潘喬晨

摘 要：本文以Y人民醫(yī)院作為案例，在分析其預(yù)算管理發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，總結(jié)其在實(shí)施預(yù)算管理過程中存在的主要問題及其成因，并在此基礎(chǔ)上提出具體的改善公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議，以期能夠促進(jìn)其更好地為社會公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理;公立醫(yī)院;問題;建議

一、Y人民醫(yī)院預(yù)算管理的發(fā)展歷程

1.第一階段

2012年前因沒有相關(guān)的法規(guī)明確提出醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理的要求，Y人民醫(yī)院并沒有進(jìn)行預(yù)算管理，僅僅按照市財政要求編制市級財政部門預(yù)算，醫(yī)院管理層對于預(yù)算管理尚未引起重視，預(yù)算管理的理念也還未被引入醫(yī)院。

2.第二階段

2010年12月，財政部、衛(wèi)生部頒布了新《醫(yī)院財務(wù)制度》，新制度第二章第十條明確規(guī)定：醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。2012年起醫(yī)院根據(jù)新《醫(yī)院財務(wù)制度》的要求，開始編制醫(yī)院預(yù)算，同時成立了醫(yī)院預(yù)算管理委員會，但并未建立完善的預(yù)算管理的組織體系和管理制度體系，單純依靠財務(wù)科來負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算管理的全部工作。

在這一階段，預(yù)算編制仍停留在傳統(tǒng)的手工編制階段，沒有有效的組織體系來引導(dǎo)預(yù)算的實(shí)施，僅僅由財務(wù)科來主導(dǎo)醫(yī)院預(yù)算編制的全部工作，少數(shù)各職能科室參與，預(yù)算編制尚未面向醫(yī)院全部科室，預(yù)算編制不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，且手工預(yù)算管理耗時較多，無法整合醫(yī)院的各個部門的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息共享。

3.第三階段

2015年12月，發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)財務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心;同時規(guī)定，到2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度。近幾年來，醫(yī)院上級主管部門每年會對醫(yī)院進(jìn)行年度績效考核，其中預(yù)算執(zhí)行情況也是必考察的內(nèi)容，同時主管部門也加強(qiáng)了對醫(yī)院每年上報預(yù)算的審核和年度預(yù)算調(diào)整管控，促使醫(yī)院根據(jù)自身情況合理編制年度預(yù)算，并不斷改進(jìn)預(yù)算管理能力。2018年醫(yī)院開始著手上線全面預(yù)算管理系統(tǒng)，為系統(tǒng)上線醫(yī)院財務(wù)科對醫(yī)院各科室的人員進(jìn)行了專門的預(yù)算管理培訓(xùn)，經(jīng)過各種努力總算于年內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各科室2019年預(yù)算編制的信息化。

這一階段，由于是實(shí)施全面預(yù)算編制的第一年，雖然開始由醫(yī)院所有科室上報年度預(yù)算計劃，但全員預(yù)算管理的意識和習(xí)慣尚未養(yǎng)成，許多科室預(yù)算填報數(shù)據(jù)未與科室實(shí)際情況和醫(yī)院的整體規(guī)劃相結(jié)合，且醫(yī)院預(yù)算管理一直以來均未運(yùn)用的績效考核中，使得一些科室預(yù)算管理重視不夠，預(yù)算執(zhí)行乏力。

二、預(yù)算管理過程中存在的問題

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的承擔(dān)者，在我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其管理水平高低直接影響著財政資金的使用效率以及公共服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)務(wù)中公立醫(yī)院的日常運(yùn)營管理是以預(yù)算管理為基礎(chǔ)的，但是受管理體制等因素的影響，很多公立醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理過程中存在諸多問題。

1.組織體系不完善

多年以來醫(yī)院預(yù)算編制工作均由財務(wù)科主導(dǎo)，職能科室及一線科室參與度低，使得很多醫(yī)院的管理人員認(rèn)為預(yù)算管理只是財務(wù)科的工作，使預(yù)算管理工作停留在了職能層面，無法切實(shí)地與醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況相結(jié)合。同時，因?yàn)闆]有完善組織體系，使得預(yù)算編制權(quán)責(zé)不清，個別科室存在“扯皮”現(xiàn)象，進(jìn)一步加大了預(yù)算編制的難度。

2.預(yù)算管理制度缺乏

在多年的預(yù)算管理的實(shí)行中，未有出臺全面預(yù)算管理制度，沒有完善制度支撐，使得醫(yī)院預(yù)算的實(shí)施無法得到有效保障，預(yù)算執(zhí)行、分析、控制和考核均流于形式，不能真正發(fā)揮全面預(yù)算管理在醫(yī)院運(yùn)行管理中的重要作用。

3.預(yù)算在編制過程中科學(xué)合理性不足

當(dāng)前，公立醫(yī)院在預(yù)算編制過程中存在一些問題，從而導(dǎo)致預(yù)算編制結(jié)果與實(shí)際預(yù)算支出存在較大差異，對后期預(yù)算執(zhí)行產(chǎn)生不利影響，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

一是在進(jìn)行預(yù)算編制時的目標(biāo)不夠明確，即不是為了通過預(yù)算來提高財政資金績效，而是通過預(yù)算來申請更多的財政專項(xiàng)資金和日常運(yùn)營管理經(jīng)費(fèi)，完全脫離了單位工作實(shí)際。

二是在預(yù)算編制時沒有將醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動支出納入預(yù)算范圍，造成預(yù)算編制的數(shù)據(jù)不夠完整全面。

三是預(yù)算編制方法仍然以增量預(yù)算為主。雖然在預(yù)算編制時已經(jīng)對零基預(yù)算編制方法進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和推廣，但是在實(shí)際編制過程中為了減少工作量，很多公立醫(yī)院在編制預(yù)算時仍然以增量預(yù)算為主，從而使得預(yù)算結(jié)果與實(shí)際需求存在較大差異。

4.預(yù)算在執(zhí)行環(huán)節(jié)的管控約束力被弱化

預(yù)算執(zhí)行作為公立醫(yī)院預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，對預(yù)算編制和預(yù)算考評發(fā)揮著承上啟下的作用，在實(shí)務(wù)中部分公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)存在管控約束力被弱化的問題，主要體現(xiàn)在兩個方面。

一是預(yù)算在執(zhí)行過程中對于一些金額重大的支出項(xiàng)目和非常規(guī)支出項(xiàng)目，沒有嚴(yán)格執(zhí)行既有的審批程序，而是以個別管理者的簽字為依據(jù)，使得預(yù)算支出在執(zhí)行過程中存在潛在風(fēng)險。

二是預(yù)算在執(zhí)行過程中缺乏必要的全過程監(jiān)督，即對于預(yù)算執(zhí)行仍然以事后監(jiān)督為主，并且沒有在內(nèi)部建立起高效的監(jiān)督組織機(jī)制，從而造成預(yù)算監(jiān)督手段偏于保守。

5.預(yù)算考核未與醫(yī)院內(nèi)部管理相結(jié)合

預(yù)算考核是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評價，在預(yù)算控制中發(fā)揮著重要的作用，有效的考核才能規(guī)范全面預(yù)算管理工作，才能把預(yù)算編制、執(zhí)行、核算等各項(xiàng)工作落到實(shí)處，確保預(yù)算管理全過程的順利實(shí)施。長期以來，預(yù)算考核的運(yùn)用僅限于上級主管部門對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的考核，醫(yī)院尚未將預(yù)算考核與醫(yī)院內(nèi)部部門及職工的績效考核相掛鉤。

6.預(yù)算管理信息化建設(shè)不夠

醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及的部門眾多，數(shù)據(jù)量大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時又與日常業(yè)務(wù)緊密相連，單純依靠手工和電子表格無法滿足醫(yī)院預(yù)算管理的需要，必需利用信息化手段才能促進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的開展，同時醫(yī)院各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間尚未實(shí)現(xiàn)信息共享，存在信息孤島。

7.財務(wù)人員配備不足、素質(zhì)有待提升

財務(wù)部門作為醫(yī)院的后勤保障部門，人員配備長期不足，預(yù)算編制、分析、控制等工作均有單人兼職完成，工作量大，同時財務(wù)人員對全面預(yù)算管理的理論學(xué)習(xí)不夠深入，無法指導(dǎo)各預(yù)算單元的預(yù)算編制。

三、解決預(yù)算管理存在問題的措施

1.健全預(yù)算管理的組織體系

全面預(yù)算管理需要醫(yī)院多個部門的通力協(xié)作，科學(xué)規(guī)范地設(shè)置醫(yī)院的預(yù)算管理組織體系，同時對組織體系內(nèi)的各部門應(yīng)該做到權(quán)責(zé)明確，可以減少和杜絕“扯皮”現(xiàn)象，提升醫(yī)院預(yù)算管理的效率。

2.進(jìn)一步完善預(yù)算管理的制度

預(yù)算管理制度對預(yù)算的基本目標(biāo)、預(yù)算職能和原則、預(yù)算編制的范圍、預(yù)算編制的內(nèi)容、預(yù)算執(zhí)行中應(yīng)注意的事項(xiàng)、預(yù)算調(diào)整的方式和時間、預(yù)算考核等內(nèi)容進(jìn)行全面的規(guī)定，使醫(yī)院的全面預(yù)算管理有法可依、有章可循，從而保障全面預(yù)算管理順利、有效實(shí)施。

3.優(yōu)化預(yù)算編制過程

在預(yù)算管理實(shí)務(wù)中，公立醫(yī)院可從兩個角度對預(yù)算的編制過程進(jìn)行優(yōu)化：一是要結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營管理性質(zhì)，把所有的收支項(xiàng)目都納入預(yù)算編制的數(shù)據(jù)統(tǒng)計體系，從基礎(chǔ)上確保預(yù)算內(nèi)容的全面性;二是要綜合使用多種預(yù)算編制方法，提高預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性，針對單一的增量預(yù)算容易造成預(yù)算結(jié)果偏離實(shí)際的現(xiàn)象，筆者建議在進(jìn)行預(yù)算編制時要結(jié)合預(yù)算支出的性質(zhì)綜合使用彈性預(yù)算、零基預(yù)算等多種編制方法，以提高預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。

4.強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的剛性約束力

公立醫(yī)院要提高預(yù)算執(zhí)行的剛性約束力，應(yīng)當(dāng)從兩個角度入手：一方面，從強(qiáng)化預(yù)算批復(fù)方面入手，采用總額控制、分期分項(xiàng)批復(fù)的方法，同時預(yù)留機(jī)動資金來應(yīng)對緊急情況，減少預(yù)算調(diào)整頻率，提高預(yù)算的剛性約束力;另一方面，從強(qiáng)化對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督與考評入手，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行的全過程動態(tài)監(jiān)督，防止預(yù)算在執(zhí)行過程中存在突升突降問題以及各種潛在的舞弊風(fēng)險。

5.加強(qiáng)全員全面預(yù)算管理的學(xué)習(xí)

通過多年的實(shí)踐表明，雖然醫(yī)院員工均有不同程度的預(yù)算管理的認(rèn)識，但距離全面預(yù)算管理的要求相去甚遠(yuǎn)，同時，醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理的重視程度也決定了全面預(yù)算管理實(shí)施的成效。因此，要開展多層次的全面預(yù)算管理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升各級預(yù)算管理人員的能力，特別是財務(wù)人員也要不斷地提升自身素養(yǎng)，這樣才能更好保障全面預(yù)算管理的順利實(shí)施。

6.加強(qiáng)信息化建設(shè)

醫(yī)院全面預(yù)算管理是貫穿整個經(jīng)濟(jì)管理活動的主線，因此其反饋的信息必須是綜合性的，需將醫(yī)院的會計核算、成本核算、物資耗材、固定資產(chǎn)、HIS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息整合到一起，如此大量的數(shù)據(jù)處理，單純依靠手工是無法勝任的，需通過信息化手段將各部門的信息實(shí)現(xiàn)內(nèi)部共享，提升預(yù)算管理工作的效率。

四、結(jié)語

醫(yī)院推行全面預(yù)算管理是一個循序漸進(jìn)的過程，不可能一蹴而就，在推進(jìn)的過程中首先要爭取醫(yī)院管理者的重視，建立預(yù)算管理組織保障和制定科學(xué)的預(yù)算管理制度，定期對各層次管理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，有效地利用信息化手段來幫助全面預(yù)算管理實(shí)施，同時要加強(qiáng)預(yù)算分析與考核，將考核結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部績效管理相掛鉤，不斷提升全面預(yù)算管理效率，使其在醫(yī)院管理中的發(fā)揮出應(yīng)有的重要作用。

參考文獻(xiàn)

1.李艷玲.行政事業(yè)單位預(yù)算管理存在的問題分析與應(yīng)對辦法.財會學(xué)習(xí)，2018（03）.

2.許延，佟木子.關(guān)于強(qiáng)化行政事業(yè)單位預(yù)算管理的思考.中國管理信息化，2015（06）.

（責(zé)任編輯：王文龍）