李明，劉寧

(鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)常見手術(shù)之一。近年來，對前交叉韌帶脛骨、股骨骨道定位點(diǎn)的研究越來越多，越來越精確，對于關(guān)節(jié)鏡下視野的要求也越來越高。臨床上常通過增加輔助入路[1]、使用70°鏡頭[2]等多種方式來擴(kuò)大鏡下視野。但近期Joseph等[3]的研究顯示，使用70°鏡盡管增加了術(shù)中鏡下的視野，但相比使用30°鏡頭而言，70°鏡下制作的股骨骨道更短。增加輔助入路，也是改善鏡下視野的方法之一，三入路技術(shù)(前外側(cè)入路、前內(nèi)上入路和前內(nèi)下入路)相比標(biāo)準(zhǔn)雙入路技術(shù)(前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路)視野更好，但是否存在骨道長度等的差異，尚沒有明確結(jié)論。我們對2017年10月至2018年7月在鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者進(jìn)行隨訪，使用三維CT重建技術(shù)對標(biāo)準(zhǔn)雙入路(膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路)和三入路(前內(nèi)上、前內(nèi)下和前外入路)的關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的骨道、韌帶角度等進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者18例。常規(guī)雙入路組患者9例，男6例，女3例；年齡21～47歲，平均年齡(31.33±7.47)歲；左膝5例，右膝4例。三入路組患者9例，男6例，女3例；年齡19～37歲，平均(24.78±6.61)歲；左膝4例，右膝5例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉效果滿意后，患者仰臥于手術(shù)臺上，患側(cè)下肢消毒鋪巾，患肢驅(qū)血，大腿根部上氣囊止血帶，壓力0.06 kPa。在助手協(xié)助下，兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)均取中立位、屈曲90°，分別建立入路。常規(guī)雙入路組建立常規(guī)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，三入路組則建立前外側(cè)入路、前內(nèi)上入路和前外側(cè)入路(見圖1)。建立入路后依次對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，包括檢查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)室。在患側(cè)小腿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方行長約3 cm的斜行切口，顯露股薄肌和半腱肌肌腱，分離后用取腱器取出，去除肌腹和側(cè)腱條，兩端縫合，編織成4～5股，預(yù)張備用。在定位器的引導(dǎo)下，分別在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨和股骨止點(diǎn)定位，用股骨空心鉆在股骨鉆孔，股骨外側(cè)皮質(zhì)用4.5 mm股骨鉆鉆孔，用脛骨鉆在脛骨鉆孔。清除骨道內(nèi)碎屑，將Endbutton及徹底沖洗過的移植物引入骨道，拉力下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)20次，在膝關(guān)節(jié)輕度后抽屜試驗(yàn)拉緊后，膝關(guān)節(jié)屈曲30°脛骨骨道用門型釘及可吸收擠壓釘予以固定，重建前交叉韌帶。再次全面檢查膝關(guān)節(jié)，無誤后徹底沖洗放置閉式引流，縫合切口，加壓包扎。

1.3 隨訪評估 分別記錄雙入路組和三入路組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1周兩組患者均行CT檢查，經(jīng)PACS系統(tǒng)獲取DICOM格式，導(dǎo)入三維重建軟件進(jìn)行三維重建。三維重建后切取股骨和脛骨骨道，使用PACS系統(tǒng)自帶長度測量工具測量切取得患者股骨骨道長度(股骨股道內(nèi)口至股骨股道外口距離，見圖2)、脛骨骨道長度(脛骨骨道從脛骨近端骨道口至脛骨遠(yuǎn)端骨道口，見圖3)以及重建后的韌帶與股骨骨道的夾角(股骨骨道軸線與股骨骨道內(nèi)口至脛骨骨道近端骨道口連線的夾角，見圖4)。所有患者術(shù)后均常規(guī)行MRI檢查。

圖1 三入路術(shù)中大體照 圖2 股骨骨道長度測量3D示意圖 圖3 脛骨骨道長度測量3D示意圖 圖4 重建韌帶與股骨骨道的夾角測量示意圖

2 結(jié) 果

三入路組的手術(shù)時(shí)間為(88.33±22.22)min，雙入路組的手術(shù)時(shí)間為(77.22±34.92)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三入路組股骨骨道長度(35.56±5.24)mm，雙入路組股骨骨道長度(35.87±6.59)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三入路組脛骨骨道長度(39.25±2.63)mm，雙入路組脛骨骨道長度(33.36±3.50)mm，三入路組脛骨骨道長度明顯長于雙入路組(P<0.05)；三入路組重建后韌帶與股骨骨道的夾角為(150.57±8.16)°，雙入路組重建后韌帶與股骨骨道夾角為(153.10±6.49)°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例一為37歲男性患者，扭傷后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛伴右膝腫脹、活動(dòng)受限，入院時(shí)前抽屜試驗(yàn)(+)，lachman試驗(yàn)(+)，反向lachman試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(-)，右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下陷試驗(yàn)(-)，軸移試驗(yàn)(-)，診斷為右膝前交叉韌帶損傷。術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂，入院2 d后行三入路關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后3 d MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好(見圖5～6)。典型病例二為30歲男性患者，打籃球時(shí)扭傷右膝關(guān)節(jié)致右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，入院時(shí)前抽屜試驗(yàn)(+)，lachman試驗(yàn)(+)，反向lachman試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(-)，右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下陷試驗(yàn)(-)，軸移試驗(yàn)(+)。術(shù)前MRI檢查示右膝前交叉韌帶損傷，入院2 d后行常規(guī)雙入路關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后3 d MRI示重建后前交叉韌帶走行良好(見圖7～8)。

圖5 術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂 圖6 術(shù)后MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好

圖7 術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂 圖8 術(shù)后MRI示重建后的前交叉韌帶走行良好

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶術(shù)多采用標(biāo)準(zhǔn)雙入路(前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路)進(jìn)行手術(shù)[4]，但雙入路術(shù)中視野相對受限，股骨骨道定位困難，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求較高。尤其在鉆取股骨骨道時(shí)，骨道中掉落的骨碎屑嚴(yán)重影響術(shù)者對鉆取深度的判斷。通過使用70°鏡頭、增加輔助入路等方法可以改善前交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡的觀察視野[5-9]，但使用70°鏡頭盡管增加了觀察視野，但股骨骨道長度卻較30°鏡下制作的股骨骨道稍短[3]，因此，在犧牲股骨骨道長度和增加的鏡下視野而言，我們更傾向于采用普通的30°鏡制作更長的骨道促進(jìn)重建韌帶的愈合[10]。

輔助入路的添加可以增加關(guān)節(jié)鏡下視野，方便操作。輔助入路的添加方法有很多。有報(bào)道采用常規(guī)雙入路附加中前內(nèi)側(cè)入路，甚至采用4入路(高前內(nèi)、低前內(nèi)、高前外、低前外)等輔助入路技術(shù)可以增加鏡下視野范圍[6-7]。前外側(cè)入路的最佳位置為髕韌帶內(nèi)側(cè)緣(27.5±0.7)mm，可以避免定位時(shí)損傷股骨內(nèi)側(cè)髁[11]。本研究中前內(nèi)下入路位置較標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路稍低，前內(nèi)上入路則比標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路高。常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中，股骨定位的學(xué)習(xí)曲線顯示定位的準(zhǔn)確度和精確度與操作時(shí)間顯著相關(guān)[12]，即對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，操作時(shí)間越長，定位越準(zhǔn)確。前交叉韌帶“足跡”區(qū)理論的提出[13]，縮短了學(xué)習(xí)時(shí)間，降低了技術(shù)要求，但需要清晰的視野來識別“足跡”區(qū)。此外，股骨隧道的長度也隨著骨隧道的定位不同而變化[14]，能夠準(zhǔn)確定位是進(jìn)行前交叉韌帶解剖重建、改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵[15]。通過前內(nèi)下入路可清晰的觀察到前交叉韌帶的股骨定位點(diǎn)，定位更加簡單，對經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的要求降低。標(biāo)準(zhǔn)雙入路通過前內(nèi)側(cè)入路鉆孔，由于鏡頭軸向同導(dǎo)向器軸向并非同向，定位時(shí)骨道容易傾斜，有造成股骨骨道過短、后壁打爆和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。三入路技術(shù)通過前內(nèi)上入路置入鏡頭觀察，前內(nèi)下入路置入骨鉆，同向觀察下定位股骨定位點(diǎn)，可較好的觀察到后壁情況，避免后壁打爆和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。此外，在鉆取骨隧道時(shí)前外側(cè)入路可以置入刨削器，清理骨碎屑，提供清晰的鏡下視野。另外，標(biāo)準(zhǔn)雙入路手術(shù)在移植物置入股骨隧道翻袢時(shí)只能憑術(shù)者感覺，有造成袢鋼板過度拉出股骨骨道，鑲嵌在軟組織中，造成后期重建韌帶失效的可能。三入路技術(shù)能明確看到袢鋼板拉出股骨隧道并翻袢，降低了袢鋼板固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中三入路組與雙入路組在手術(shù)時(shí)間、股骨骨道長度上并沒有明顯差異。重建后韌帶與股骨骨道的夾角(移植物彎曲角度)對移植物愈合、生物力學(xué)效應(yīng)顯著相關(guān)[17]，三入路組與雙入路組在移植物彎曲角度上并沒有差異，可能對于股骨側(cè)移植物的愈合影響并無差異。

骨道長度與重建的前交叉韌帶的愈合有關(guān)[10]。相對于雙入路組而言，三入路組脛骨骨道長度明顯長于雙入路組，三入路組移植物在脛骨側(cè)可能會有更高的愈合率，這需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證?；颊叩纳砀?、下肢長度和大腿長度與股骨骨道的長度具有相關(guān)性，術(shù)前應(yīng)考慮患者個(gè)體化因素[5]。Blumensaat線長度、股骨髁間窩外側(cè)壁高度和面積與前交叉韌帶單束重建時(shí)股骨骨道的長度顯著相關(guān)[18]，術(shù)前可常規(guī)進(jìn)行評估，避免打出較短的股骨骨道。使用不同的導(dǎo)向器，骨道的長度也會受影響，但使用的過程中應(yīng)根據(jù)不同的導(dǎo)向器屬性使膝關(guān)節(jié)屈曲不同角度[19-20]。Transtibial技術(shù)相比Transportal技術(shù)獲得的股骨骨道更長[21-22]，但Transtibial技術(shù)由于移植物相對垂直，非解剖重建，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、軸移陽性、髁間窩限制、與后交叉韌帶碰撞等問題[23]。此外，股骨定位處存在天然的坡度，當(dāng)打入定位針時(shí)容易沿坡度滑開，可考慮在定位點(diǎn)處用磨鉆做一個(gè)小凹，將導(dǎo)針放入小凹底部，避免滑針，提高定位準(zhǔn)確性[16]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響小，但對手術(shù)的視野要求較高，需要針對不同需要?jiǎng)?chuàng)建不同入路[24]。三入路技術(shù)與常規(guī)雙入路技術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、股骨骨道長度、重建后韌帶與股骨骨道夾角上并沒有明顯差異，但三入路技術(shù)水平要求更低，制取的脛骨骨道長度更長，操作更為便捷，視野更為清晰，關(guān)節(jié)腔殘留碎屑更少，同時(shí)可在鏡下明確看到翻袢，避免更多軟組織嵌入，降低了移植物固定失效風(fēng)險(xiǎn)。因此，在前交叉韌帶重建術(shù)中更建議采用三入路技術(shù)。

本研究樣本量較小，可能會受到患者膝關(guān)節(jié)大小、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等的影響，此外，髁間窩指數(shù)等參數(shù)可能也會對骨道長度有所影響，這需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。