翟炳輝

（河南省三門峽市中心醫(yī)院 新生兒科，河南 三門峽 472000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，指新生兒出生不久后即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷［1］，該病的發(fā)病率與胎齡、體重等密切相關(guān)，且常見于早產(chǎn)兒。NRDS 在很大程度上依賴機(jī)械通氣［2］，但該方式易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，從而導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的發(fā)生，因此早期拔管撤機(jī)，使用無創(chuàng)呼吸支持模式治療NRDS，可提高拔管成功率、降低用氧時間，減少BPD 的發(fā)生［3］。鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）模式與經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV）是國外常運(yùn)用于臨床的兩種無創(chuàng)呼吸模式，本研究旨在比較NCPAP 與NIPPV 兩種模式治療新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的臨床價值，以為臨床診療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2013年1月至2017年12月NICU收治的140 例新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒為研究對象，隨機(jī)分為NCPAP 組與NIPPV 組。NCPAP組70 例，男38 例，女32 例；胎齡30.15～34.75 周，平均（32.71±1.54） 周；出生體重1 458.98～2 015.67 g，平均（1 867.54±267.19）g；經(jīng)陰道分娩45 例，剖宮產(chǎn)分娩25 例；NRDS 早產(chǎn)兒III 級36 例，IV 級34 例。NIPPV 組70 例，男36 例，女34 例；胎齡30.52～34.93 周，平均（32.68±1.63） 周；出生體重1 467.89～2 016.34g，平均（1 873.27±259.24）g；經(jīng)陰道分娩43 例，剖宮產(chǎn)分娩27 例；NRDS 早產(chǎn)兒III 級35 例，IV 級35 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；入院經(jīng)胸部X 線片檢查證實(shí)為III 級或IV 級NRDS；胎齡≤35 周；日齡＜28 d；需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)輔助呼吸，并達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；患者家屬對NCPAP 與NIPPV 兩種模式治療均知情，并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會審核、批注并通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸道畸形、鼻狹窄、閉鎖、膈疝等先天性嚴(yán)重畸形；在氣胸、宮內(nèi)感染、III 級或IV 級顱內(nèi)出血；神經(jīng)肌肉性疾病、明確的上呼吸道疾病或異常；近期行手術(shù)治療者；拔管后無需無創(chuàng)輔助通氣者；心力衰竭者。

1.2 方法

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣方法：呼吸機(jī)采用STEPHAN CPAP-B 無創(chuàng)呼吸機(jī)（德國斯蒂芬），采用該公司的標(biāo)準(zhǔn)配置：STEPHAN 發(fā)生器、STEPHAN 新生兒呼吸機(jī)鼻塞及鼻罩。

有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)拔管時機(jī)：呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到以下水平：高頻振蕩（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）模式（平均氣道壓≤10 cmH2O，吸氧濃度≤35%以下，振幅≤2.0）；同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）模式［氣道峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）≤16 cmH2O，吸氧濃度≤35%，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP） ≤4 cmH2O，通氣頻率（f）30 次／min］；患兒有良好自主呼吸，循環(huán)穩(wěn)定。

停用無創(chuàng)通氣條件：NCPAP 模式：PEEP≤4 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）＜0.3，患兒呼吸平穩(wěn)，外周循環(huán)穩(wěn)定，動脈血氧飽和度（SaO2）＞88%； NIPPV 模式： PIP≤12 cmH2O， PEEP≤4 cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.3，f＜20 bpm，患兒呼吸平穩(wěn)，外周循環(huán)穩(wěn)定，SaO2＞88%。

1.3 拔管失敗評估標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難加重，并符合以下條件之一：pH＜7.2 且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mmHg；②動脈血氧分壓（arterial oxygen pressure,PaO2）＜50 mmHg；③在FiO2＞50%時，SaO2＜85%；④反復(fù)呼吸暫停伴心率及血氧飽和度（SpO2）下降，并需應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓吸氧搶救。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組1 周內(nèi)的拔管成功率以及無創(chuàng)通氣初次以及24 h 后的血?dú)庵担⒈容^兩組3 級以上腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage,IVH）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity, ROP）、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus, PDA）等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管成功率比較

NIPPV 組的1 周內(nèi)拔管成功率顯著高于NCPAP 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血?dú)庵当容^

兩組初次的PaO2與PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），24 h 后，兩組的PaO2與PaCO2均有改善，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

NIPPV 組的BPD 發(fā)生率顯著低于NCPAP 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 發(fā)生率方面兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組拔管成功率比較 例（%）

表2 兩組血?dú)庵当容^（±s,mmHg）

組別/時間NCPAP組例數(shù)70 PaO2PaCO2images/BZ_115_1288_2298_1524_2405.pngimages/BZ_115_1524_2298_1713_2405.pngimages/BZ_115_1713_2298_1979_2405.pngNIPPV組 images/BZ_115_1288_2458_1524_2564.png70images/BZ_115_1524_2458_1713_2564.pngimages/BZ_115_1979_2298_2245_2405.pngimages/BZ_115_1713_2458_1979_2564.pngt初次P初次t24 h P24 h 0.042 0.967 0.399 0.690images/BZ_115_1979_2458_2245_2564.png0.046 0.963 0.141 0.888

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是常見于早產(chǎn)兒的呼吸道疾病，RDS 的主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、呻吟，情況嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸衰竭［5］，在我國的發(fā)病率為1%。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與提高，該病的死亡率已大幅度減低，但機(jī)械通氣導(dǎo)致的治療性損傷以及并發(fā)癥并不少見。有創(chuàng)呼吸是導(dǎo)致肺損傷的直接因素，因此使用無創(chuàng)呼吸支持模式也逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

對于RDS 的治療，臨床上逐漸推崇早期拔管，盡量采用無創(chuàng)呼吸支持模式，NCPAP 目前在臨床上運(yùn)用較多，而NIPPV 運(yùn)用相對較少。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，以往NCPAP 一直是臨床常用的無創(chuàng)通氣方法，可通過恒定的氣道壓以穩(wěn)定氣道，進(jìn)而使氣道保持?jǐn)U張狀態(tài)；另一方面，可通過持續(xù)氣流增加肺內(nèi)壓力，從而減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，這兩者聯(lián)合作用可有效避免肺泡塌陷、減少呼吸阻力避免呼吸衰竭。ZHENG 等［6］通過研究NCPAP 呼吸機(jī)對呼吸窘迫綜合征新生兒PaCO2、PaO2水平的影響，發(fā)現(xiàn)給予RDS 患兒NCPAP 呼吸機(jī)治療的效果較好，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)使用時間，促進(jìn)患兒康復(fù)。然而，盡管許多早產(chǎn)兒早期使用了NCPAP 治療，但仍有部分早產(chǎn)兒需要機(jī)械通氣與氣管插管，且BPD 發(fā)生率仍相對較高，因此臨床醫(yī)師尋求其他更加安全有效的無創(chuàng)模式。NIPPV 作為一種新的無創(chuàng)呼吸支持模式，也逐漸受到臨床的關(guān)注，其通過增加咽部擴(kuò)張、呼吸驅(qū)動、肺泡復(fù)張以增加潮氣量和分鐘通氣量。相關(guān)文獻(xiàn)報道，與NCPAP 比較，NIPPV 更能加強(qiáng)胸部與腹部的呼吸協(xié)調(diào)作用。LEMYRE 等［7］通過分析經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于無明顯無創(chuàng)通氣禁忌證的RDS 早產(chǎn)兒，NIPPV 的臨床效果優(yōu)于NCPAP，與上述觀點(diǎn)一致。

本研究中，NIPPV 組的1 周內(nèi)拔管成功率顯著高于NCPAP 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MORETTI 等［8］研究表明NIPPV 組的重新插管率顯著低于NCPAP 組，與本研究結(jié)果一致；兩組初次及24 h 后的PaO2與PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與夏耀方等［9］研究結(jié)果相仿；NIPPV 組的BPD 發(fā)生率顯著低于NCPAP組（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 發(fā)生率方面兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），彭定華等［10］觀察32 例經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征患兒，在并發(fā)癥方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果略不同，可能原因是納取樣本量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存在偏倚。

綜上所述，較NCPAP 模式而言，NIPPV 模式能夠顯著提高氣管拔管成功率，并降低BPD 發(fā)生率，具有一定的臨床意義。