姜警峰

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 鄭州 450000）

腹盆腔腫瘤是臨床相對(duì)常見的腫瘤疾病，腹腔臟器多、腫瘤類型多樣，解剖構(gòu)造異常復(fù)雜。當(dāng)腫瘤推壓周圍器官組織，進(jìn)一步加大腫瘤起源判斷難度，不利于臨床診治［1］。多層螺旋CT 血管造影（CT angiography, CTA）是CT 成像技術(shù)的一種，無創(chuàng)、操作便捷迅速，并可對(duì)血管病變及其與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行直觀立體反映，已成為血管性疾病診斷的重要手段之一，在腫瘤疾病中的診治價(jià)值也逐漸被重視［2］?；贑TA，可獲取腹部原始影像，再經(jīng)容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）等后處理進(jìn)行3DCTA，便可顯示腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}起源、走形、形態(tài)及具體分布情況［3］。鑒于此，現(xiàn)回顧性分析腹盆腔腫瘤患者的術(shù)前CTA 資料，以進(jìn)一步補(bǔ)充及完善CTA 在腹盆腔腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年8月至2018年8月在本院接受CTA 的腹盆腔腫瘤患者，所納入患者均經(jīng)手術(shù)病理確診，且CTA 資料完整，所有患者均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書；并排除結(jié)核病患者、克羅恩氏病患者、腸套疊患者、粘連患者、外科或手術(shù)所致的血腫、腹部后廣泛纖維化患者及腹部囊性腫塊患者。最終納入110 例，男性41 例，女性69 例，年齡18～61 歲，平均（40.87±8.66）歲；胃部分切除術(shù)11 例、結(jié)直腸癌根治術(shù)16 例、胰腺整塊切除術(shù)8 例、子宮廣泛切除加盆腔淋巴清掃術(shù)13 例、卵巢癌分期手術(shù)11 例、腹膜腫瘤切除術(shù)33 例、肝切除術(shù)11 例、脾切除術(shù)7 例；腫瘤分期I 期41 例、II 期69 例。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

設(shè)備為GE lightspeed VCT 64 層螺旋CT，配備ADW4.4 后處理工作站，對(duì)比劑為碘普羅胺注射液（30 mg/ml）；掃描參數(shù)：120 kV、320 mAs、層厚0.625 mm。檢查前患者需常規(guī)腸道準(zhǔn)備，仰臥位，雙手臂上舉過頭，掃描范圍包括腫塊及腫塊上下緣4 cm 范圍，并囑患者平靜狀態(tài)下屏氣。先行常規(guī)平掃，再經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，按2.5～5 ml/s 速率注射，并分別于注射開始后延遲25 s、55 s、120 s 對(duì)目標(biāo)部位行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期三期CT 容積掃描。掃描結(jié)束后將圖像上傳至ADW4.4后處理工作站進(jìn)行后處理，先行VR，軟件自動(dòng)除去重疊的大血管等結(jié)構(gòu)，再行MIP 成像，若供血?jiǎng)用}增粗、主干或分支伸入瘤體內(nèi)呈網(wǎng)狀或放射分支或環(huán)繞瘤體周緣分布、走形與腫瘤形態(tài)一致則將其定義為腫瘤供血?jiǎng)用}［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察供血?jiǎng)用}來源，包括腹腔來源（腸系膜上動(dòng)脈、腹腔主干分支、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈）、腹膜后來源（腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈分支）、盆腔來源（腸系膜下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及髂內(nèi)/髂外動(dòng)脈），并比較良惡性腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}顯示支數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后病理結(jié)果

110 例腹盆腔腫瘤患者中，胃腸道27 例，胰腺8 例，女性生殖系統(tǒng)24 例，腹腔及腹膜后非特定臟器51 例；按腫瘤良惡性分類，良性39 例，交界性8 例，惡性63 例，見表1。

表1 兩組術(shù)后病理結(jié)果 例（%）

2.2 術(shù)前CTA 所示主要供血?jiǎng)用}分類情況及其對(duì)腫瘤的定位診斷價(jià)值

術(shù)前CTA 共顯示135 條主要供血?jiǎng)用}，其中腹膜來源60 支，腹膜后來源15 支，盆腔來源60 支，與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}對(duì)腫瘤定位診斷的準(zhǔn)確率為73.64%（81/110），見表2。

2.3 腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}顯示情況

按腫瘤類型分組，良性腫瘤中，33 例可見主要供血?jiǎng)用}，但供血?jiǎng)用}均未見明顯增粗，且走形包繞腫瘤邊緣，僅2 例可見腫瘤內(nèi)有少量網(wǎng)狀分支，4 例可見側(cè)支供血?jiǎng)用}；惡性交界性腫瘤患者均可見主要供血?jiǎng)用}，供血?jiǎng)用}走形迂曲，側(cè)支供血?jiǎng)用}較多，且雜亂；良性腫瘤與惡性交界性腫瘤在主要供血?jiǎng)用}分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.661,P=0.003），其中良性腫瘤腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}顯示供血?jiǎng)用}患者比重顯著高于惡性腫瘤（Fisher 精確概率法,P=0.000），見表3。

表2 術(shù)前CTA 所示主要供血?jiǎng)用}分類情況

表3 腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}顯示情況 例（%）

3 討論

受腹盆腔解剖構(gòu)造影響，腹腔鏡腫瘤疾病的定位、定性診斷一直是影像學(xué)診斷的重難點(diǎn)。血管數(shù)字減影（digital subtraction angiography, DSA）雖是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查成本高昂、有創(chuàng)，且患者接受的X 線照射劑量大，并具一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、感染及對(duì)比劑損傷等［5］。CTA 作為無創(chuàng)血管成像手段，不僅可利用密度示蹤技術(shù)的容積再現(xiàn)血管添加（add vessel,AV）技術(shù)進(jìn)行血管重建，對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行血管成像，且重建出的血管具超選擇性，既可避免周圍非目標(biāo)血管、高密度組織等的重疊干擾，亦可顯示走形迂曲、方向紊亂的血管［6］。同時(shí)，所得圖像分辨率高，可對(duì)血管壁細(xì)節(jié)、病灶、血管與病灶間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行顯示，在外科手術(shù)術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案的制定及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上發(fā)揮重要價(jià)值。

本研究中，術(shù)前CTA 共顯示135 條主要供血?jiǎng)用}，其中腹膜來源60 支，腹膜后來源15 支，盆腔來源60 支，與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}對(duì)腫瘤定位診斷的準(zhǔn)確率為73.64%，提示基于腹盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}對(duì)腫瘤定位診斷具有良好的準(zhǔn)確率，這與魏銘等［7］的報(bào)道結(jié)論相似，均提示CTA 可有效顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，發(fā)揮術(shù)前指導(dǎo)價(jià)值。但也存在一定局限性，如本研究中，27例經(jīng)手術(shù)病理確診為腹膜后腫瘤，但CTA 顯示僅9例有腹膜后血管供血，分析或因CTA 成像效果與血管內(nèi)對(duì)比劑濃度及含量有關(guān)，而腹膜后大部分動(dòng)脈管徑相對(duì)較細(xì)，血管腔內(nèi)血容量及血流量少，所含非離子碘亦更少，故腹膜后CTA 成像效果不佳；同時(shí)，當(dāng)腹盆腔腫瘤瘤體較大時(shí)，多向腹腔突出，并誘導(dǎo)腹腔內(nèi)血管供血，腫瘤與腹膜后器官的空間關(guān)系、腫瘤所致的腹膜后大血管位移等均可影響腫瘤的定位診斷［8］。

一般情況下，良性腫瘤多呈外生性生長，生長速度更為緩慢，多有完整包膜，且與周圍組織分解相對(duì)清晰。但當(dāng)腫瘤組織位于腹腔時(shí)，腫瘤生長推壓臟器，此時(shí)便難以界定腫瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，尤其是伴壞死、囊性的良性腫瘤。而本研究顯示，按腫瘤類型分組，良性腫瘤與惡性交界性腫瘤在主要供血?jiǎng)用}分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且惡性腫瘤中供血?jiǎng)用}支數(shù)為2 支及3 支及以上比重顯著高于良性腫瘤組；且良性腫瘤供血?jiǎng)用}走形相對(duì)規(guī)則，側(cè)支少，而惡性交界性腫瘤供血?jiǎng)用}走形迂曲，雜亂，側(cè)支更多。這也提示，基于對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的形態(tài)、數(shù)量分析，多支供血?jiǎng)用}多提示腫瘤生長活躍，預(yù)后相對(duì)較差，或可為腹盆腔腫瘤的臨床診治提供定性診斷意見［9-10］。

綜上所述：CTA 可清晰顯示腹盆腔腫瘤走形、形態(tài)及分布情況，幫助明確血管與腫瘤組織的關(guān)系，發(fā)揮一定定位及定性診斷價(jià)值，但基于本研究在樣本數(shù)量狹窄、CTA 對(duì)細(xì)管徑供血?jiǎng)用}顯示不佳等因素，CT 血管造影在腹盆腔腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值仍有待采集更大樣本量后進(jìn)一步深入探究。