吳艷妮

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院《護理學報》編輯部，廣東 廣州 510515）

倫理原則是生物醫(yī)學研究對受試者權益保護的重要準則，《赫爾辛基宣言》（簡稱《宣言》）1964年由世界醫(yī)學大會頒布，制定了人體醫(yī)學研究的倫理準則[1]。人體醫(yī)學研究包括對人體本身和相關數(shù)據(jù)或資料的研究。該《宣言》規(guī)定了研究者在保護受試者權益中所應盡的義務，同時，《宣言》第二十七條還提出了作為編輯和出版人員應盡的倫理義務：“作者和出版商都要承擔倫理責任，研究報告與本宣言研究不符時不能發(fā)表”[2]。此后，針對涉及人的醫(yī)學研究中受試者權益保護問題，世界各地出臺了一系列倫理準則或文件，如紐倫堡法案[3]、英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）研究倫理委員會審查制度[4]以及各醫(yī)學院校倫理委員會審查制度等。隨著生物醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，研究中的倫理問題愈發(fā)凸顯，并越來越受到重視，因為違背倫理的研究不僅會對受試者產(chǎn)生風險，而且可誤導臨床實踐，甚至國家公共衛(wèi)生政策的制定[5]。2016年10月，中國衛(wèi)生部正式頒發(fā)《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，規(guī)定“在學術期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學研究成果的項目研究者，應當出具該研究經(jīng)過倫理審查批準的證明文件”。

筆者前期針對我國12家護理學類統(tǒng)計源期刊2013—2016年刊發(fā)9488篇臨床研究論文的倫理審查狀況進行統(tǒng)計分析，結果得出僅51.8%的研究報道獲得了受試者的知情同意，僅25.9%的臨床研究報道獲得了倫理委員會審批[6]。鄧端英等[7]對我國134種醫(yī)學期刊2004—2013年發(fā)表的310篇隨機對照研究的倫理審核狀況進行分析，結果顯示我國醫(yī)學期刊倫理審核形勢比較嚴峻，急需改善。Yank等對世界排名前五位的知名生物醫(yī)學期刊《柳葉刀》《新英格蘭雜志》《美國醫(yī)學會雜志》等倫理審核狀況進行研究，結果顯示在1997年前知情同意與倫理審核的報道率僅為26%及31%，1997年以后仍有18%的研究未在論文中對倫理審核情況進行報道[8]。近年來，國外生物醫(yī)學期刊刊發(fā)論文倫理審核狀況研究主要集中在專科雜志，如耳鼻咽喉科學期刊[9]、正畸醫(yī)學雜志等[10]，對綜合生物醫(yī)學期刊近年來倫理審核報道現(xiàn)狀未見相關報道。針對此，為了對涉及人體醫(yī)學研究目前倫理審核狀況有更全面的了解，本研究對國外高影響力生物醫(yī)學期刊倫理審核報道情況進行全面分析，以進一步規(guī)范生物醫(yī)學期刊倫理審核及報道，促進醫(yī)學研究倫理審查的規(guī)范化開展。

一、對象與方法

（一）研究對象

（1）護理生物醫(yī)學期刊以2017年《期刊引證報告》（Journal Citation Reports, JCR）影響因子排名前十的護理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)所有涉及人體醫(yī)學研究為研究對象。納入的10家護理期刊及其影響因子為International Journal of Nursing Studies（IF：3.755）、European Journal of Cardiovascular Nursing（IF：2.763）、Journal of Family Nursing（IF：2.537）、Nurse Education Today（IF：2.533）、Birthissues in Perinatal Care（IF：2.518）、Journal of Nursing Scholarship（IF：2.396）、Nursing Outlook（IF：2.236）、Women and Birth（IF：2.138）、Journal of Cardiovascular Nursing（IF：2.105），以及European Journal of Cancer Care（IF：2.104）。（2）醫(yī)療期刊的選取在參照Yank等[8]研究的基礎上，選取JAMA、BMJ、The Lancet、The New England Journal of Medicine以及Annals of Internal Medicine國際五大TOP醫(yī)療期刊為研究對象。在2017—2018年刊發(fā)的論文中，每家期刊隨機選取2期刊發(fā)所有涉及人體醫(yī)學研究為研究對象。

（二）文獻納入與排除標準

納入標準：涉及人的原始臨床研究[8]；全文報道。排除標準：（1）增刊發(fā)表的研究；（2）研究方案；（3）實驗室研究；（4）二次研究，包括系統(tǒng)評價或Meta分析；（5）非全文發(fā)表的研究；（6）信息類文稿，包括信件、編輯論壇、討論、更正、評論及新聞類報道等。

（三）評價指標與資料提取

1. 評價指標。主要指標：包括論文內(nèi)知情同意和倫理審批的報道情況。具體情況包括：（1）知情同意。統(tǒng)計論文中有無提及本研究已獲得患者或患者法定代理人的知情同意，如提及，則進一步對具體知情同意的方式進行統(tǒng)計。本研究僅對前瞻性研究進行知情同意報道情況的統(tǒng)計[9]。（2）倫理審批。統(tǒng)計論文中有無報道研究開展前是否經(jīng)倫理委員會審批。同時，對是否報道倫理委員會名稱及審批編號進行統(tǒng)計。次要指標：包括和倫理審核相關的信息報道情況，如是否申明本研究符合《赫爾辛基宣言》，是否告知研究對象擁有隨時退出本研究的權利等。

同時，對以下資料進行提?。海?）研究類型。本研究將文獻類型分為前瞻性和回顧性研究[11-12]，前瞻性研究包括隨機對照研究、非隨機對照研究、觀察性研究（包括臨床審計、調(diào)查研究、質(zhì)量改進研究、前瞻性隊列研究以及定性研究）；回顧性研究包括對人體標本、病例資料及數(shù)據(jù)庫的回顧性分析）。（2）基金資助情況。統(tǒng)計該研究是否報道受到相關基金資助，類型不限。

2. 資料提取方法。2017年8月—2018年10月，由筆者和2名全日制碩士研究生負責資料提取和整理。首先，利用筆者在英國留學的便利條件，從大學圖書館下載所有納入文獻的PDF電子版及每期目錄，包括影響因子排名前十的護理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)所有論文、目錄以及隨機抽取的五大醫(yī)療期刊各2期所刊發(fā)的論文及目錄。其次，由筆者根據(jù)本研究的提取指標及納入、排除標準對2名全日制碩士研究生進行培訓，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取及判斷標準。由2名全日制碩士研究生根據(jù)統(tǒng)一標準分別對資料進行獨立提取后在紙質(zhì)表格上進行記錄，并對2名數(shù)據(jù)提取人員所登記的表格進行核查，結果不一致或有異議時由2人討論或由筆者進行裁決。提取過程中，為了防止遺漏文獻，以每期目錄為依據(jù)，逐篇閱讀目錄內(nèi)文獻并進行資料提取與篩查，以確保數(shù)據(jù)的準確性。再次，對紙質(zhì)提取表格內(nèi)由2名資料提取員判斷為“未報道知情同意”或“未報道倫理審批”的文獻，由筆者再次調(diào)取論文原文，對提取數(shù)據(jù)進行核查。最后，將所有數(shù)據(jù)輸入電腦進行統(tǒng)計分析。

（四）統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0及Excel對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比/構成比表示，采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）文獻篩選

（1）影響因子排名前十的護理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)論文共3650篇，排除綜述、研究方案、討論及信息類文稿1451篇，最終納入分析涉及人體醫(yī)學研究共2199篇，其中前瞻性研究1996篇，回顧性研究203篇。（2）本研究共提取5家醫(yī)療學術期刊共10期2017—2018年刊發(fā)論文，根據(jù)每期目錄對文獻進行篩查，共篩選論文325篇，排除綜述、病例報道、給編輯的信、討論及信息類文稿295篇，最終納入分析涉及人體原始臨床研究30篇，其中前瞻性研究21篇，回顧性研究9篇。

（二）國外TOP護理期刊涉及人體醫(yī)學研究倫理審核報道情況

知情同意本研究對1996篇前瞻性研究的知情同意報道情況進行分析，結果顯示，1709篇（85.6%）研究在論文內(nèi)有提及已獲得研究對象的知情同意。然而，僅906篇（53.0%）研究報道獲得了紙質(zhì)知情同意書；60篇（3.5%）研究報道獲得了研究對象口頭知情同意；111篇（6.5%）研究報道采用了其他知情同意方式，如通過研究對象完成并回復問卷，網(wǎng)絡在線完成知情同意，或通過參與本研究來說明獲得了研究對象的知情同意，值得注意的是，619篇（36.2%）研究僅在文內(nèi)描述“本研究已獲得研究對象知情同意”，但并未描述具體知情同意的方式；13篇（0.8%）研究描述“因基于當?shù)鼗驀曳?，本研究無需獲得受試者知情同意或豁免知情同意”，見表1。同時，本研究結果顯示，不同年份及是否獲得基金支助的研究間知情同意報道率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表 1 影響因子排名前十護理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)涉及人體醫(yī)學研究倫理審核報道現(xiàn)狀

表2 不同情況排名前十護理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)涉及人體醫(yī)學研究間倫理審核報道分析

倫理審批本研究結果顯示，2061篇（93.7%）研究在論文中提及了倫理審批，其中1961篇（95.2%）提及在研究開展前獲得了倫理委員會的批準，100篇（4.8%）研究在文內(nèi)提及根據(jù)當?shù)鼗驀曳?，該研究可豁免倫理審批。同時，在1961篇報道已獲得倫理委員會審批的研究中，1798篇（91.7%）研究報道了具體倫理委員會名稱，僅677篇（34.5%）研究在文內(nèi)報道了倫理審批編號。此外，263篇（12.0%）研究在文內(nèi)申明本研究符合《宣言》，見表1。同時，本研究結果顯示，不同發(fā)表年份的研究間倫理審批報道率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但不同研究類型以及是否獲得基金資助的研究間倫理審批報道率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

（三）國外TOP醫(yī)療期刊涉及人體醫(yī)學研究倫理審核報道情況

經(jīng)對納入30篇研究進行分析及數(shù)據(jù)提取，結果顯示論文中知情同意及倫理審批報道率均為93.3%，其中1篇研究報道經(jīng)審查，在被試者知情同意和倫理審批上獲得豁免。

三、討論

（一）國外TOP生物醫(yī)學期刊涉及人體醫(yī)學研究倫理審核報道情況有所提高，但報道形式有待規(guī)范

本研究結果顯示，10家護理SCI期刊中，85.6%前瞻性研究在論文中提及已獲得研究對象知情同意，93.7%研究在論文中提及了倫理審批；在5家國際TOP醫(yī)療期刊中，知情同意及倫理審批報道率均為93.3%。這與Bridoux等[13]研究結果類似，其結果顯示，在外科臨床研究中，知情同意和倫理審核報道率分別為87.7%以及92.2%。然而，本研究結果較以往多數(shù)研究結果有所提高，例如，相關研究報道，知情同意和倫理審核報道率在五家醫(yī)療期刊中分別為53%和69%，在6家權威麻醉期刊中為68.5%和71%，在4家正畸期刊中為36%和39.3%，在3家兒童外科期刊中僅為16%和54%[10,12,14,15]。同時，本研究結果亦說明目前國際護理SCI期刊倫理審核報道情況優(yōu)于國內(nèi)護理期刊，筆者前期針對國內(nèi)12家護理統(tǒng)計源期刊2013—2016年所有刊發(fā)臨床研究倫理審核情況進行調(diào)查，結果顯示知情同意和倫理審核報道率分別僅為51.8%和25.9%[6]。分析原因可能與我國高等護理教育開展較晚，護理人員倫理教育與倫理意識不足有關[16]。

同時，本研究結果亦得出，雖然倫理報道情況較以往有所提高，但報道形式仍有待規(guī)范。本研究中，僅906篇（53.0%）研究報道獲得了紙質(zhì)知情同意書；60篇（3.5%）研究報道獲得了研究對象口頭知情同意；619篇（36.2%）研究僅在文內(nèi)描述“本研究已獲得研究對象知情同意”，但并未描述具體知情同意的方式；僅677篇（34.5%）研究在文內(nèi)報道了倫理審批編號。獲得研究對象紙質(zhì)和口頭知情同意是目前2種知情同意的主要方式[1]，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，部分研究傾向于選擇網(wǎng)絡知情同意的方式，如本研究結果顯示，111篇（6.5%）的研究選擇其他的知情同意方式，包括網(wǎng)絡在線填寫知情同意。但對于619篇（36.2%）未描述具體知情同意方式的論文，很難判斷該研究是否具體實施了知情同意的流程，或者知情同意的方式是否合理。因此，目前國外TOP生物醫(yī)學期刊倫理審核報道形式仍有待進一步規(guī)范。

（二）應對回顧性研究及未獲得基金資助的研究倫理審批報道情況加以重視

本研究結果顯示，不同研究類型以及是否獲得基金資助的研究間倫理審批報道率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），回顧性研究及未獲得基金資助的研究倫理審批報道率低于前瞻性研究及已獲得基金資助的研究。同時，雖然本研究僅對前瞻性研究知情同意報道情況進行統(tǒng)計，但在數(shù)據(jù)提取過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，在影響因子排名前十的護理SCI期刊中，對于回顧性研究均未報道獲得了研究對象的知情同意。雖然《宣言》對于獲取知情同意項未對研究類型進行相關規(guī)定，但部分學者認為回顧性研究符合“風險最小化”的研究類型，無需獲得研究對象的知情同意[11]。隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，越來越多的公眾數(shù)據(jù)庫、電子病歷庫建立并被挖掘，在研究過程中如何保護病人的隱私，以及獲得病人知情同意是目前需要關注的重點問題。