楊文娟

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 安陽 455000）

慢性心力衰竭作為心血管疾病患者死亡的主要原因之一，是多種心臟疾病終末階段，臨床主要表現(xiàn)有心悸、胸悶、體液潴留及呼吸困難等，且在中老年男性人群中發(fā)病率較高，預(yù)后相對(duì)較差，致殘致死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［1］。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）是現(xiàn)階段慢性心力衰竭常見且有效的治療方式之一，其能有效改善心力衰竭患者左心室功能，且在一定程度上逆轉(zhuǎn)或終止慢性心臟重構(gòu)，有效緩解患者臨床癥狀，進(jìn)而降低患者死亡率［2］。因此，本文對(duì)慢性心力衰竭患者再同步化治療前后左心室功能變化進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年3月至2018年3月收治慢性心力衰竭患者98 例，男57 例，女41 例；年齡49～82 歲，平均（64.17±10.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合心臟再同步化治療治療標(biāo)準(zhǔn)，且成功完成CRT 植入；③均為本市常住人口，可定期來院復(fù)查；④紐約心功能分級(jí)（New York Heart Association, NYHA）III、IV 級(jí)；⑤術(shù)前優(yōu)化抗心衰治療藥物后療效欠佳；⑥患者及家屬均知情，自愿參與研究；⑦經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病例及隨訪資料不完全，未按規(guī)定完成復(fù)查及隨訪；②合并原發(fā)性肝腎器質(zhì)性病變、嚴(yán)重感染性疾病及惡性腫瘤等；③無法堅(jiān)持并完成治療；④有精神病史、阿爾茲海默癥等，無法配合治療正常進(jìn)行。

1.2 方法

入組后均實(shí)施常規(guī)藥物治療，包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β 受體阻滯劑等。CRT 治療方法如下：常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾，選用左鎖骨下靜脈穿刺并將左心室電極置入，同時(shí)記錄冠狀竇腔內(nèi)電圖示的大V 波及小A 波，再沿冠狀竇電極將冠狀竇鞘管滑入冠狀竇內(nèi)（2～3 cm），冠狀竇鞘管前端推至冠狀竇口內(nèi)（3.5 cm 左右）；再將靜脈造影球囊導(dǎo)管沿冠狀竇鞘管推至冠狀竇內(nèi)，同時(shí)保障球囊導(dǎo)管超出冠狀竇鞘管頭部（2～3 cm），在冠狀竇近端嵌入盈后造影球囊，并將造影劑沿球囊導(dǎo)管尾端側(cè)管注入；移除造影管，再左心室電極沿冠狀竇鞘管送至冠狀竇后外側(cè)分支最遠(yuǎn)端，同時(shí)使用10 V 波寬1.0 ms 起搏，確保未發(fā)生膈肌刺激。同法植入右心房電極，并在右心耳部放置心尖部電極。在備用囊袋中植入RT 三腔起搏器，再逐層關(guān)閉囊袋，并覆蓋無菌敷料，同時(shí)對(duì)局部進(jìn)行沙袋壓迫（6～8 h）。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

1.3.1 隨訪情況 所有患者術(shù)后實(shí)施為期12 個(gè)月（截止至2019年3月）隨訪調(diào)查（門診隨診、家訪隨診及電話隨診等），包括：患者出院后的治療效果、病情變化及恢復(fù)情況等，1 個(gè)月/次，觀察術(shù)前3 d、術(shù)后6 個(gè)月及治療12 個(gè)月治療情況。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①超聲心動(dòng)儀（惠普公司生產(chǎn)，SONOS 5500 型） 檢查患者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD） 、 左 右 心 室 射 血 前 時(shí) 間 差（interventricular mechanical delay,IVMD）及室間隔與左室后壁時(shí)間延遲（septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD）。②取治療前3 d、治療后6 個(gè)月及治療12 個(gè)月晨起空腹靜脈血5 ml，并真空抗凝管保存，同組采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)量N 端前腦鈉肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）、 超敏 C- 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）及超敏肌鈣蛋白T（high sensitivity troponin T, hs-TnT）。③使用心功能分級(jí)、6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test, 6MWT），其中6MWT：受試者進(jìn)行徒步運(yùn)動(dòng)，測(cè)試6 min 內(nèi)以其能承受最快行走速度的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEL表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取t檢驗(yàn)分析，多組間比較采取單因素方差分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段患者超聲心動(dòng)儀檢查情況

98 例慢性心力衰竭患者再同步化術(shù)后LVEF、LVEDD、IVMD 及SPWMD 指標(biāo)改善均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段蛋白指標(biāo)變化情況

98 例慢性心力衰竭患者再同步化術(shù)后NT-proBNP、hs-CRP 及hs-TnT 指標(biāo)改善均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

2.3 心功能分級(jí)、6 min 步行距離及生活質(zhì)量變化情況

98 例慢性心力衰竭患者再同步化術(shù)后心功能分級(jí)、6 min 步行距離改善均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段患者心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)儀檢查情況（±s,n=98）

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段患者心功能分級(jí)及超聲心動(dòng)儀檢查情況（±s,n=98）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

時(shí)間段治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月F值P值LVEF/%27.31±11.64 34.41±11.50?42.84±12.06?43.008 0.000 LVEDD/mm 72.78±10.52 65.51±11.12?62.41±12.21?21.726 0.000 IVMD/ms 55.62±7.54 15.57±6.82?14.47±4.96?35.540 0.000 SPWMD/ms 151.44±5.60 91.27±4.77?89.95±5.44?65.831 0.000

表2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段蛋白指標(biāo)變化（±s,n=98）

表2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段蛋白指標(biāo)變化（±s,n=98）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

時(shí)間段治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月F值P值NT-proBNP/(μg/L)0.329±0.07 0.145±0.04?0.031±0.03?29.971 0.000 hs-CRP/(mg/L)274.41±112.24 165.58±75.51?54.49±21.77?13.761 0.000 hs-TnT/(μg/L)8.42±2.40 5.17±1.98?1.07±0.88?19.532 0.000

表3 心功能分級(jí)、6 min 步行距離及生活質(zhì)量變化情況（±s,n=98）

表3 心功能分級(jí)、6 min 步行距離及生活質(zhì)量變化情況（±s,n=98）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

時(shí)間段治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月F值P值NYHA分級(jí)3.54±0.33 2.21±0.41?1.95±0.32?23.742 0.000 6MWT/m 311.37±21.54 325.58±30.69?339.94±35.57?21.461 0.000

3 討論

慢性心力衰竭作為心內(nèi)科常見癥狀之一，是由心臟病、心肌梗死、炎癥、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重導(dǎo)致的心肌損傷，對(duì)心肌結(jié)構(gòu)及功能造成一定損傷，最終導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，嚴(yán)重影響患者健康生活［4］。心臟再同步化治療（CRT）也被稱為雙心室起搏，是將左心室起搏增至傳統(tǒng)雙腔起搏之上，經(jīng)雙心室起搏治療慢性心力衰竭患者心室收縮不同步的現(xiàn)象，有效改善患者心功能［5-6］。本文研究結(jié)果顯示，CRT 術(shù)后慢性心力衰竭患者LVEF、LVEDD、IVMD 及SPWMD 指標(biāo)改善均優(yōu)于術(shù)前，這與江澤宇等［7］研究結(jié)果相似。CRT 能改善慢性心力衰竭患者左心室收縮功能，通過使左心室出現(xiàn)逆重構(gòu)現(xiàn)象，進(jìn)而改善患者心室間、房室間、心室內(nèi)同步性，心臟整體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性高于術(shù)前，且在一定程度上增加排出量。

NT-proBNP 作為心力衰竭患者標(biāo)志物之一，隨著患者心功能降低，其水平明顯上升，且經(jīng)治療后呈明顯下降趨勢(shì)。hs-CRP 作為非特異性、急性期反應(yīng)蛋白，其與心衰發(fā)生密切相關(guān)，其水平變化能在一定程度上反應(yīng)心肌受損情況。hs-TnT作為心肌受損血清標(biāo)志物之一，其與肌鈣蛋白特異性、重復(fù)性類似，其在心肌受損早期就可在血清中檢測(cè)出濃度變化［8］。吳東南等［9］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血清中NT-proBNP、hs-CRP 等指標(biāo)能有效判斷慢性心力衰竭患者治療效果，本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者使用CRT 治療后，血清中NT-proBNP、hs-CRP 及hs-TnT 指標(biāo)改善均優(yōu)于術(shù)前，故CRT 對(duì)慢性心力衰竭治療有一定效果。本文研究還發(fā)現(xiàn)，CRT 術(shù)后慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)、6 min 步行距離改善均優(yōu)于術(shù)前，這與肖群林等［10］研究類似，CRT 通過恢復(fù)機(jī)械和電同步，協(xié)助藥物糾正神經(jīng)激素體液紊亂，有效改善患者心功能，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，慢性心力衰竭患者CRT 術(shù)后療效較好，其能限制疾病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善患者心功能，同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)耐量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。