斷的時(shí)程，系大腦對(duì)信息加工處理的速度，影響潛伏期影響的因素較少，主要為年齡及對(duì)語言的熟練程度[16]。目前N400已分別在注意缺陷多動(dòng)障礙和閱讀障礙患者中發(fā)現(xiàn)了有意義的腦電生理指標(biāo)，如陳春萍等[4]發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患者在執(zhí)行語義沖突任務(wù)時(shí)N400波幅低于正常組，Sandra Hasko等[5]發(fā)現(xiàn)干預(yù)有效的閱讀障礙患者，N400波幅明顯高于干預(yù)前，Idiazábalalecha MA等[6]發(fā)現(xiàn)ADHD患者的N400波有波幅降低和潛伏期延長的特征，從而認(rèn)為ADHD患者存在語義加工的缺損，但目前尚未見ADHD共病RD的N400研究。

本研究的語言任務(wù)材料為語義不相關(guān)的形似同音錯(cuò)字詞組，正常兒童在正確率、應(yīng)答反應(yīng)時(shí)及潛伏期方面與其他3組間的差異提示障礙兒童對(duì)形似同音錯(cuò)字詞組的信息提取時(shí)長及應(yīng)答的時(shí)長均偏長，而正確率更低，也說明正常兒童的語言學(xué)習(xí)優(yōu)于障礙兒童。共病組及ADHD組均較RD組應(yīng)答反應(yīng)時(shí)延長，共病組與ADHD組應(yīng)答時(shí)方面比較無差異;3組障礙兒童在潛伏期方面比較無差異，也即對(duì)形似同音錯(cuò)字詞組的信息提取時(shí)長比較無差異，可見ADHD兒童比無ADHD的兒童應(yīng)答反應(yīng)時(shí)延長，考慮可能與ADHD兒童持續(xù)注意困難有關(guān)。Xiangzhi Meng等[17]發(fā)現(xiàn)，有同音錯(cuò)字或形似錯(cuò)字的句子條件下，閱讀障礙組的波幅低于正常組，而本研究發(fā)現(xiàn)，四組兒童間N400波幅比較無差異，也即對(duì)語義不相關(guān)的、形似同音錯(cuò)字詞組的語義信息整合的難易程度四組間無差異，考慮可能因正常兒童熟悉上述詞組，而同時(shí)夾雜形似、同音兩個(gè)混雜因素，加大了信息整合的難度。三組障礙兒童間N400潛伏期及波幅比較均無明顯差異，因而推斷，ADHD兒童、RD兒童及兩者共病兒童在對(duì)形似同音錯(cuò)字詞組的信息提取時(shí)長及語義信息整合的難易程度上無差異，而三組障礙兒童信息提取時(shí)長及應(yīng)答反應(yīng)時(shí)均長于正常兒童，正確率低于正常兒童，也說明三組障礙均存言語加工障礙，而共病組并未表現(xiàn)出更嚴(yán)重的言語加工障礙，因而推斷ADHD本身亦存在言語加工障礙，與相關(guān)學(xué)者等研究[18-19]一致：其發(fā)現(xiàn)ADHD患者無論在學(xué)齡前、學(xué)齡期還是青少年期都存在言語理解的發(fā)育遲緩或句子聽理解的測(cè)試成績下降。董敏等[20]發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒詞語辨析能力、閱讀理解能力均低于同齡健康兒童。而RD亦存在注意缺陷方面的問題，這與以下發(fā)現(xiàn)一致，如Collis等[21]發(fā)現(xiàn)RD患者存在視覺空間的注意缺陷，特別是對(duì)并列平行的字符串不敏感，Cassim等[22]認(rèn)為閱讀障礙患者的視覺注意障礙主要表現(xiàn)在錯(cuò)誤排除和定向選擇等方面的異常，國內(nèi)劉議澤、王琳等[23-24]的研究則發(fā)現(xiàn)RD患者主要存在與語音缺陷有關(guān)的聽覺注意轉(zhuǎn)換延遲缺損。

綜上所述，本研究顯示ADHD本身存在言語加工障礙，RD亦存在注意缺陷方面的問題，兩者共病并未表現(xiàn)出更嚴(yán)重的言語加工障礙。

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（收稿日期：2018-09-19）