張乾 何云利 賀強 張杭 馮哲 王弢 何森 天津市北辰醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 目的：分析脛骨延長柄型[1]假體在膝關(guān)節(jié)翻修治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動的療效。方法：回顧性分析2014年1月～2019年1月本院行脛骨延長柄型假體治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動的16例臨床資料，術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)評價采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS）系統(tǒng)、疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評分。結(jié)果：16例均順利完成手術(shù)，經(jīng)KSS評分均高于術(shù)前，術(shù)前疼痛、功能障礙均得到明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后隨訪期間未發(fā)生假體周圍感染、松動、脫位、骨折等并發(fā)癥。結(jié)論：脛骨延長柄型假體在膝關(guān)節(jié)翻修治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動中療效滿意，且操作簡單，可獲得良好的初始穩(wěn)定性。

隨著我國逐漸步入老齡化社會，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，接受關(guān)節(jié)置換治療的患者也越來越多，很大程度地緩解了關(guān)節(jié)疾病患者的痛苦。由于人均壽命的增長，加上關(guān)節(jié)假體的設(shè)計及手術(shù)技術(shù)的限制，以及患者活動度及骨質(zhì)疏松等的影響，假體周圍松動[2]的患者也在逐年增多。對于假體周圍松動的患者，首先要考慮患者的年齡、對活動的要求以及松動引起的癥狀輕重，若假體周圍松動且身體良好的患者，首選翻修手術(shù)治療。目前對于骨科醫(yī)生來說診斷假體周圍松動不是困難的事情，但對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗要求較高，需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前完善下肢力線全長片等影像學(xué)資料，與對側(cè)下肢進(jìn)行對比，了解雙下肢的力線及長短，根據(jù)假體的類型確定所要使用的翻修假體，在翻修過程中要做到最大程度的保留骨量，以及最大程度的減少周圍軟組織的損傷，以便更有利于下肢肌力的恢復(fù)及關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。在治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動時，通長要選用脛骨延長柄型假體，脛骨延長柄的作用在于傳導(dǎo)并分散假體一骨界面應(yīng)力，維持假體的穩(wěn)定性，以達(dá)到更好的初始穩(wěn)定性[3]。本研究旨在分析脛骨延長柄型假體在膝關(guān)節(jié)翻修治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2014年1月～2019年1月收治的16例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動的患者為研究對像，男10例，女6例，年齡（70.1±4.25）歲，病程（6.21±2.08）個月，左膝4，右膝12例。術(shù)前采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS）系統(tǒng)、疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評分進(jìn)行評估。

1.2 治療方法

①術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血生化、心肺功能、雙下肢全長X線；②全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，取膝前正中、髕內(nèi)側(cè)支持帶切口進(jìn)行切開，術(shù)中取出墊片后進(jìn)一步評估脛骨假體的穩(wěn)定性；③術(shù)中取出脛骨假體及周圍骨水泥后，測試軟組織平衡，采用脛骨延長柄型脛骨假體并選用抗生素骨水泥后打壓植入，安置增厚墊片，沖洗后局部予以雞尾酒[4]注射后縫合。

術(shù)后均給予非甾類抗炎止痛藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛，術(shù)后第1天可進(jìn)行直腿抬高、踝泵、膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，可下地站立，術(shù)后第2天可在助行器輔助下下地行走，并適當(dāng)增大活動量，復(fù)查拍片（見圖1）、查下肢血管彩超除外血栓[5]，術(shù)后4周后可去除助行器，術(shù)后8周時日常生活基本不受影響，術(shù)后3個月時可進(jìn)行蹲起等活動，適當(dāng)進(jìn)行非劇烈性運動。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)前及術(shù)后1年時檢測兩組患者。根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS）系統(tǒng)、疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評分進(jìn)行評估。KSS評分分為膝評分和功能評分兩大部分。膝評分又分為疼痛、活動度和穩(wěn)定性；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。KSS評分全面評估了膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)，更精確地評價了關(guān)節(jié)自身條件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所得計量資料以±s表示，選用SPSS22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)比較選用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后1年時患者KSS評分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），患者疼痛及功能較術(shù)前明顯改善，滿意度較高，具體數(shù)據(jù)見表1。

圖1.術(shù)后下肢全長像

表1.術(shù)前、術(shù)后1年時患者膝關(guān)節(jié)KSS評分比較(±s)

表1.術(shù)前、術(shù)后1年時患者膝關(guān)節(jié)KSS評分比較(±s)

P＜0.05。

KSS膝評分 KSS膝功能評分術(shù)前 20.5±3.3 88.6±2.1術(shù)后1年 26.1±2.8 87.9±2.6

3.討論

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗[6]的兩個重要原因就是假體的無菌性松動和假體的感染。假體松動的原因[7]很多，主要認(rèn)為與術(shù)者的手術(shù)方式、選用假體的材質(zhì)、假體和骨水泥之間以及骨水泥和骨之間的縫隙、磨損顆粒等眾多因素有關(guān)。現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床以來，已使全世界百萬患者的關(guān)節(jié)功能得阻恢復(fù)，人工關(guān)節(jié)置換對于治療晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾志療效確切，能緩解，消除疼痛，明顯改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，有研究表明，全膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)15年的假體生存率高于95%，但人工關(guān)節(jié)王換后無菌性松動仍是困擾外科醫(yī)生的難題。在進(jìn)行翻修時，脛骨假體取出后骨量的留存、軟組織的平衡、是否存在骨缺損、下肢長度的改變、下肢力線的糾正等都是考驗關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的難題。脛骨延長柄型假體，在很多時候可以降低上述問題的難度，有了延長柄型假體，脛骨端可得到有效的初始固定，再配合增厚的墊片，很多時候都能達(dá)到有效的間隙平衡和軟組織平衡[8]。當(dāng)然，隨著對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的深入研究，相關(guān)假體設(shè)計理念、假體材料和置換技術(shù)的日臻完善，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的問題有望得到進(jìn)一步解決。

4.結(jié)論

脛骨延長柄型假體在膝關(guān)節(jié)翻修治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍松動的療效確切，手術(shù)操作簡單。