劉忠玲 朱香玲 李安民

(白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 白銀 730900)

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者是癡呆的高危人群，但同時也表明MCI是可防可控的，因此對MCI的早期篩查與識別非常有意義，為此一種MCI客觀的、敏感性特異性較高的篩查工具是當(dāng)務(wù)之急。蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表由Nasreddine等〔1〕根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表的認(rèn)知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)而制訂。研究〔2～4〕顯示MoCA量表對MCI患者和阿爾茨海默病(AD)患者均有較好的敏感性和特異性。最早的普通話版本——北京版由解放軍總醫(yī)院王煒和解恒革于2006 年翻譯完成。本研究主要通過應(yīng)用北京版MoCA量表對白銀市地區(qū)MCI患者進(jìn)行篩查，探討該量表在該地區(qū)用于診斷MCI時的最佳分界值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015 年7 月至2018 年5 月在白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診和住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①在白銀市居住3年以上，漢族。②既往無器質(zhì)性腦病史，顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中、糖尿病、老年性癡呆(VD)、AD、皮層性及皮層下癡呆、帕金森病和帕金森綜合征、癲癇、精神發(fā)育遲滯和精神疾病史、癡呆家族史，MMSE得分≤13分者。②肝、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重疾病。③具有焦慮或抑郁癥狀者，且焦慮自評量表(SAS)評分≥41分或抑郁自評量表(SDS)評分≥41分者。總共110例，其中女60例，男50例，年齡40～75歲，平均(55.94±9.79)歲；文化程度：文盲18 例，小學(xué)39 例，中學(xué)38例，大專及大學(xué)以上15 例，受教育年限平均(4.29±4.67)年?；颊邔Ρ敬螠y查知情，并同意參與本研究。以MMSE評分為標(biāo)準(zhǔn)，>25 分為認(rèn)知功能正常組(A組)46例，其中男21例、女25例，平均年齡(59.34±8.13)歲；14～24分為MCI組(B組)64例，其中男29例，女35例，平均年齡(57.54±5.32)歲。

1.2認(rèn)知功能測定方法 采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語，對入組者進(jìn)行MMSE和MoCA測試，測試在安靜無干擾的環(huán)境下同日完成，MMSE和MoCA測試間隔≥1 h。①M(fèi)oCA量表測定:本研究采用2006年MoCA北京修訂版本，檢測包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力，總分30分，依據(jù)文化程度≤12年總分加1分，校正受教育程度偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，分界值為26分。②MMSE量表測定:本研究采用王征宇等〔5〕1989年MMSE修訂版本，包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運(yùn)用及注意，共30個項目，總分30分，采用崔楊等〔6〕的分界值標(biāo)準(zhǔn)，受教育年限<4年加2分，4～8年加1分；≥25分為認(rèn)知功能正常，14～24分為早期認(rèn)知功能障礙，≤13分為癡呆。③SAS/SDS測定:SAS總分80分，≥41分為異常；SDS總分80分，≥41分為異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、相關(guān)分析、一致性檢驗、受試者工作特征曲線(ROC)分析、多元逐步回歸等。

2 結(jié) 果

2.1MoCA總分在A、B組中的比較 A組與B組MoCA評分〔(25.92±2.20)分 vs (19.48±3.70)分〕比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.779，P=0.000)。

2.2B組中MMSE總分和MoCA總分及各子項相關(guān)性分析 MMSE總分〔(21.47±2.33)分〕和MoCA總分及視空間執(zhí)行能力、延遲記憶、定向力、命名、抽象思維呈顯著正相關(guān)(P<0.05,P<0.001)；注意力和語言流暢性與MMSE總分無相關(guān)性。見表1。

2.3MoCA量表各子項總分轉(zhuǎn)換后平均分和失分率比較 MoCA量表各子項總分以10分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，平均得分由高到低依次為：定向力、注意力、命名、視空間執(zhí)行能力、語言流暢性、抽象思維。失分率由高到低依次為：延遲記憶、抽象思維、視空間執(zhí)行能力、語言流暢性、注意力、命名、定向力。見表2。

2.4MoCA初分影響因素多因素分析 以年齡、性別、受教育年限為自變量，以MoCA初分為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，以P<0.01為進(jìn)入方程條件，對三個自變量進(jìn)行分析后，年齡和受教育年限進(jìn)入方程，MoCA得分=29.522+2.177 X1(受教育年限)-0.142 X2(年齡)。見表3。

表1 B組中MMSE總分與MoCA總分及各子項相關(guān)性

表2 MoCA量表各子項總分轉(zhuǎn)換后平均分和失分率比較

表3 MoCA影響因素多元回歸分析

2.5MoCA量表在認(rèn)知障礙篩查中的最佳截斷值 以MMSE評分為標(biāo)準(zhǔn)，>25 分為認(rèn)知功能正常，繪制MoCA量表ROC曲線，見圖1。MoCA量表識別認(rèn)知功能損害的ROC曲線下面積(AUC)為0.948(95%CI為0.903～0.993)，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.025，用來篩查認(rèn)知功能損害具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。MoCA量表認(rèn)知功能障礙篩查的最佳截斷值23.5分(取整數(shù)為24分)時，有最大約登指數(shù)(是評價篩查試驗真實性的方法，等于靈敏度和特異度之和減去1，指數(shù)越大說明篩查實驗的效果越好，真實性越大)，其對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為92.9%和86.9%。見表4。以24分的截斷值和MMSE進(jìn)行Kappa一致性檢驗，Kappa值(k)=0.594(P=0.000)，Kappa值是評價一致性程度的重要指標(biāo)，k值在0.4～0.7之間表示吻合度一致，可見MoCA量表以24分為截斷值篩查認(rèn)知功能障礙時與MMSE具有一致性。

圖1 MoCA量表在非腦血管病患者認(rèn)知障礙篩查中的ROC曲線

劃界點(diǎn)靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)16.517.9100.00.17917.528.6100.00.28618.546.498.80.45219.567.998.80.67720.571.497.60.69021.585.792.70.78422.586.392.70.79023.592.986.90.79824.5100.069.50.69525.5100.052.40.524

3 討 論

本研究中，MCI組中MOCA得分與MMSE得分存在高度相關(guān)性，提示二者間有較好的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，該結(jié)果與其他研究結(jié)果一致：在加拿大、廣州、重慶的研究中分別為0.870、0.933、0.902〔7〕。證明北京版MoCA量表同樣適合于白銀市地區(qū)認(rèn)知功能障礙的評定。MoCA量表子項中只有語言和注意力項目與MMSE得分沒有相關(guān)性，提示需要做相應(yīng)修改?？紤]可能與MMSE中語言和注意力項目設(shè)置較簡單有關(guān)。

將MoCA量表子項分?jǐn)?shù)統(tǒng)一轉(zhuǎn)換后以各項目的平均分和失分率進(jìn)行比較，得出抽象思維項目得分最低、失分率最高，認(rèn)為可能與抽象思維方式不十分符合白銀市地區(qū)的文化背景或較低的教育水平有關(guān)。其次記憶和執(zhí)行功能/視空間項目失分率較高，記憶項目中的“教堂”、“天鵝絨”條目對白銀市地區(qū)的居民而言熟悉程度不高，因而會造成失分較高的情況。執(zhí)行功能與視空間項目下測試，也有部分受試者因不識漢字“甲乙丙丁戊”而無法完成連線測試；視力減退、肢體功能受限而無法順利完成復(fù)制立方體和畫鐘測試。上述應(yīng)用體會說明，在白銀市地區(qū)直接將北京版MoCA量表應(yīng)用于MCI的評定，可能會造成一定的偏倚，應(yīng)在不影響檢驗認(rèn)知功能的有效性和可靠性的前提下將部分條目適當(dāng)修改，使其更符合白銀市地區(qū)的文化背景，同時應(yīng)考慮對大腦認(rèn)知功能無影響的某些客觀因素。

本研究表明，教育年限和年齡是比較肯定的影響MoCA得分的因素，反映了認(rèn)知受文化程度和年齡的影響，這與研究報道一致〔8〕。由回歸方程可見，文化程度越高，MoCA得分越高，對白銀市地區(qū)人群來說，普遍受教育程度較低(本研究受試對象中文盲和小學(xué)文化為52%)，考慮可將12年的加分教育程度界點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整，制定適應(yīng)白銀市地區(qū)較低文化水平的教育程度界點(diǎn)；隨著年齡的增加，MoCA得分值下降。性別因素沒有進(jìn)入回歸方程，說明在本研究中，其對MoCA得分沒有影響，這可能與本次樣本選取有關(guān)，還需進(jìn)一步研究證明。

制定分界值時，最佳分界值應(yīng)同時具有高敏感性和高特異性的篩查作用。ROC曲線分析為診斷性試驗研究中最常用的分析法。AUC是用來評價診斷試驗效果的指標(biāo)，其值越大，說明試驗的診斷價值越大。本研究中AUC=0.948，表示診斷準(zhǔn)確度較高。ROC曲線可以通過比較不同截斷點(diǎn)對應(yīng)的靈敏度和特異度來選取最佳截斷值，選擇ROC曲線上約登指數(shù)最大的點(diǎn)為最佳診斷點(diǎn)。本研究表明24分可為北京版MoCA量表在白銀市地區(qū)應(yīng)用時較理想的認(rèn)知劃界分值。該結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相近：張立秀等〔9〕的研究以24/25 分作為劃界分；韓國的一項研究顯示以23 分為界〔3〕；Fujiwara等〔10〕一項研究表明MoCA量表在針對MCI篩查中的最佳截斷值為25/26分，與原始的MoCA量表截斷值相符?？梢钥闯鯩oCA量表測試結(jié)果在不同地區(qū)不同人群中存在差異，這可能與研究對象的文化背景、教育程度、年齡構(gòu)成及相關(guān)疾病采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面不同有關(guān)。因此應(yīng)根據(jù)每個地區(qū)的實際情況及測評目的制定合適的截斷值，以更好地發(fā)揮MoCA量表篩查認(rèn)知功能障礙的價值。