李盼華 李班班 史云舒 張鳳鳴 申淑景 李醒亞

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，全球每年約有180萬的新發(fā)肺癌患者，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的85%[1,2]。NSCLC進(jìn)一步分型為腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌，早期NSCLC患者可選擇手術(shù)治療，但大部分患者確診時(shí)已屬晚期，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此化療和分子靶向治療是目前晚期NSCLC患者的主要治療選擇。

人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）屬于HER蛋白家族之一，HER蛋白家族其他成員包括HER1、HER3和HER4[3]。HER2基因異常包括HER2激酶結(jié)構(gòu)域突變、蛋白過表達(dá)和拷貝數(shù)增加。研究[4]表明，與HER2蛋白過表達(dá)和拷貝數(shù)增加相比，HER2突變是NSCLC的分子生物標(biāo)記物之一。14年前Stephens等[5]首次報(bào)道了肺癌HER2激酶結(jié)構(gòu)域突變，但HER2突變?cè)贜SCLC的預(yù)測(cè)意義及HER2突變與化療療效之間的關(guān)系存在爭議。一項(xiàng)國內(nèi)回顧性研究[6]顯示，一線以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療在晚期HER2突變NSCLC患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）劣于ALK/ ROS1重排的患者。本研究旨在進(jìn)一步探討在晚期肺腺癌患者中HER2基因狀態(tài)和一線培美曲塞聯(lián)合鉑類化療療效及PFS之間的關(guān)系，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)第七版肺癌腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均為陰性的IV期肺腺癌患者，初治選用培美曲塞聯(lián)合鉑類的一線雙藥化療；②化療期間未接受同步或序貫放療或其他抗腫瘤治療；③根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1至少有1個(gè)可評(píng)價(jià)病灶，化療期間至少2個(gè)周期進(jìn)行一次影像學(xué)評(píng)估［胸加上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）加或不加頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）］。

1.2HER2基因檢測(cè)方法 使用Sanger測(cè)序或二代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）方法確認(rèn)HER2基因突變狀態(tài)。

1.3 療效評(píng)價(jià)與隨訪 應(yīng)用化療2個(gè)周期后評(píng)價(jià)，療效根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)判定，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）?？陀^緩解率（objective response rate, ORR）=（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%；疾病控制率（disease control rate,DCR）=（CR+PR+SD）/（CR+PR+SD+PD）×100%。獲得CR或PR的患者4周或以后確認(rèn)。PFS定義為從化療第一天至首次記錄的疾病進(jìn)展或死亡時(shí)間。采用電話和門診方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止至2018年10月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 7.0軟件分析。分析HER2基因狀態(tài)、臨床特征與化療療效之間的關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，采用Cox回歸進(jìn)行PFS的多因素分析。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的125例EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均為陰性的IV期肺腺癌患者的臨床資料。所有患者均進(jìn)行了HER2基因檢測(cè)。寡轉(zhuǎn)移定義為治療前轉(zhuǎn)移灶數(shù)≤5個(gè)。培美曲塞均為國產(chǎn)用藥，按500 mg/m2的劑量給予，聯(lián)合鉑類藥物均為國產(chǎn)用藥，包括順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑，分別按75 mg/m2、AUC 5×（GFR+25）mg和75 mg/m2的劑量給予，雙藥化療4個(gè)-6個(gè)周期，每21天為1個(gè)周期。若無疾病進(jìn)展，繼續(xù)采用培美曲塞維持治療，每28天為1個(gè)周期。為減少藥物不良反應(yīng)，所有患者接受葉酸、維生素B12和地塞米松預(yù)處理。排除隨訪丟失的患者，106例患者納入此研究，其中男性63例，女性43例，年齡31歲-78歲，中位年齡為59歲；一線化療中位化療周期數(shù)為5個(gè)（1個(gè)-14個(gè)）；其中35例患者接受了培美曲塞維持治療，維持周期數(shù)為1個(gè)-8個(gè)。

2.2HER2基因狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系HER2突變患者32例（30.2%），年齡31歲-71歲，中位年齡為55歲；HER2野生型患者74例（69.8%），年齡34歲-78歲，中位年齡為60歲。HER2突變狀態(tài)與年齡、性別、吸煙史相關(guān)，與是否寡轉(zhuǎn)移無關(guān)。HER2突變?cè)冢?5歲、女性、不吸煙的患者中更多見（表1）。

2.3HER2基因狀態(tài)與化療療效之間的關(guān)系 106例患者均有可評(píng)價(jià)病灶。其中CR 0例（0%），PR 24例（22.6%），SD 57例（53.8%），PD 25例（23.6%），ORR為22.6%，DCR為76.4%。HER2突變肺腺癌患者的ORR和DCR均高于HER2野生型患者（40.6%vs14.9%, χ2=8.464,P=0.004; 93.8%vs68.9%, χ2=6.327,P=0.012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.4HER 2突變亞型與化療療效之間的關(guān)系 32例H E R 2突變肺腺癌患者的具體突變亞型包括：p.A775_G776insYVMA（n=17）；p.M774_A775insAYVM（n=7）；p.G776delinsVC（n=4）；V659E（n=1）；p.P780_Y781insGSP（n=1）；p.L755A（n=1）； p.L755P（n=1）。p.A775_G776insYVMA突變亞型患者的ORR和DCR均高于其他HER2突變亞型患者（52.9%vs26.7%,χ2=2.281,P=0.131; 94.1%vs93.3%, χ2=0.008,P=0.927），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5HER2基因狀態(tài)及突變亞型與PFS之間的關(guān)系 單因素分析結(jié)果顯示，有無腦轉(zhuǎn)移、有無維持化療和HER2基因狀態(tài)是影響PFS的重要因素，而PFS與年齡、性別、是否有吸煙史、是否寡轉(zhuǎn)移、有無肝轉(zhuǎn)移及鉑的種類無關(guān)（表2）。將有無肝轉(zhuǎn)移、有無腦轉(zhuǎn)移、有無維持化療和HER2基因狀態(tài)納入多因素分析研究對(duì)象，結(jié)果顯示PFS與有無肝轉(zhuǎn)移、有無腦轉(zhuǎn)移、有無維持化療均無關(guān)，HER2突變是PFS的正性獨(dú)立預(yù)后因素（P=0.038）（表3、圖1）。對(duì)HER2突變亞型進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，p.A775_G776insYVMA突變患者的中位PFS為8.2個(gè)月，其他突變亞型的PFS為7.2個(gè)月，二者PFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.557,P=0.455）（圖1）。

3 討論

HER2突變?cè)贜SCLC中發(fā)生率為1%-4%，在EGFR、ALK、KRAS均為陰性的選擇人群中HER2突變率為6%，多數(shù)HER2突變?cè)?0號(hào)外顯子發(fā)生插入突變，最常見的突變亞型是p.A775_G776insYVMA突變，該突變亞型是在20號(hào)外顯子的第776位密碼子YVMA序列處重復(fù)或插入12個(gè)堿基對(duì)，導(dǎo)致PI3K-AKT和MEK-ERK通路的下游活化，從而促進(jìn)細(xì)胞的增殖[7-9]。本研究中，HER2突變?cè)贓GFR、ALK、ROS-1、KRAS、BRAF、RET、MET均為陰性的患者中占30.2%，國內(nèi)外尚未有研究報(bào)道HER2突變?cè)谏鲜?種基因均為陰性的患者中的發(fā)生率?？紤]該研究屬于小樣本研究，可能存在抽樣偏差等因素，這一結(jié)果有待未來的大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。HER2突變?cè)诒狙芯恐酗@示出獨(dú)特的臨床特征，多見于年輕、不吸煙的女性患者，與之前研究[6,8-10]報(bào)道相符。

雖然HER2突變未來可能成為NSCLC靶向治療的新靶點(diǎn)，但近20年來的研究仍未確定療效確切的抗HER2分子靶向治療藥物。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南因?yàn)榍字閱慰购桶⒎ㄌ婺嶂委熅徑饴实停褜⒍邚腍ER2突變NSCLC患者的治療建議中刪除[11]。拉帕替尼、來那替尼和達(dá)克替尼則在多項(xiàng)研究中顯示出了更差的治療效果[12-15]。近期有數(shù)據(jù)[16,17]顯示阿多曲妥珠單抗依酯（ado trastuzumabemtansine, T-DM1）和波齊替尼在HER2突變晚期NSCLC患者中有較好的治療效果，TDM-1靶向治療HER2突變患者的ORR為44%，中位PFS為5個(gè)月；波齊替尼的ORR為54.5%，中位PFS為6.2個(gè)月。但目前TDM-1和波齊替尼均未在中國上市，患者獲得藥物有一定難度，且一線使用TDM-1或波齊替尼或化療孰優(yōu)孰劣尚不明確，因此大多數(shù)HER2突變肺腺癌患者一線治療以化療為主，其中最常見的化療方案為培美曲塞聯(lián)合鉑類。

表 1 HER2基因狀態(tài)與臨床特征的關(guān)系Tab 1 Relationships between HER2 gene status and clinical characteristics

表 2 106例患者臨床特征與預(yù)后關(guān)系的單因素分析Tab 2 Single factor analysis of the relationship between clinical features and prognosis-free survival (PFS) of 106 cases

表 3 多因素生存分析Tab 3 Multivariate survival analysis

圖 1 生存曲線。A：HER2突變與HER2野生型肺腺癌患者PFS曲線比較；B：p.A775_G776insYVMA與其他突變亞型PFS曲線比較。Fig 1 Survival curve of the patients.A: Comparison of PFS in HER2-mutatant with HER2 wild-type lung adenocarcinoma patients; B: Comparison of PFS in the p.A775_G776insYVMA group with the other variants group.PFS: progression-free survival.

Tsai等[18]通過Northern印記分析發(fā)現(xiàn)，HER2基因過表達(dá)的NSCLC與多種化療藥物的原發(fā)性耐藥相關(guān)。之后國內(nèi)一項(xiàng)研究[19]顯示，肺腺癌培美曲塞的繼發(fā)性耐藥可能與HER2表達(dá)上調(diào)有關(guān)，耐藥機(jī)制可能是通過增強(qiáng)DNA修復(fù)活性、促進(jìn)細(xì)胞增殖和抗凋亡發(fā)揮作用。而HER2突變狀態(tài)是否影響培美曲塞化療的療效尚不明確。2016年，Eng等[20]研究報(bào)道18例攜帶HER2突變的IV期肺腺癌患者應(yīng)用含培美曲塞方案一線化療的中位持續(xù)時(shí)間為8.8個(gè)月。與Eng等研究不同的是，本研究通過評(píng)估患者影像學(xué)的改變并根據(jù)RECIST 1.1進(jìn)行療效判定，排除了由于化療無法耐受或患者主觀意愿而中止化療等影響，從而獲得較為客觀的療效評(píng)價(jià)結(jié)果和PFS數(shù)據(jù)。Wang等[6]在晚期肺腺癌患者一線使用含培美曲塞化療療效的研究中發(fā)現(xiàn)，HER2突變患者的PFS與KRAS突變的PFS相似（5.1個(gè)月vs5個(gè)月，P＞0.05），劣于ALK/ROS1重排患者（5.1個(gè)月vs9.2個(gè)月，P＜0.05）和EGFR突變患者（5.1個(gè)月vs6.5個(gè)月，P＞0.05）。本研究中，HER2突變患者的ORR和DCR分別為40.6%和93.8%，PFS為7.4個(gè)月，均優(yōu)于Wang等[6]的研究結(jié)果，分析可能與Wang等[6]的研究中部分患者初始使用培美曲塞單藥化療，且多數(shù)患者未進(jìn)行后續(xù)維持化療相關(guān)。本研究也對(duì)HER2突變亞組間進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示p.A775_G776insYVMA突變者的PFS優(yōu)于其他突變亞型患者，與Wang等[6]研究報(bào)道不符，有待進(jìn)一步研究探索。本研究評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期化療療效時(shí)只對(duì)PFS數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，未分析這一人群的總生存時(shí)間（overall survival, OS）數(shù)據(jù)，原因在于患者的二線及后續(xù)治療情況各異，鑒于回顧性研究本身存在的局限性，HER2基因狀態(tài)是否與接受一線培美曲塞聯(lián)合鉑類化療患者的OS相關(guān)，需要進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行深入探討。

綜上所述，在晚期肺腺癌患者的一線培美曲塞聯(lián)合鉑類化療中，HER2突變患者的ORR、DCR和PFS均優(yōu)于HER2野生型患者，提示相比HER2野生型肺腺癌患者，HER2突變患者一線應(yīng)用培美曲塞聯(lián)合鉑類的化療有更大的臨床獲益。