柏強(qiáng) 劉春全 崔永

目前，肺葉切除術(shù)后留置單管或是雙管胸腔閉式引流仍存在爭議，傳統(tǒng)上雙管居多，逐步采用單管快速康復(fù)、避免不必要的損傷和刺激、減少疼痛是胸腔閉式引流的主要目的。我院傳統(tǒng)上即廣泛采用單管。有學(xué)者認(rèn)為肺葉切除術(shù)后留置單管胸腔閉式引流可達(dá)到充分引流的效果，并有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺葉切除術(shù)后單管胸腔閉式引流的效果不亞于雙管引流。本文將結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和我們工作中的體會，對因肺癌行肺上葉切除術(shù)、常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置單根胸腔引流管的引流情況及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)單管胸腔閉式引流的引流效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集于2012年4月-2017年5月入住北京友誼醫(yī)院胸外科因肺癌行肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置單根引流管的患者，共341例。篩選后共有301例患者納入本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在手術(shù)前均未接受過放療、化療或免疫治療，近期無肺炎病史，無免疫缺陷病史；排除其中40例資料不全者。

1.3 胸腔引流管放置方法 28號胸腔引流管（直徑9.3 mm），頭端放至胸膜頂，側(cè)孔距離胸壁5 cm處。

1.4 資料搜集 搜集患者年齡、性別、術(shù)后日均引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥等相關(guān)臨床資料，并進(jìn)行整理、列表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 301例患者中，男性206例，女性95例，平均年齡（61.50±9.61）歲。見表1-表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者共28例（9.3%），包括肺不張17例（5.64%），其中因需要放置第二根引流管者2例（0.66%），皮下氣腫7例（2.32%），拔管后再置管1例（0.33%），術(shù)后血胸1例（0.33%），術(shù)后因病情加重死亡1例（0.33%），術(shù)后乳糜胸3例（0.99%），術(shù)后膿胸2例（0.66%），心律失常5例（1.66%），其中陣發(fā)性房顫1例，陣發(fā)性室早二聯(lián)律1例，心前區(qū)不適1例（既往冠心病病史，心電圖未見明顯異常），竇性心動過速2例，術(shù)后再次手術(shù)者1例（0.33%；因血胸），術(shù)后行支氣管鏡下吸痰3例（0.99%）。見表3。

2.3 術(shù)后引流相關(guān)情況 301例患者術(shù)后日均引流量為（202.78±122.96）mL，平均帶管時(shí)間（6.87±5.60）d，平均術(shù)后住院時(shí)間（10.24±5.82）d。

3 討論

本文著重從術(shù)后平均住院時(shí)間、日平均引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率來探討肺上葉切除術(shù)、常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)后單管引流的優(yōu)劣性。

3.1 單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后平均住院時(shí)間由表1可知，肺上葉切除術(shù)、常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)后平均住院天數(shù)為（10.24±5.82）d，有研究[1-11]比較肺葉切除術(shù)后單管引流和雙管引流差異的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺上葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后平均住院時(shí)間。Okur等[12]的100例肺葉切除術(shù)后單管引流和雙管引流的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：單管引流與雙管引流在術(shù)后平均住院時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 單管引流相對于雙管引流并未增加日平均引流量，甚至少于雙管引流 本研究中，日平均引流量為（202.78±122.96）mL。有研究[1,2]比較肺葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流差異的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：肺葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流并未增加日平均引流量。而Okur等[12]的100例肺葉切除術(shù)后單管引流和雙管引流的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：單管引流量［（600.0±43.2）mL］明顯少于雙管引流［（896.0±56.2）mL］（P＜0.001）。結(jié)合本科室經(jīng)驗(yàn)，單管引流相對于雙管引流對胸膜的刺激更小，胸水分泌減少，可在一定程度上減少胸腔引流量。具體機(jī)制及程度有待進(jìn)一步探討。甚至有研究[13-20]認(rèn)為術(shù)中探查術(shù)側(cè)肺部水試驗(yàn)無漏氣，可盡量避免留置胸腔引流管，解除引流管對胸腔的刺激，從而減少術(shù)后胸水的產(chǎn)生，縮短住院時(shí)間。

3.3 單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后帶管時(shí)間 本研究中術(shù)后帶管時(shí)間（6.87±5.60）d。有研究[1,2]結(jié)果顯示：肺上葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后帶管時(shí)間。Okur等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示肺上葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后帶管時(shí)間。Abel Go′mez-Caro等[3]在肺葉切除術(shù)后留置單管和留置雙管對患者術(shù)后影響的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示：肺葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后帶管時(shí)間。

3.4 單管引流相對于雙管引流并未增加術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究中，術(shù)后共有17例患者出現(xiàn)引流相關(guān)并發(fā)癥（5.64%）。Abel Go′mez-Caro等[3]在肺葉切除術(shù)后單管引流和雙管引流對患者術(shù)后影響的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，肺葉切除術(shù)后單管引流相對于雙管引流的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加（兩組術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥均為5%），與本研究的結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.0）；本研究中共有28例（9.3%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，相比Abel Go′mez-Caro等在術(shù)后雙管引流研究中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（18.6%）存在差異（P=0.035），單管引流的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，可以認(rèn)為術(shù)后單管引流不亞于雙管引流。有研究[4-10]在對肺葉切除術(shù)后單-雙管引流效果的臨床觀察meta分析中的結(jié)論顯示，即肺葉切除術(shù)后放置單管引流并未增加引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)于肺葉切除術(shù)后單管引流與雙管引流效果及引流相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)分析均提示肺上葉切除術(shù)后單管引流效果相當(dāng)或優(yōu)于雙管引流。Icard等[11]對100例肺葉切除術(shù)后患者進(jìn)行單管胸腔引流的實(shí)驗(yàn)研究表明，無一例患者需要再次手術(shù)或置管，90%患者能按時(shí)拔管，認(rèn)為肺葉切除術(shù)后單管引流的有效性和安全性不亞于雙管引流。

Pawelczy等[13-15]對183例肺葉切除術(shù)后患者的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，單管引流與雙管引流在引流量、術(shù)后支氣管鏡吸痰和再次置管、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；單管引流患者住院時(shí)間顯著短于雙管（7.6 dvs9.0 d;P=0.001）。

因國家、地區(qū)不同，放置引流管的習(xí)慣、方法、拔除胸腔引流管的標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異。個(gè)別患者因術(shù)中分離組織粘連導(dǎo)致術(shù)后局部滲血，引流增加，從而使患者帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間延長，也使術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高，但在相同研究標(biāo)準(zhǔn)下的臨床觀察顯示：肺上葉切除術(shù)后單管引流的有效性、安全性和術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥方面不亞于雙管引流。

表 1 301例患者一般臨床資料及引流相關(guān)情況Tab 1 Clinical characteristics and results of 301 patients enrolled in the study

表 2 301例患者年齡分布Tab 2 Age distribution of 301 patients enrolled in the study

表 3 301例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的資料分析Tab 3 Postoperative complications of 301 patients enrolled in the study

總之，肺癌肺上葉切除術(shù)后單管引流效果不亞于雙管。本研究的缺陷：單臂回顧性研究。

因術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，病情程度及病灶面積變異較大，本文并未將術(shù)后肺炎納入研究范圍。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果不難看出，術(shù)后肺不張的發(fā)生率遠(yuǎn)較其他相關(guān)并發(fā)癥高，說明影響術(shù)后肺不張發(fā)生的因素較多，除充分引流排氣外，還需患者有良好的依從性，強(qiáng)調(diào)患者教育的重要性，配合臨床大夫進(jìn)行早期的術(shù)后康復(fù)鍛煉。

肺葉切除術(shù)后應(yīng)用胸腔閉式引流已成為一種規(guī)范，盡管很重要，但目前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)卻為數(shù)不多，而實(shí)際上大多數(shù)胸外科中心都在應(yīng)用單管引流。目前，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合本科室的臨床經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論有：①單管引流臨床應(yīng)用的優(yōu)勢包括：有利于患者術(shù)后活動和物理康復(fù)訓(xùn)練、引流管刺激胸膜引起的胸水減少、患者舒適度和依從性增加、利于皮膚切口愈合等，從而降低術(shù)后平均住院時(shí)間、日平均引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；②置管時(shí)，主張置于胸頂且于低位開側(cè)孔，③若臨床把握適當(dāng)，其引流效果優(yōu)于或相當(dāng)于雙管引流，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。