陳鵬，穆拉迪江·穆合塔爾，傅德皓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院骨科，湖北 武漢 430056)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。骨質(zhì)疏松使得骨折形態(tài)更為粉碎，骨折復(fù)位和固定難度增加，骨折后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[2]?？珀P(guān)節(jié)外固定器固定具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)暴露少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，另一方面骨質(zhì)疏松的存在使內(nèi)固定治療有時(shí)無法為粉碎的斷端提供有效的支撐，不能充分發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)[3]，所以外固定治療已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方式之一。已有文獻(xiàn)及Meta分析報(bào)告，采用外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折可以達(dá)到較好臨床療效，但并發(fā)癥發(fā)病率高于內(nèi)固定治療，嚴(yán)重并發(fā)癥較少。因此，對(duì)于外固定器治療后發(fā)生骨折再移位、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策頗有必要。我院2014年9月至2016年5月采用跨關(guān)節(jié)外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折病例43例，觀察療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者，其中男17例，女26例。按照Fernandez分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。受傷到手術(shù)時(shí)間3～9 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡54～76歲；b)符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；c)閉合性骨折為主，偶發(fā)開放性骨折；d)患者術(shù)前骨密度檢測(cè)T值-2到-3.5之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)排除合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；b)排除合并神經(jīng)損傷、腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)嚴(yán)重缺損及嚴(yán)重多處骨折患者。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，患肢肩關(guān)節(jié)外展70°～90°，在第2掌骨橈背側(cè)面做0.5 cm切口，鈍性分離至掌骨，注意保護(hù)背側(cè)橈神經(jīng)淺支，分離并牽開伸指肌腱后，在額狀面向背側(cè)成30°～45°置入2枚直徑3 mm Shanz針，透視確認(rèn)釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度，安裝排夾。透視確認(rèn)骨折線位置，骨折線近端4～6 cm處前臂橈背側(cè)做0.5 cm皮膚切口，鈍性分離暴露軟組織，避免累及前臂外側(cè)皮神經(jīng)淺支和橈側(cè)感覺神經(jīng)，與前臂背側(cè)成角45°，間距1.5 cm置入2枚直徑3或4 mm的骨圓針，透視下確認(rèn)釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度后安裝排夾。腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位手法牽引，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，前臂旋后，結(jié)合端提、擠按等手法，復(fù)位骨折。手摸橈骨骨干的延續(xù)性及Lister結(jié)節(jié)等解剖標(biāo)志的復(fù)位情況結(jié)合術(shù)中透視，確認(rèn)掌傾角、尺偏角、高度及橈骨遠(yuǎn)端的橈側(cè)移位達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]，桿夾及連桿連接排夾，再次透視確認(rèn)骨折位置良好。透視監(jiān)視下自橈骨莖突經(jīng)過骨折斷端向橈骨干打入1～2枚直徑為1.5或2.0 mm的克氏針，加強(qiáng)斷端的穩(wěn)定性。被動(dòng)活動(dòng)手指，確認(rèn)肌腱活動(dòng)未受到骨圓針干擾，且骨折固定牢固。

1.3 骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)橈骨的高度8～18 mm(正常22 mm)；恢復(fù)橈骨力線13°～30°(正常22°)；恢復(fù)掌傾角1°～20°(正常11°)?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷均不超過1 mm。

1.4 術(shù)后處理 患肢麻醉癥狀消失后即逐漸行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉，每日外固定釘?shù)老?次，每2周復(fù)查X線片，于術(shù)后6～8周拍X線片評(píng)估骨折愈合情況，酌情拆除外固定器，開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)正側(cè)位X線片評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及愈合情況，包括尺偏角度、掌傾角及橈骨短縮的高度。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Gartland-Werley功能評(píng)分[5]，a)主觀評(píng)價(jià)：無疼痛，0分；偶爾疼痛、腕關(guān)節(jié)無力，2分；偶爾疼痛、腕關(guān)節(jié)無力、運(yùn)動(dòng)受限，4分；持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限、腕關(guān)節(jié)畸形，6分。b)客觀評(píng)價(jià)：背伸缺陷<45°，5分；尺偏缺陷<15°，3分；旋后缺陷<50°，2分；掌屈缺陷<30°，1分；橈偏缺陷<15°，1分；環(huán)形運(yùn)動(dòng)缺陷，1分；下尺橈關(guān)節(jié)疼痛，1分；旋前缺陷，2分。c)并發(fā)癥：關(guān)節(jié)炎改變輕微1分、伴有疼痛3分，中度改變2分、伴有疼痛4分，嚴(yán)重改變3分、嚴(yán)重伴有疼痛5分；正中神經(jīng)并發(fā)癥1分。合計(jì)評(píng)分0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

2 結(jié) 果

43例均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。骨折均順利愈合，平均愈合時(shí)間(7±2)周。無橈骨遠(yuǎn)端短縮超過3 mm病例。術(shù)后3個(gè)月，掌傾角(11±2)°，尺偏角(25.8±4.4)°；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈(53.2±10.2)°，背伸(64.5±7.1)°，尺偏(27.5±5.8)°，橈偏(20.4±2.4)°，旋前(75.69±6.7)°，旋后(72.76±5.7)°。按Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定，優(yōu)27例，良9例，可6例，差1例，優(yōu)良率83.7%，平均3.6分。

13例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括1例漏診下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，但患者自覺無明顯疼痛不適，日常生活不受影響，未給予進(jìn)一步治療；1例于術(shù)后3周時(shí)復(fù)查顯示固定效果丟失，應(yīng)患者要求改為鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好；4例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)抗感染、局部切開引流和換藥后，平均4周治愈；2例釘?shù)澜佑|處骨痛(排除感染)使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)后可獲得良好效果，去除固定后未再?gòu)?fù)發(fā)；1例術(shù)中拇長(zhǎng)伸肌肌腱部分損傷，但術(shù)后未出現(xiàn)功能障礙；4例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)不受限(關(guān)節(jié)僵硬；指正常關(guān)節(jié)功能發(fā)生不同程度的障礙，表現(xiàn)為活動(dòng)范圍的減小)。未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的病例。外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端骨折給患者造成短期內(nèi)生活護(hù)理不便，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后的適當(dāng)解釋，均能被患者接受。

典型病例為60歲女性，因摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折行石膏臨時(shí)固定，完善右腕關(guān)節(jié)CT及內(nèi)科相關(guān)疾病檢查，后行跨關(guān)節(jié)外固定器固定，術(shù)后效果滿意，術(shù)后1個(gè)月拆除外固定骨折基本愈合，術(shù)后2個(gè)月骨折端完全愈合(見圖1～6)。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床表現(xiàn)主要為腕部腫脹、壓痛、畸形及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，易出現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)損傷、下尺橈關(guān)節(jié)損傷、正中神經(jīng)損傷等表現(xiàn)[6]。作為骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位之一，橈骨遠(yuǎn)端骨折其治療特點(diǎn)[7]有：a)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身情況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；b)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；c)骨重建異常，骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合、甚至不愈合；d)骨質(zhì)疏松骨折患者制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥。因此，骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，同時(shí)也需要積極預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)外固定架拆除后應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練[8]，防止再次骨折。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折伴橈骨短縮

圖2 跨關(guān)節(jié)外固定術(shù)中恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端高度和掌傾角

圖3 患者骨質(zhì)疏松術(shù)中橈側(cè)輔助克氏針固定

圖4 術(shù)后X線片示橈骨高度和掌傾角恢復(fù)良好

圖5 術(shù)后1個(gè)月拆除外固定后骨折端基本愈合

圖6 術(shù)后2個(gè)月X線片示骨折端完全愈合

一般認(rèn)為，使用外固定器對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行外固定不僅可對(duì)骨折端起到持續(xù)牽引的作用，還能保持肌肉、肌腱的緊張，維持骨折端的穩(wěn)定[9]，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的良好平衡，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低、可早期進(jìn)行功能鍛煉、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)[10]。外固定對(duì)軟組織條件差患者損傷較小，可優(yōu)先考慮；對(duì)于粉碎嚴(yán)重，可使復(fù)位和固定簡(jiǎn)單化，符合目前BO原理要求的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，避免因切開后復(fù)位困難及軟組織損傷大而造成手術(shù)失敗[11]。骨質(zhì)疏松性患者伴橈腕或橈尺關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Fernande分型中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，無法為內(nèi)固定物提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的支撐，作為血運(yùn)豐富非負(fù)重骨，使用外固定技術(shù)，愈合較快、固定時(shí)間短、避免二次手術(shù)，因而較鋼板有較大優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于外固定并發(fā)癥的探討，于金河等[12]研究報(bào)道橈骨短縮≥4 mm，橈腕關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力會(huì)有明顯變化，短縮≥6 mm時(shí)，產(chǎn)生尺骨撞擊三角骨及腕尺側(cè)疼痛。結(jié)合本院的病例特點(diǎn)我們對(duì)外固定架治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折分析與總結(jié)如下：a)外固定架在治療期間對(duì)維持骨折穩(wěn)定性是否可靠？本院早期病例中曾經(jīng)發(fā)生術(shù)后骨折端移位，表現(xiàn)為下尺橈關(guān)節(jié)間隙增大，骨折遠(yuǎn)端整體向橈側(cè)移位>4 mm(見圖7～8)。通過分析總結(jié)對(duì)于類似患者我們加用克氏針于橈骨莖突向尺側(cè)斜行固定，可以有效防止骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。b)針對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨圓針把持力不夠的問題，我們采取嚴(yán)格的隨訪制度，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者要求每1～2周務(wù)必復(fù)查一次，如果出現(xiàn)骨折明顯移位，可以采用再次手法復(fù)位或輔助其他固定方式的辦法，同時(shí)根據(jù)復(fù)診情況嚴(yán)格指導(dǎo)功能鍛煉并積極有效的進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。c)術(shù)中肌腱及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。在手術(shù)過程中嚴(yán)格掌握外固定的進(jìn)針點(diǎn)及角度同時(shí)嚴(yán)格使用器械工作套筒，該類損傷可以有效避免。d)對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的問題，多數(shù)患者存在后旋和背伸受限，一方面需要在術(shù)后6周前后每周定期復(fù)查，如果能夠確認(rèn)骨折愈合，盡快拆除外固定器，另一方面，需要鼓勵(lì)甚至監(jiān)督患者積極鍛煉，必要時(shí)邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師協(xié)助。

圖7 外固定架術(shù)后X線片示橈骨高度未恢復(fù)且未輔助克氏針固定

圖8 外固定術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)骨折端向橈側(cè)移位伴下尺橈關(guān)節(jié)間隙增大

本研究表明，采用外固定技術(shù)可維持短縮長(zhǎng)度，治療結(jié)果完全可以接受，臨床上觀察也無因短縮而產(chǎn)生腕尺側(cè)疼痛病例。也有研究表明，外固定器固定技術(shù)雖然并發(fā)癥相對(duì)較常見，但其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠控制在可接受的范圍內(nèi)[13]。樂立盛等[14]采用Meta分析方法對(duì)14篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，外固定支架治療組與鋼板內(nèi)固定治療組在手術(shù)因素造成神經(jīng)損傷、術(shù)后反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、術(shù)后腕部明顯畸形的發(fā)生率及需進(jìn)一步手術(shù)治療的發(fā)生率方面無明顯差異。然而外固定支架治療卻有更高的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率與更少的術(shù)后感染率。

臨床工作中橈骨遠(yuǎn)端骨折行手法復(fù)位石膏固定也很多見。但石膏固定引起血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的劇烈疼痛腫脹、皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征時(shí)有發(fā)生[15]，因此僅適合遠(yuǎn)端未累及關(guān)節(jié)面且無移位的閉合性骨折，尤其對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位后采用石膏外固定難以持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉拉力，穩(wěn)定性較差，不能維持解剖復(fù)位，常導(dǎo)致再次移位，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至?xí)斐赏箨P(guān)節(jié)畸形。外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，可避免因石膏固定不能持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉的拉力而導(dǎo)致的再次移位，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位及橈骨短縮的患者，損傷小、無需剝離骨膜、操作相對(duì)簡(jiǎn)單且有利于功能訓(xùn)練，術(shù)后并發(fā)癥少[16-17]。

目前隨著外固定器技術(shù)的不斷提高，對(duì)于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折尤其是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定骨折，采用外固定架結(jié)合克氏針內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單、固定牢固、療效可靠、并發(fā)癥少[18]，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松合并橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折以及血糖調(diào)控不理想、皮膚軟組織條件差或者開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，而且外固定器創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)骨折端的血供影響小，有利于手術(shù)后骨折的愈合[19]，并且固定時(shí)間短，拆除外固定架簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用低。但是對(duì)于合并其他系統(tǒng)疾病短期可能需要行MRI檢查患者，該方案不適宜?？傊?，采用外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果顯著，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者情況選擇性應(yīng)用。