劉其武 何偉蘭 林 牧 陳委平

蜂蜇傷屬于季節(jié)性外科損傷性疾病，患者因蜇傷處數(shù)量及毒蜂種類(lèi)不同損傷程度不同，對(duì)于單個(gè)蜇傷傷口以及毒性很弱的蜂蜇傷患者經(jīng)局部常規(guī)消毒處理便可快速康復(fù)，但對(duì)于多處蜇傷及毒黃蜂蜇 傷患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1]。毒蜂蜇傷患者被蜇傷后病程較短，主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克及呼吸性抑制，隨之伴發(fā)多器官功能障礙，未及時(shí)給予有效治療甚至?xí)?dǎo)致死亡。針對(duì)毒蜂蜇傷的治療目前無(wú)特異性治療藥物，但通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除毒素對(duì)控制病情具有重要意義。有研究表明，使用抗炎抗過(guò)敏藥物聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷多功能障礙綜合征患者臨床療效顯著[2]。本研究就糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷性多功能障礙綜合征患者的臨床治療進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月至2019年4月收治的40 例蜂蜇傷多器官功能障礙綜合征患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。觀察組中男11 例，女9 例，年齡15～53 歲，平均（37.6±10.78）歲，就診時(shí)間為蜂蜇后3～18 h；對(duì)照組中男10 例，女10 例，年齡14～57 歲，平均（38.3±10.66）歲，就診時(shí)間為蜂蜇后3～16 h。兩組患者性別、年齡以及就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者經(jīng)問(wèn)診及臨床癥狀確診為蜂蜇傷性多功能障礙綜合征；2）蜇傷前心、肝、腎等臟器均無(wú)功能障礙；3）對(duì)本治療方案知情且簽署了知情同意書(shū)；4）被蜇傷患者患部蜇傷數(shù)量在10 處以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非蜂蜇傷性多功能障礙綜合征；2）溝通障礙、精神性疾病。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療+早期激素治療：1）常規(guī)治療：局部傷口清洗（黃蜂蜇傷采用醋酸清洗、其他毒蜂用肥皂水清洗）、消毒（2%碘仿）、冷敷（冰袋），然后用乙醇棉球擦干局部，用放大鏡拔出蜂刺，再用食醋清洗傷口；全身治療：靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液+5%葡萄糖溶液+維生素C 保肝排毒維持水電解平衡，5%碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)胃黏膜。2）激素治療：所有患者自入院當(dāng)天起連續(xù)接受甲潑尼龍片治療，80 mg/次，1 次/d，治療10 d。

觀察組患者在接受常規(guī)治療+早期激素治療基礎(chǔ)上給予血液凈化治療，首先經(jīng)確認(rèn)患者簽署了血液凈化治療同意書(shū)后，由本院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)備并檢測(cè)費(fèi)森尤斯CR-RT 置換機(jī)，選擇患者鎖骨下靜脈與股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管建立2 條血管通路，采用配套血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行血液凈化，控制置換流量為30～60 ml/min（依據(jù)患者病情選擇凈化流量），血液凈化時(shí)間3.5 h，1 次/d，連續(xù)凈化治療3 d。進(jìn)行血液置換過(guò)程中依據(jù)患者凝血功能以及有無(wú)臟器出血，進(jìn)行低分子肝素或無(wú)肝素抗凝。待患者病情穩(wěn)定后對(duì)上述兩條血管通路給予血液濾過(guò)灌流治療，控制血流量為80～100 ml/min，3.5 h，1 次/d，連續(xù)凈化治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。2）炎癥介質(zhì)：包括白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），本檢驗(yàn)外送至廣州華銀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。3）肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）；腎功能指標(biāo)：肌酐（Cr）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀且多功能障礙消失，肝腎功能及血液指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，多功能障礙消失，肝腎功能及血液指標(biāo)趨于正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，多功能障礙減輕，肝腎功能及血液指標(biāo)明顯改善；惡化：臨床癥狀加劇、多功能障礙未緩解，肝腎功能及血液指標(biāo)均未改善；死亡[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能比較

治療前兩組患者PT、APTT、TT、FIB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后上述指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者PT、APTT、TT 及FIB 均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

對(duì)照組 20 治療前 15.79±2.29 117.27±9.79 34.15±4.11 6.55±1.21 治療后 12.29±2.23a 69.94±9.10a 23.34±3.19a 5.23±0.75a 觀察組 20 治療前 15.83±3.14 118.43±10.13 34.34±3.13 6.67±1.12 治療后 10.72±1.14ab 37.89±5.13ab 15.78±2.12ab 3.13±0.87ab

2.2 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及炎癥介質(zhì)水平比較

治療前，兩組患者WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者經(jīng)不同措施治療后，上述指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者WBC 及炎癥介質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組患者WBC 及炎癥介質(zhì)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) WBC(×109/L) IL-1(nmol/L) IL-6(nmol/L) TNF-α(nmol/L) 對(duì)照組 20 治療前 16.82±7.29 77.52±11.29 84.15±8.98 75.45±9.43 治療后 13.29±4.28a 49.94±9.23a 55.48±12.12a 35.23±9.48a 觀察組 20 治療前 16.63±6.78 78.63±12.13 84.34±9.13 76.34±9.12 治療后 9.72±3.17ab 27.39±6.23ab 18.34±9.19ab 13.13±4.47ab

2.3 兩組患者肝腎功能比較

治療前兩組患者肝功能指標(biāo)ALT、AST，腎功能指標(biāo)Cr 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后ALT、AST、Cr 均呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者的ALT、AST、Cr 均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝腎功能比較(±s)

表3 兩組患者肝腎功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) Cr(nmol/L) 對(duì)照組 20 治療前 128.82±7.67 278.75±9.87 85.56±5.67 治療后 89.29±9.28a 118.78±8.96a 70.65±5.85a觀察組 20 治療前 130.77±8.45 281.34±9.78 83.36±4.82 治療后 50.72±8.17ab 65.28±6.56ab 63.27±6.47ab

2.4 兩組治療結(jié)果比較

兩組痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡患者比例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

蜂蜇傷是一種普通外科損傷，輕微蜇傷可以通過(guò)常規(guī)傷口清理及局部消毒有效控制病情，但對(duì)于一次或十多處黃毒蜂蜇傷患者常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的患部炎癥及全身性病變。蜂毒主要為多肽類(lèi)物質(zhì)，其性質(zhì)如組胺、兒茶酚胺及激肽等，容易誘發(fā)患者嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)及神經(jīng)毒性[3]。既往研究提示蜂蜇傷容易誘發(fā)患者多器官功能障礙，引起過(guò)敏性休克及肝腎衰竭等，嚴(yán)重危及患者生命[4]。對(duì)于蜂蜇傷的治療目前無(wú)特異性治療藥物，目前主要采用早期清理及抗過(guò)敏治療方式及時(shí)清理患者體內(nèi)蜂毒方式，即采用擴(kuò)大血容量，降低循環(huán)血量。盡管這種傳統(tǒng)的方式在改善過(guò)敏癥狀及緩解臟器損傷有一定效果，但因患者體內(nèi)毒素?zé)o法完全清理，容易出現(xiàn)損傷組織復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

表4 兩組患者治療結(jié)果比較[例(%)]

血液凈化是一種基于對(duì)流和吸附原理，采用血漿置換和血液灌流方式將患者體內(nèi)有害毒素進(jìn)行持續(xù)清除，從而穩(wěn)定患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的一種循環(huán)性治療方式[5]。蜂蜇傷患者血液中會(huì)存在大量毒蜂釋放的組胺物質(zhì)、透明質(zhì)酸以及蜂毒素等，這些物質(zhì)部分會(huì)與血漿蛋白結(jié)合。單純采用抗過(guò)敏以及補(bǔ)液等傳統(tǒng)方式很難快速清除上述有害小分子物質(zhì)以及耦合蛋白有害毒素，血液凈化是血液透析和血液灌流技術(shù)的有效結(jié)合，一方面血液透析可以過(guò)濾血液中有害小分子毒素及水溶性有害物質(zhì)，另一方面可以吸附蛋白耦合毒素，同時(shí)維持血液電解質(zhì)平衡[6]。血液透析過(guò)程中通過(guò)血液置換會(huì)加快有毒物質(zhì)濾過(guò)，同時(shí)保障患者機(jī)體內(nèi)水電解及酸堿平衡。本研究基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道[7-8]，將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化技術(shù)與傳統(tǒng)的患部護(hù)理聯(lián)合早期激素治療相比較，對(duì)患者治療前后凝血功能、血液中炎癥介質(zhì)以及肝腎功能指標(biāo)變化分析可知，觀察組患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療后，其PT、APTT、TT 及FIB 均顯著低于對(duì)照組，有效證實(shí)蜂蜇傷患者血液中血管內(nèi)皮損傷毒素如兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)有效被清除，凝血酶活力恢復(fù)正常；觀察組患者血液中WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組，表明患者血液中炎性細(xì)胞數(shù)量減低，炎癥介質(zhì)減少，患者組織炎癥損傷得到有效緩解；觀察組患者的ALT、AST、Cr 均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組患者的肝腎組織損傷得到有效恢復(fù)，肝腎功能恢復(fù)正常。

綜合所述，蜂蜇傷性多功能障礙綜合征患者實(shí)施糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療對(duì)改善患者凝血功能、炎癥介質(zhì)水平以及肝腎功能效果顯著。