宋旭 王豐民 沈海波 李杰 胡天軍 楊振華 周銀杰 施強(qiáng)

惡性腫瘤和凝血功能障礙存在密切的關(guān)系。機(jī)體凝血功能的亢進(jìn)，一方面可導(dǎo)致血栓事件的發(fā)生，引起腫瘤患者血栓并發(fā)癥；另一方面，多種止血、凝血相關(guān)因子與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系[1]。有研究[2-4]表明，胃腸腫瘤、肺癌、胰腺癌更易引起血液高凝狀態(tài)。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白，是一種特異性的纖溶過程標(biāo)記物。血漿D-二聚體水平在多種實(shí)體腫瘤患者中有顯著升高，另有研究[5]表明，血漿D-二聚體水平的升高可能提示肺癌患者的不良預(yù)后。本文將探討術(shù)前血漿D-二聚體水平與肺癌病理特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析寧波市第二醫(yī)院胸外科2016年1月-2017年8月期間因肺部腫物行手術(shù)治療的567例患者的資料（表1）。手術(shù)方式為：全肺切除、肺葉切除、肺段切除和楔形切除，其中肺癌病例術(shù)中均進(jìn)行了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前服用抗凝藥物者；（2）肺癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤；（3）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)曾行手術(shù)治療；（4）細(xì)菌或病毒感染活動(dòng)期；（5）既往曾患血栓性疾病或圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾??；（6）心梗及腦卒中病史。

1.2 檢測(cè)方法 術(shù)前抽取受檢者清晨空腹靜脈血3 mL，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝食管混勻，使用自動(dòng)膠乳增強(qiáng)免疫測(cè)定法，測(cè)得患者血漿D-二聚體水平，單位為ng/mL。試劑和儀器均為美國貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，D-二聚體水平不符合正態(tài)分布，故使用Kruskal-Wallis和Wilcoxon檢驗(yàn)分析肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌淋巴結(jié)陰性、肺癌淋巴結(jié)陽性三組患者血漿D-二聚體均值的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，和肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌胸膜侵犯陰性、肺癌胸膜侵犯陽性三組患者血漿D-二聚體均值的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；分別使用Spearman檢測(cè)分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量和腫瘤大小與血漿D-二聚體水平的相關(guān)性，通過繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC），計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve,AUC），得出D-二聚體水平對(duì)T1期肺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳診斷指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn) 如表1所示，在所有符合研究條件的567例患者中，84例（14.8%）為肺部良性結(jié)節(jié)，483例（85.2%）為肺癌，其中57例（11.8%）為鱗癌，426例（88.2%）為腺癌。肺癌患者中62例（12.8%）為淋巴結(jié)陽性，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)平均為3.45枚（1枚-16枚），腫瘤最大徑平均為3.46 cm（1.2 cm-11 cm），其中22例（35.5%）病理證實(shí)為胸膜侵犯。肺癌患者中421例（87.2%）為淋巴結(jié)陰性，腫瘤最大徑平均為1.5 cm（0.6 cm-3.5 cm），其中46例（10.9%）術(shù)后病理證實(shí)為胸膜侵犯。

2.2 D-二聚體水平在淋巴結(jié)陽性及胸膜侵犯患者中顯著升高 統(tǒng)計(jì)術(shù)前D-二聚體水平，肺癌患者（平均為120.31 ng/mL）顯著高于肺部良性結(jié)節(jié)患者（平均為64.33 ng/mL）（P＜0.001）；淋巴結(jié)陽性患者（平均為177.5 ng/mL）顯著高于淋巴結(jié)陰性患者（平均為111.89 ng/mL）（圖1A，P＜0.001）；胸膜侵犯陽性患者（平均為162.87 ng/mL）顯著高于胸膜侵犯陰性患者（平均為113.34 ng/mL）（圖1B，P＜0.001）。有研究證明，D-二聚體水平與年齡增長呈正相關(guān)，為排除年齡因素的干擾，我們分別統(tǒng)計(jì)了年齡≤60歲患者及年齡＞60歲患者中肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌淋巴結(jié)陰性、肺癌淋巴結(jié)陽性三組術(shù)前D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)在年齡≤60歲患者（圖2A，P＜0.001）和年齡＞60歲患者（圖2B，P＜0.001）中，三組術(shù)前D-二聚體水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 D-二聚體水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及腫瘤直徑的相關(guān)性 肺癌患者的術(shù)前D-二聚體水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)呈正相關(guān)（圖3A，SpearmanCorrelation=0.264，P＜0.001），與腫瘤最大徑呈正相關(guān)（圖3B，SpearmanCorrelation=0.333，P＜0.001）。腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯等情況決定了肺癌的病理分期，所以，術(shù)前血漿D-二聚體水平很可能可以預(yù)測(cè)肺癌病理分期情況。

2.4 D-二聚體水平對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè) 在術(shù)中快速病理切片證實(shí)為T1期肺癌的患者中，血漿D-二聚體水平可以作為預(yù)測(cè)是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。我們已經(jīng)證實(shí)，肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前血漿D-二聚體平均水平顯著高于肺癌不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（圖1A），而且術(shù)前血漿D-二聚體水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)呈正相關(guān)（圖3A）。所以，D-二聚體水平可能可以預(yù)測(cè)臨床診斷為早期肺癌的患者是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們針對(duì)術(shù)中快速病理切片證實(shí)為T1期的肺癌患者（363例）中，淋巴結(jié)陰性者（241例）和淋巴結(jié)陽性者（22例）的術(shù)前D-二聚體水平，繪制ROC，通過計(jì)算AUC，得出D-二聚體對(duì)肺癌是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳診斷指標(biāo)（圖4，AUC=0.76，95%CI：0.648-0.872，P＜0.001）：當(dāng)臨界值為112.5 ng/mL時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測(cè)比例為0.77，陰性預(yù)測(cè)比例為0.73。所以，D-二聚體水平對(duì)于肺癌患者是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)有較高的特異性和敏感性。

表 1 研究對(duì)象特征Tab 1 Characteristics of the patients

3 討論

肺癌患者有凝血機(jī)制的異常，血液處于高凝狀態(tài)，有以下幾點(diǎn)原因：①肺癌組織本身能分泌一些促凝血物質(zhì)，如促血小板聚集物質(zhì)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，具有高血栓形成傾向；②被癌細(xì)胞浸潤的血管內(nèi)膜喪失了抗血栓形成的能力，使得血栓容易形成；③反應(yīng)性白細(xì)胞釋放的物質(zhì)的刺激作用；④血液循環(huán)中癌細(xì)胞的直接作用[6]。D-二聚體是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)分子標(biāo)志物之一，是直接反映止血酶和纖溶酶生成的指標(biāo)。有多項(xiàng)研究[5,7,8]證明，D-二聚體與肺癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。但這些既往的研究多集中在D-二聚體肺癌術(shù)后生存率或化療、放療后生存率的相關(guān)性上，針對(duì)D-二聚體與肺部結(jié)節(jié)病理特征相關(guān)性的研究相對(duì)較少[9]。

在本研究中，我們針對(duì)肺癌的各項(xiàng)病理特征與術(shù)前D-二聚體水平的相關(guān)性做了更深入的分析，試圖探討術(shù)前D-二聚體水平對(duì)肺部結(jié)節(jié)患者術(shù)前病情評(píng)估的意義，以指導(dǎo)肺部結(jié)節(jié)患者治療方案的選擇。我們的研究結(jié)果表明，肺癌患者的D-二聚體水平顯著高于肺部良性結(jié)節(jié)患者，且隨著病理證實(shí)的陽性淋巴結(jié)數(shù)量的增多和腫瘤體積的增大，患者術(shù)前D-二聚體水平亦隨之增多，這提示血漿D-二聚體水平可能可以在術(shù)前預(yù)測(cè)肺癌的病理分期和預(yù)后情況，并可作為肺部結(jié)節(jié)術(shù)前診斷、肺癌病理分期、預(yù)后判斷的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。這可能是因?yàn)?，處于增殖狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，其局部的浸潤、轉(zhuǎn)移狀態(tài)，加重了其對(duì)纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血液凝固系統(tǒng)的影響[10]。

圖 1 D-二聚體水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸膜侵犯的相關(guān)性。A：使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌淋巴結(jié)陰性和肺癌淋巴結(jié)陽性三組患者術(shù)前血漿D-二聚體水平的均值，使用Wilcoxon檢驗(yàn)分析肺癌淋巴結(jié)陰性和肺癌淋巴結(jié)陽性患者術(shù)前血漿D-二聚體水平的均值；B：使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌胸膜侵犯陰性、肺癌胸膜侵犯陽性三組患者術(shù)前血漿D-二聚體水平的均值，使用Wilcoxon檢驗(yàn)分析肺癌胸膜侵犯陰性、肺癌胸膜侵犯陽性患者術(shù)前血漿D-二聚體水平的均值。Fig 1 The association between D-dimer and metastasis lymph node, the association between D-dimer and pleural invasion.A: Kruskal-Wallis test was used to compare the plasma D-dimer values among the benign group, benign lymph node group and metastasis lymph node group.Wilcoxon test was used to compare the plasma D-dimer values between benign lymph node group and metastasis lymph node group; B: Kruskal-Wallis test was used to compare the plasma D-dimer values among the benign group, pleural invasion-negative group and pleural invasion-positive group.Wilcoxon test was used to compare the plasma D-dimer values between pleural invasion-negative group and pleural invasion-positive group.

圖 2 不同年齡組患者中D-二聚體水平變化。使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分別分析年齡≤60歲患者（A）、年齡＞60歲患者（B）中肺部良性結(jié)節(jié)、肺癌淋巴結(jié)陰性和肺癌淋巴結(jié)陽性三組患者術(shù)前血漿D-二聚體水平的均值。Fig 2 D-dimer values in patients of different ages.Kruskal-Wallis test was used to compare the plasma D-dimer values among the benign group,benign lymph node group and metastasis lymph node group.A: NSCLC patients of 60 years or younger; B: NSCLC patients of more than 60 years.

圖 3 D-二聚體水平與腫瘤病理特征的相關(guān)性分析。A：通過Spearman檢測(cè)分析血漿D-二聚體水平與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)之間的關(guān)系；B：通過Spearman檢測(cè)分析血漿D-二聚體水平與肺癌腫瘤最大徑之間的關(guān)系。Fig 3 The association between D-dimer and pathological features of tumor.A: Spearman correlation was used to assess the association between D-dimer values and number of metastasis lymph nodes; B: Spearman correlation was used to assess the association between D-dimer values and tumor size.

圖 4 D-二聚體水平對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)。針對(duì)肺癌淋巴結(jié)陰性患者和肺癌淋巴結(jié)陽性患者的術(shù)前D-二聚體水平，繪制受試者操作特征曲線（ROC），通過計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），得出D-二聚體水平對(duì)肺癌是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳診斷指標(biāo)（AUC=0.76, 95%CI: 0.648-0.872, P＜0.001）。Fig 4 D-dimer could be used to predict metastasis lymph node.Area under the receiver operating characteristic curve value was used to predict NSCLC patients with or without metastasis lymph node(AUC=0.76, 95%CI: 0.648-0.872, P＜0.001).

隨著低劑量CT等篩查手段的普及，越來越多的肺部結(jié)節(jié)得以檢出，由于胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，很多肺癌患者也可早期發(fā)現(xiàn)和早期手術(shù)治療。目前對(duì)于肺部結(jié)節(jié)良惡性的判斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)果，其敏感性和特異性均有一定的局限性，肺部結(jié)節(jié)的確診主要依靠術(shù)中快速冰凍病理診斷，臨床工作中尚需要更多的參考指標(biāo)來協(xié)助術(shù)前的診斷。肺癌的分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況主要根據(jù)術(shù)中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的結(jié)果。但臨床實(shí)際工作中早期肺癌患者手術(shù)淋巴結(jié)陽性檢出率較低，多數(shù)患者無法從系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃中獲益，而且過多清掃淋巴結(jié)，尤其是縱隔淋巴結(jié)，可增加術(shù)中出血、術(shù)后引流量，影響支氣管血供，并加重患者術(shù)后咳嗽等癥狀，延長住院時(shí)間。我們的研究結(jié)果表明術(shù)前D-二聚體水平與肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯、腫瘤最大徑等病理特征密切相關(guān)，故結(jié)合術(shù)前血漿D-二聚體水平和腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前影像學(xué)檢查等結(jié)果，可以決定術(shù)中是否需要系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃。我們的研究證實(shí)，當(dāng)術(shù)前D-二聚體水平的臨界值為112.5 ng/mL時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測(cè)有較高的特異性（0.73）和敏感性（0.77）。故結(jié)合其他臨床檢查指標(biāo)，可對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況獲得更精確的預(yù)測(cè)結(jié)果。

總之，血漿D-二聚體水平對(duì)肺癌患者的早期診斷、臨床分期和預(yù)后判斷有非常重要的臨床意義?？勺鳛槭中g(shù)方式選擇和預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)。