岳倫利 李虹玉 (通訊作者)

（四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科/護理部 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川 成都 610041）

腦卒中屬于在中醫(yī)上算“中風”的范疇，被中醫(yī)認為是四大難治病證之一，腦卒中后的常見并發(fā)癥之一是卒中后抑郁[1]，但是在治療、護理過程中常常沒有被充分識別[2]。卒中后抑郁（PSD）會加重腦卒中后的殘疾和認知功能障礙，使腦卒中的死亡率上升[2-4]。因此，早期識別并進行干預尤為重要。中醫(yī)情志護理是以中醫(yī)情志理論為指導的心理護理，具有鮮明的中國特色，中醫(yī)認為PSD是“中風”和“郁證”的結合。有研究顯示[5]進行中醫(yī)情志護理能改善或消除抑郁癥狀。但目前中醫(yī)情志護理的臨床和基礎實驗研究較少，存在可操作性不強、沒有統(tǒng)一的效果評價指標等不足[4]。本研究通過系統(tǒng)評價中醫(yī)情志護理對腦卒中后抑郁患者的影響，為推廣中醫(yī)情志護理在腦卒中后抑郁患者中的應用提供一定的循證醫(yī)學證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，文獻檢索從建庫起至2017年2月，通過“滾雪球”方式，對納入文獻涉及的參考文獻進行追溯，增補文獻數(shù)量，文獻檢索限中、英文。英文檢索詞為：traditional chinese medicine emotional nurse、traditional chinese medicine emotional care、stroke、post stroke、post stroke depression、depression。中文檢索詞為：中醫(yī)情志護理、中醫(yī)心理護理、腦卒中、中風、卒中、腦血管意外、抑郁、抑郁癥狀。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 遵循系統(tǒng)評價的PICOS原則，P(participants)為腦卒中后抑郁患者；I(interventions)為在常規(guī)臨床治療或康復治療基礎上，采用中醫(yī)情志護理，干預時間不少于2周；C(control)為采用常規(guī)臨床治療或康復治療基礎上，采用一般心理護理；O（outcome）為照顧者的抑郁自評狀況；S(study design)為隨機對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2.2 排除標準 ①患者卒中后有意識障礙、失語等不能正常交流或合并其他嚴重的器質性疾??；②干預措施出現(xiàn)按摩、針刺等干擾因素；③重要結果、結局指征報道不全者。

1.3 文獻質量評價

按照Cochrane風險偏倚評估工具的6個域對偏倚風險進行評價。由2名研究者獨立進行文獻評估，若有不同意見與第三方討論解決。

1.4 資料提取

兩名評價員資料提取表，獨立進行。提取主要內容包括：①干預人群的基本情況；②干預措施、干預時間、結果測量指標、失訪人數(shù)及其處理；③反映研究質量的指標。遇意見分歧時，需提請第三方介入。

1.5 統(tǒng)計學方法

定性分析采用描述方法，對文獻的內容進行對比、歸納、總結；定量分析使用Cochrane Review Manager5.3軟件進行分析。連續(xù)性變量，選用均數(shù)或標準化均數(shù)差進行分析。使用χ2檢驗評價文獻異質性，檢驗水準α=0.1；若納入研究存在同質性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行Meta分析；否則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.結果

2.1 研究納入篩選過程

檢索相關文獻441篇，均為中文，經(jīng)過初篩和復篩，最終納入5篇文獻[12-16]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究的文獻質量評價

5篇文獻有2篇文獻分別使用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字和隨機數(shù)字表隨機分配方法；5篇文獻均未說明分配方案隱藏的方法、是否使用盲法。5篇文獻均未說明失訪情況，原因是未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象，所有調查均完整收回。5篇文獻均未提示是否有選擇性報道研究結果的可能性。在其他偏倚方而均未說明，沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

2.3 meta分析結果

在納入的5篇文章中，均采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁狀況，有2項研究的分別在第2、4、8周和第2、4周進行評估，2項研究干預時間未達4周，故對均選擇第2周統(tǒng)計值作為效應量進行統(tǒng)計分析，得到meta分析結果（圖1）。

圖1 干預組與對照組抑郁狀況的比較

各研究同質性檢驗有統(tǒng)計學意義（χ2=21.89，P＜0.1，I2=82%），故采用隨機效應模型進行meta分析。Meta分析結果顯示：實施干預措施后，干預組HAMD評分低于對照組HAMD評分，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-1.02,95%CI=-1.50,-0.55,P＜0.0001）,見圖2。但是，納入的研究異質性過大（I2=86%），結果不太理想，故進行亞組分析，重點觀察亞組結果。

根據(jù)納入文獻的評估時間點分析，有1項研究的評估時間點與另外研究均無一致，將其排除后進行第2周、第4周的亞組分析，結果見圖2。

圖2 干預組和對照組第2周、第4周抑郁狀況比較

2.4 敏感性分析

分別統(tǒng)計兩種模型下的數(shù)據(jù)，觀察結論的穩(wěn)定性。隨機效應模型下，干預前后、干預后2周、干預后4周的HAMD得分比較的合并SMD（95%CI）分別為{-1.02（-1.50,-0.55）、-0.92（-1.38, -0.46）、-1.14（-1.89, -0.39）}；固定效應模型下合并SMD（95%CI）分別為{-0.85（-1.04, -0.65）、-0.81（-1.06,-0.56）、-0.95（-1.22, -0.68）}，兩種模型下所得結果基本一致，提示有較好的穩(wěn)定性。

3.討論

3.1 文獻質量分析

均為質量較低的文獻，納入的5項文獻中，只有2篇提及隨機分配使用方法，但未詳細描述隨機分配方法、分配方案隱藏、是否使用盲法，其他偏倚不清楚；同時由于納入文獻過少，不能使用“漏斗圖”進行發(fā)表偏倚評價，可能與論文未收集全面，陰性結論論文未發(fā)表有關。以上原因對系統(tǒng)評價的結果有一定的影響，所以，需要高質量、大樣本、多中心的隨機對照實驗進行比較，為中醫(yī)情志護理運用于腦卒中后抑郁患者提供有力的循證依據(jù)。

3.2 療效分析

在中醫(yī)歷代醫(yī)療實踐中，情志護理就占較大比重[6]。Meta分析結果也證明中醫(yī)情志護理相比于常規(guī)護理，對腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀改善有明顯的作用。中醫(yī)情志護理主要通過情志相勝（怒勝思、喜勝憂、悲勝怒等）、移情、借情、安神靜志等方法對患者進行干預，具有顯著療效[7-9]。值得在醫(yī)院或者社區(qū)、家庭中推廣中醫(yī)情志護理療法。