朱濱，華賢章，王立祚，張前燕，王奎

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，湖北 恩施 445000)

脛骨平臺(tái)骨折為常見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)面軟骨損傷，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)前后交叉韌帶和半月板損傷而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致肢體功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。本研究分析了關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療外側(cè)Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺(tái)骨折的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2016年1月至2018年1月收治的62例外側(cè)Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者，關(guān)節(jié)鏡輔助組：Schatzker Ⅱ型14例，Schatzker Ⅲ型17例；男19例，女12例；年齡21～77歲，平均(48.24±2.78)歲。對(duì)照組：chatzker Ⅱ型12例，Schatzker Ⅲ型19例；男20例，女11例；年齡21～75歲，平均(48.34±2.92)歲。兩組基本情況比較無(wú)明顯差異性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡輔助組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療：硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾，上止血帶，選用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，克氏針探明膝關(guān)節(jié)腔，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，骨膜下剝離，不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不顯露半月板及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，術(shù)中在髕前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，鏡下探查明確脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，觀察有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨和半月板損傷，并對(duì)軟骨面和骨床進(jìn)行清理，將骨碎塊清除后，在關(guān)節(jié)面下2 cm撬撥抬高塌陷關(guān)節(jié)面，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中觀察脛骨平臺(tái)的抬高及復(fù)位程度，位置滿意后，克氏針固定臨時(shí)固定，C型臂透視關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)正常，自體骨及人工骨植骨填充骨缺損，選用合適外側(cè)鋼板置入，依次螺釘固定，大量生理鹽水沖洗切口及關(guān)節(jié)腔，切口內(nèi)置引流，縫合切口各層組織，敷料包扎。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行有限切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定治療，能達(dá)到骨折良好復(fù)位。對(duì)損傷進(jìn)行有效處理，盡可能保存半月板組織，避免關(guān)節(jié)腔暴露，減輕對(duì)膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)和功能的影響。術(shù)后常規(guī)對(duì)癥處理，并給予石膏或支具固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組脛骨平臺(tái)骨折治療優(yōu)良率；脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)開(kāi)展時(shí)間、術(shù)中總失血量、脛骨平臺(tái)骨折愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間；干預(yù)前后患者疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分(0～10分，得分越高則疼痛越劇烈)，美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(滿分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越高)，日常生活活動(dòng)能力(actirities of daily living，ADL)評(píng)分(滿分100分，得分越高生活自理能力越高)，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評(píng)分(滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越高[2])；術(shù)后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

采用Rasmussen脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)分，從平臺(tái)塌陷、平臺(tái)增寬、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，0～6分為差。依據(jù)Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，總分為30分。其中優(yōu)≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。依據(jù)設(shè)定相應(yīng)分值進(jìn)行骨折治療優(yōu)良率評(píng)價(jià)，評(píng)定總分為48分。優(yōu)≥45分，良32～44分，可16～31分，差6～15分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組脛骨平臺(tái)骨折治療優(yōu)良率比較 關(guān)節(jié)鏡輔助組脛骨平臺(tái)骨折治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組脛骨平臺(tái)骨折治療優(yōu)良率比較

2.2 干預(yù)前后VAS、HSS、ADL、QOL評(píng)分比較 干預(yù)前兩組VAS評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分、QOL評(píng)分相近，P>0.05；干預(yù)后關(guān)節(jié)鏡輔助組VAS評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分QOL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后VAS、HSS、ADL、QOL評(píng)分比較分)

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較 關(guān)節(jié)鏡輔助組脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)開(kāi)展時(shí)間、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 關(guān)節(jié)鏡輔助組術(shù)后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

典型病例為一68歲女性患者，摔傷致左膝腫痛，活動(dòng)受限5 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左側(cè)閉合性脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerⅢ型)。在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡輔助下左側(cè)閉合性外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折

圖2 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)CT可見(jiàn)外側(cè)脛骨平臺(tái)后部塌陷

圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

3 討 論

外側(cè)chatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺(tái)骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能力線，促使關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常平滑程度，降低創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[3-4]。傳統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折一般采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，直接將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，軟組織廣泛剝離，并在直視下進(jìn)行骨塊復(fù)位，可引起較大的創(chuàng)傷，骨膜破壞大，容易引起神經(jīng)、血管損傷和小腿骨筋膜室綜合征。術(shù)后可因嚴(yán)重水腫而需延期縫合，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-6]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療具有微創(chuàng)性，關(guān)節(jié)鏡可借助微創(chuàng)通道操作，縮小切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和改善關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療可直視關(guān)節(jié)面，不需要完全切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，對(duì)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)面進(jìn)行直觀觀察通過(guò)觀察脛骨平臺(tái)軟骨面的抬高及復(fù)位程度，評(píng)估骨折復(fù)位情況，還可修整關(guān)節(jié)軟骨，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。除此之外，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療還可將關(guān)節(jié)內(nèi)積血、炎性組織和游離骨碎片完全清除，為骨折復(fù)位提供良好基礎(chǔ)[7-10]。

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療，關(guān)節(jié)鏡輔助組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助組脛骨平臺(tái)骨折治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，P<0.05；關(guān)節(jié)鏡輔助組脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)開(kāi)展時(shí)間、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；干預(yù)前兩組VAS評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分、QOL評(píng)分相近，P>0.05；干預(yù)后關(guān)節(jié)鏡輔助組VAS評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分、QOL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。關(guān)節(jié)鏡輔助組術(shù)后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療閉合性脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折療效肯定、手術(shù)簡(jiǎn)單、可縮短操作時(shí)間，且創(chuàng)傷輕、出血少，術(shù)后愈合速度快，可減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥，提高膝關(guān)節(jié)功能和自理能力，促進(jìn)生存質(zhì)量改善，值得推廣。但筆者認(rèn)為目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療選用有限切開(kāi)復(fù)位固定，對(duì)于塌陷部位復(fù)位還需撬撥復(fù)位后人工骨或自體骨植入未完全實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，還存在一定局限，目前已有球囊擴(kuò)張復(fù)位后骨水泥植入復(fù)位或人工骨泥注射報(bào)道，在以后相關(guān)病例中可考慮實(shí)施，是我們進(jìn)一步努力微創(chuàng)化治療脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)展方向。