錢凱 馮涌耕 王如文 鄧波 譚群友

隨著胸部低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）篩查的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺周圍型病變（peripheral pulmonary lesion, PPL）及磨玻璃病變（ground-glass node, GGN）被發(fā)現(xiàn)[1]。對于位置表淺、存在胸膜凹陷的PPL或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，可以在術(shù)中視診或采用手指觸摸定位。但對于直徑較小以及亞實(shí)性結(jié)節(jié)，手指及器械探查很難探及。術(shù)中依據(jù)CT影像判斷肺部結(jié)節(jié)大致位置，病灶位置在肺萎陷前后常有偏差，導(dǎo)致術(shù)者無法準(zhǔn)確判定其位置，無法精準(zhǔn)切除，存在較大的醫(yī)療隱患。其他常用定位方法主要包括Hook-wire穿刺定位法、彈簧圈定位法以及CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺美蘭染色定位等，往往存在發(fā)生氣胸、血胸及定位物脫落或移動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscope, ENB）是將電磁、3D影像和導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，輔助準(zhǔn)確到達(dá)肺外周并獲取病變組織學(xué)診斷，是對傳統(tǒng)纖維支氣管鏡、氣管內(nèi)超聲以及氣管內(nèi)活檢技術(shù)的補(bǔ)充[2]。術(shù)前利用ENB同步完成術(shù)前病理活檢及病變定位，對于外科治療肺部結(jié)節(jié)有重大的臨床意義。

為進(jìn)一步探索磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，我們采用目前國內(nèi)尚未開展的Massage染色定位法，對15例PPL患者實(shí)施了ENB活檢及Massage染色定位，并同期切除病灶，效果良好。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我科于2017年8月-2018年1月施行ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位15例PPL患者（男性12例，女性3例）。年齡（51.3±2.1）歲。PPL直徑6 mm-36 mm，平均14.0 mm。右上葉5例（33.3%），右中葉1例（6.6%），右下葉2例（13.3%），左肺上葉4例（26.6%），左下葉3例（20.0%）。15例中，實(shí)性結(jié)節(jié)6例（40.0%）、混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule, mGGN）5例（33.3%）、純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule, pGGN）2例（13.3%）和空洞病灶2例（13.3%）。所有患者術(shù)前無病理學(xué)診斷。行ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位，明確冰凍病理學(xué)結(jié)果后，同期手術(shù)治療。根據(jù)患者癥狀、體征、術(shù)前檢查評判，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前無明確病理診斷；②HRCT初篩檢查發(fā)現(xiàn)肺部PPL，未經(jīng)其他抗腫瘤治療；③可耐受ENB操作；④排除手術(shù)禁忌證： 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、出血傾向、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、心肺功能不全、嚴(yán)重心律失?；蚋哐獕骸⒅囟确蝿?dòng)脈高壓、呼吸道嚴(yán)重感染等。該研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者術(shù)前獲得告知，并簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備 Super-D（AAS000161-02）電磁導(dǎo)航系統(tǒng)購自美國COVIDINETM公司，包括1.9×1,070 mm EdgeTM定位引導(dǎo)絲、2.6×1,050 mm引導(dǎo)絲擴(kuò)展工作通道、1.8×1,050 mm活檢鉗及1根1.8×1,000 mm空心套管。電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）采用STORZ胸腔鏡系統(tǒng)，機(jī)器人手術(shù)采用Da Vinci（達(dá)芬奇）機(jī)器人系統(tǒng)完成。

1.3 手術(shù)方法 全麻單腔氣管插管，雙肺通氣。ENB傳感器分別置于胸骨角及兩側(cè)腋前線第8肋間，經(jīng)支氣管鏡吸痰及探查后，從纖維支氣管鏡工作孔道置入Edge定位引導(dǎo)絲及擴(kuò)展工作通道，通過軟件將匹配虛擬與實(shí)際支氣管鏡圖像。由系統(tǒng)軟件自動(dòng)生成到達(dá)靶區(qū)的導(dǎo)航圖（圖1A）。利用導(dǎo)航系統(tǒng)，操作者對引導(dǎo)絲位置進(jìn)行校正并向前推進(jìn)導(dǎo)絲，使引導(dǎo)絲到達(dá)病灶部位（圖1B）。隨后退出引導(dǎo)絲，從導(dǎo)絲擴(kuò)展通道置入活檢工具，鉗取出病變組織行冰凍病理學(xué)檢查。再次置入定位導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)指引到達(dá)病灶臨近的胸膜處靶點(diǎn)（圖1C），置入與探頭長度一致的1.8 mm直徑套管，向套管內(nèi)注入亞甲藍(lán)（圖1D），注入劑量為0.8 mL/cm病灶直徑。再次置定位引導(dǎo)絲，再次確認(rèn)已到達(dá)胸膜設(shè)定部位后反復(fù)多次抽送導(dǎo)絲，完成Massage染色定位（圖1E、圖1F）。根據(jù)圖2策略，決定下一步手術(shù)方式。

2 結(jié)果

10例患者（惡性腫瘤6例，良性病變4例）術(shù)中冰凍活檢診斷與術(shù)后病理診斷一致，總診斷率為66.7%。其余5例中，2例因支氣管炎癥閉鎖，未能到達(dá)病變位置；3例雖到達(dá)病變位置，由于獲取組織過少，未能獲得冰凍診斷。

定位染色過程中，13例患者順利到達(dá)臟層胸膜行Massage染色定位（圖3A），2例因炎癥導(dǎo)致終末支氣管阻塞，引導(dǎo)絲無法進(jìn)入，在距臟層胸膜0.8 cm及0.9 cm行Massage染色（圖3B）。所有患者定位點(diǎn)均與實(shí)際病灶的位置相符，染色部位中心距離病灶中心平均距離為（1.0±0.4）cm，染色擴(kuò)散直徑為（2.8±0.6）cm，胸腔鏡下觀察染色部位清晰易識別。根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果，5例診斷為炎性假瘤，故行胸腔鏡楔形切除術(shù)，1例患者術(shù)前經(jīng)規(guī)范抗感染治療無效，ENB活檢診斷為慢性病變，結(jié)合病史影像學(xué)考慮機(jī)化性肺炎，行VATS肺葉切除術(shù)。9例術(shù)中診斷為非小細(xì)胞肺癌，其中8例行VATS肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行機(jī)器人肺葉切除術(shù)。在ENB活檢及Massage染色術(shù)中無氣胸、大出血及氣管損傷等。平均操作時(shí)間為（26.7±5.3）min，術(shù)中平均失血量為（3.3±1.5）mL。

3 討論

隨著肺癌篩查逐漸被重視，越來越多的早期肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。明確病理診斷對選擇手術(shù)方式至關(guān)重要。PET/CT其診斷敏感性和特異性分別僅為88%、77%[3]。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢準(zhǔn)確率并不盡如人意，此外穿刺有可能導(dǎo)致氣胸及腫瘤轉(zhuǎn)移[4]。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration biopsy guided by ultrasound bronchoscop, EBUS-TBNA）的檢出率與腫瘤大小及部位密切相關(guān)：病灶＞2 cm，檢出率約為63%；病灶＜2 cm，降為34%[5]。

圖1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢聯(lián)合Massage染色定位操作步驟。A：制定術(shù)前計(jì)劃，由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成到達(dá)靶區(qū)的導(dǎo)航圖；B：定位導(dǎo)絲及擴(kuò)展工作通道到達(dá)病灶部位；C：定位導(dǎo)絲及擴(kuò)展工作通道到達(dá)臟層胸膜；D：將美蘭溶液預(yù)充在1.8 mm的導(dǎo)管中；E：將預(yù)充美蘭溶液的導(dǎo)管置入擴(kuò)展工作通道進(jìn)行Massage染色，紅色箭頭方向?yàn)镸assage染色過程中導(dǎo)管搓揉的方向；F：定位導(dǎo)絲到達(dá)臟層胸膜。Fig 1 Electromagnetic navigation bronchoscopy biopsy combined with massage staining positioning steps.A: Develop a pre-operative plan to automatically generate a navigation map to the target area by computer software; B: Positioning guide wire and extended working channel reached the lesion; C: Positioning guide wire and extended working channel reached the visceral pleura; D: The methylthionine chloride was filled in the 1.8 mm catheter; E: The catheter with methylthionine chloride was placed into the extended working channel, and the direction of catheter rubbing during Massage staining was shown by the red arrow; F: Positioning guide wire reached the visceral pleura.

圖2 ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位后手術(shù)方式選擇策略Fig 2 Strategy of surgical treatment following ENB biopsy plus Massage staining.ENB: electromagnetic navigation bronchoscope.

ENB原理是系統(tǒng)對照CT虛擬的3D支氣管鏡圖像，形成“路線”，在磁導(dǎo)航的引導(dǎo)下，操作者將直徑約2 mm工作通道和導(dǎo)絲送至病灶部位，可到達(dá)臟層胸膜水平的病灶。置入相應(yīng)的活檢器械如活檢鉗、活檢針或細(xì)胞刷對病灶進(jìn)行活檢[6]。多中心前瞻性研究顯示ENB活檢的成功率可高達(dá)91.8%[2]。對于常規(guī)支氣管鏡無法到達(dá)或無法耐受肺穿刺的患者，ENB更具有優(yōu)勢。

目前較為常用的術(shù)中病灶定位方法包括：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺鉤線定位技術(shù)（Hookwire）、注射染料、對比劑或放射性核素、植入彈簧圈以及術(shù)中使用超聲或可移動(dòng)CT裝置等。Kleedehn[7]比較了美蘭穿刺染色和Hookwire穿刺定位，并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)54%和46%，13% Hookwire定位點(diǎn)發(fā)生移位。我們采用Massage染色定位法，利用ENB引導(dǎo)套管準(zhǔn)確地到達(dá)臟層胸膜內(nèi)側(cè)，在ENB實(shí)時(shí)監(jiān)測下，將含有亞甲藍(lán)的導(dǎo)管與胸膜間摩擦，使臟層胸膜染色。由于臟層胸膜完整性未遭到破壞，可以有效限制染色范圍，提高了手術(shù)切除的精確性，并且降低了氣胸及血胸的發(fā)生率。

常用ENB定位染色劑有亞甲藍(lán)、靛卡紅和生物蛋白膠等。靛卡紅在染色定位后3天仍可辨認(rèn)，而亞甲藍(lán)在染色數(shù)小時(shí)后消散。因此，對于染色定位后可立即手術(shù)的患者，亞甲藍(lán)和靛卡紅染色均可，而染色后不能立即手術(shù)的患者應(yīng)首選靛卡紅作為標(biāo)記物[8]。有報(bào)道[9]將亞甲藍(lán)和生物蛋白膠混合，生物蛋白膠在氣道內(nèi)可減緩亞甲藍(lán)的擴(kuò)散速度，同時(shí)形成可觸及的藍(lán)染區(qū)域，但相對繁瑣且受材料限制。我們嘗試采用亞甲藍(lán)進(jìn)行Massage染色，對臟層胸膜進(jìn)行局部點(diǎn)狀摩擦，由于染色劑劑量較少，摩擦后染色劑不會產(chǎn)生大的彌散面積，能很好地分辨病變區(qū)域，幫助我們術(shù)中快速便捷尋找病灶。

表1 患者一般情況Tabl 1 Demographical-clinical characteristics of patients in this study

圖3 Massage染色效果。A：套管到達(dá)臟層胸膜Massage染色效果；B：套管距離臟層胸膜約0.8 cm時(shí)Massage染色效果。Fig 3 Effect of massage staining.A: The effect of Massage staining where the catheter reaches the visceral pleura; B: The effect of Massage staining where the catheter from the visceral pleura is about 0.8 cm.

本研究我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：①M(fèi)assage染色定位的關(guān)鍵在于盡可能地使導(dǎo)管尖段到達(dá)臟層胸膜，對于導(dǎo)管未到達(dá)臟層胸膜采用Massage法染色后會出現(xiàn)染色劑擴(kuò)散，但患者采用Massage染色后仍能準(zhǔn)確辨認(rèn)出病變部位。②應(yīng)盡可能減少染色劑的劑量，Massage染色定位法通過導(dǎo)管與胸膜的點(diǎn)狀摩擦，可有效地標(biāo)記病變位置并減少染色劑的擴(kuò)散。

表2 病灶特點(diǎn)與Massage染色效果Tab 2 Characteristics and the dyeing effects of peripheral pulmonary lesions in this study

綜上所述，ENB下Massage染色定位技術(shù)對肺組織損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，精度高，可一次性完成診斷及定位，是一項(xiàng)安全、高效的操作，能提高微創(chuàng)外科PPL精確切除的成功率。但本研究樣本量偏小，需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證及完善Massage染色定位技術(shù)。