潘鋒

由中國卒中學(xué)會主辦并聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會共同推進(jìn)的“基層血管健康管理中心項目”4月17日在北京正式啟動。國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷希望在項目的推進(jìn)過程中充分發(fā)揮學(xué)會的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，把握基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防治結(jié)合的工作特點，突出適宜技術(shù)和實踐技能，助力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，確保項目取得實效。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任徐光青教授作了題為《基層醫(yī)療機構(gòu)的血管健康與康復(fù)管理》的主題報告。他說，血管健康管理從基層做起，是降低心腦血管病發(fā)病率和并發(fā)癥的關(guān)鍵，將系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療從三級醫(yī)院下沉到社區(qū)和家庭，做好做實基層康復(fù)管理，對降低心腦血管病致殘率，提高患者日常生活能力，幫助他們回歸社會具有重要意義。

我國血管健康現(xiàn)狀不容樂觀

徐光青教授介紹，我國現(xiàn)有高血壓患者2億人，高血脂癥患者2億人，糖尿病患者4000萬人，糖尿病前期患者6000萬人，煙民及被動吸煙者9億人，超重或肥胖者3.1億人，血管健康現(xiàn)狀不容樂觀。但在1959年，我國心腦血管病發(fā)病率僅為5.1%，1991年上升到12.6%，2010年高達(dá)20%。來自《中國腦卒中防治報告（2018）》和《中國心血管病報告（2017）》的數(shù)據(jù)顯示，我國心腦血管病形勢嚴(yán)峻，心腦血管病發(fā)病率、死亡率和致殘率呈持續(xù)上升趨勢，冠心病患病人數(shù)超過1100萬人。冠心病和腦卒中是我國居首位的致死致殘性疾病。我國每10秒鐘就有1人因冠心病或腦卒中死亡，在1300多萬腦卒中幸存者中，80%留有偏癱、失語、認(rèn)知障礙、吞咽困難、大小便失禁等后遺癥。我國心腦血管病呈“四高一多”的特點，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，而且心腦血管病防治工作存在諸多“瓶頸”，如百姓對疾病知曉率低，基層知曉率甚至低于50%，對各種基礎(chǔ)疾病防治依從性差，患者服藥率低、治愈率低。

徐光青教授強調(diào)，心腦血管病復(fù)發(fā)將進(jìn)一步加重患者已有的功能殘疾。有調(diào)查顯示，我國卒中患者1年復(fù)發(fā)率為17.7%，5年復(fù)發(fā)率為30%。卒中復(fù)發(fā)加重了對患者機體和心理的損害。一項隨訪5年納入370例首發(fā)卒中患者的研究主要觀察了患者死亡或殘疾風(fēng)險的預(yù)測因素，該研究顯示卒中復(fù)發(fā)者的死亡或殘疾風(fēng)險是未復(fù)發(fā)者的9.4倍，這凸顯出患者出院回到社區(qū)和家庭后開展二級預(yù)防的重要性。

徐光青教授還介紹說，國內(nèi)外大量研究提示，血管疾病的發(fā)生與許多重要危險因素有關(guān)，其中獨立危險因素包括高血壓、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和年齡等;其他高危因素有肥胖、缺乏運動、不健康飲食、早發(fā)家族史、心理和社會壓力等;條件性高危因素包括高甘油三脂、脂蛋白a、同型半胱氨酸和炎癥因子等。在上述高危因素單一或復(fù)合作用下將導(dǎo)致人體出現(xiàn)動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化持續(xù)進(jìn)展就將引起多個靶器官損害，如腦血栓、腦出血、短暫性腦缺血中風(fēng)、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心室肥大以及動脈瘤、缺血性腎病、阻塞性動脈硬化癥等。徐光青教授說，血管疾病發(fā)展經(jīng)歷了危險因素、靶器官損害、臨床疾病和終末疾病四個階段。靶器官損害階段可出現(xiàn)頸動脈中內(nèi)膜增厚、血管內(nèi)皮功能紊亂、左室肥厚、微量蛋白尿、大動脈僵硬度增加等，臨床疾病階段出現(xiàn)實質(zhì)性心、腦、腎臟損害，終末疾病階段出現(xiàn)卒中后功能障礙、心衰、腎衰和死亡。在高危因素和靶器官損害前兩個階段，如果管控好危險因素，及時檢測，早期干預(yù)就有望逆轉(zhuǎn)病變并從根本上防止疾病進(jìn)展。

維護(hù)血管健康至關(guān)重要

“心腦血管病可防可控，維護(hù)血管健康至關(guān)重要。”徐光青教授說。對于如何維護(hù)好血管健康，徐光青教授給出如下建議。

一是完善血管早期病變評價指標(biāo)，包括脈壓、動脈僵硬度、ABI、頸動脈超聲、核磁共振影像、血脂、血糖等檢測，這些指標(biāo)對發(fā)現(xiàn)和客觀預(yù)測各種危險因素，指導(dǎo)后續(xù)治療和管理具有重要價值。二是改變不健康生活方式，心腦血管病雖然大多在中老年階段發(fā)病和致殘致死，但由于吸煙、酗酒、肥胖、缺少運動、超重等原因起病則多在青年時期，因此從年輕時就應(yīng)堅持運動，合理飲食，預(yù)防和控制肥胖，遠(yuǎn)離煙草，預(yù)防高血壓和糖尿病發(fā)生。三要適量運動，不同人群的運動頻率、運動強度和運動方式要接受醫(yī)務(wù)人員的咨詢與指導(dǎo)，必要時要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運動要從低強度開始，循序漸進(jìn)，逐漸增量，同時要選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式，避免競技性運動，如果感覺不適應(yīng)停止運動。心腦血管病患者要定期復(fù)查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練，運動中如出現(xiàn)上身不適、無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適等癥狀要高度警惕并減少或停止運動，以免發(fā)生不良事件。四是將膳食控制作為心腦血管病的一種治療手段，通過限鹽限油，降低飽和脂肪酸攝入，鼓勵增加不飽和脂肪酸攝入，蛋白質(zhì)以魚、禽、瘦肉為主;要保持熱量合理分配，減輕體重，主食以谷類為主，粗細(xì)搭配，增加豆類食物，補充足夠維生素、礦物質(zhì)和纖維素。

徐光青教授特別強調(diào)了積極防治基礎(chǔ)疾病在維護(hù)血管健康上的重要性，包括控制高血壓，降低血糖和血脂，抗血小板聚集與抗凝治療等。他還強調(diào)患者要堅持定期門診復(fù)查和建立規(guī)范的健康檔案。

徐光青教授另外介紹道：一項“不同人群中開展降壓治療對心血管事件的影響”的研究顯示，不論高血壓患者是否有CVA或CVA嚴(yán)重程度高低，通過積極控制血壓都降低了心腦血管病的發(fā)生。國內(nèi)經(jīng)驗也提示，社區(qū)干預(yù)可顯著提高高血壓控制率。2011年5月至2012年4月期間，通過對北京市7604例45歲到79歲社區(qū)腦卒中高危人群每月隨訪一次，社區(qū)醫(yī)生針對高血壓患者分別制訂了個體化隨訪管理方案，包括健康教育、控制體重、監(jiān)測血壓、血糖、血脂并指導(dǎo)用藥等。研究顯示，干預(yù)后高血壓控制得到提高，遵醫(yī)囑按時服藥率由67.7%提高到87.9%。

在血脂控制方面，2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（ESA）共同發(fā)布了《2016 ESC/ ESA血脂異常管理指南》，將心腦血管病分為低危、中危、高危和極高危。指南認(rèn)為，急性冠脈綜合征、卒中和TIA屬于極高危，應(yīng)積極降脂治療，控制血脂水平，實現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)。治療的目標(biāo)是LDL-C小于70 mg/d，或基線LDL-C70 mg/dL至150 mg/dL時LDL-C降低超過50%。美國一項長達(dá)6年的干預(yù)研究顯示，通過社區(qū)醫(yī)生的健康宣教和規(guī)律隨訪，可使社區(qū)高膽固醇血癥者LDL-C達(dá)標(biāo)率由49.9%提高到74.6%。荷蘭一項前瞻性干預(yù)研究顯示，社區(qū)給予降脂藥物監(jiān)測和優(yōu)化可使高膽固醇血癥者1年后他汀使用依從性顯著提高。上述兩項研究充分說明，社區(qū)防控在提高血脂達(dá)標(biāo)率上發(fā)揮了重要作用;但目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)對控制血脂認(rèn)識還不足，有調(diào)查顯示降脂藥服用率三級醫(yī)院達(dá)到49.3%，而社區(qū)醫(yī)院只有29.9%，這說明基層血脂達(dá)標(biāo)認(rèn)知度亟待提高。

“健康的生活方式，合理的膳食，積極防治基礎(chǔ)疾病和定期體檢，是維護(hù)血管健康的4大守則?！毙旃馇嘟淌谡f。

功能康復(fù)是疾病治療的

重要組成部分

徐光青教授說，不論是腦卒中還是冠心病，都會出現(xiàn)心肺功能損害或腦功能損害。從功能重建角度來說，受到損害的器官都將重新修復(fù)，即心腦血管病后功能重建是客觀存在的，但功能重建的速度和恢復(fù)程度等受到各種因素的限制，進(jìn)行康復(fù)干預(yù)對于加快功能重建，盡快提高和恢復(fù)受損器官功能有極大的幫助。疾病治療與康復(fù)不同，臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的是疾病治療，是以疾病診療為中心，而康復(fù)關(guān)注的是功能重建，即通過功能重建重新提高患者生活能力，改善生活質(zhì)量，幫助他們重新回歸家庭、社會和職業(yè)。世界衛(wèi)生組織將康復(fù)定義為，是一個幫助患者或殘疾人在其生理或解剖缺陷的限度內(nèi)和環(huán)境條件許可的范圍內(nèi)，根據(jù)其愿望和生活計劃，促進(jìn)其在身體上、心理上、社會生活上、職業(yè)上、業(yè)余消遣上和教育上的潛能，使其得到充分發(fā)展的過程。

徐光青教授強調(diào)，心腦血管病后的功能障礙不僅是偏癱、失語，心肺功能不全等身體功能和結(jié)構(gòu)的損傷，還有各種心理障礙，因此真正的康復(fù)是通過綜合措施提高患者活動能力，減少活動受限，消除心理陰影，滿足患者回歸正常生活的需求。提供康復(fù)服務(wù)的人員除了康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)專科醫(yī)護(hù)人員外，還需要社會工作者、社區(qū)服務(wù)人員、家庭其他成員及患者本人的積極參與。

徐光青教授介紹，社區(qū)常見的與血管性疾病相關(guān)的功能殘疾是腦卒中后遺癥和心肺功能障礙，但兩種康復(fù)過程和時機并不相同。腦卒中偏癱康復(fù)是患者特別關(guān)注的問題。腦卒中偏癱恢復(fù)過程一般分為六個時期，一期是完全性癱也就是脊休克期或軟癱期，患者表現(xiàn)為完全性癱瘓，需要在大醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療;二期肌張力逐漸增高，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，輕度痙攣;三期肌張力明顯增高，痙攣明顯，出現(xiàn)共同運動模式;四期痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動;五期痙攣輕微，分離運動明顯;六期接近或基本正常。二期三期的患者一般都出院回到社區(qū)和家庭了，但需要注意的是，如果這個階段患者的共同運動模式不給予康復(fù)治療和強化控制，病情將逐漸惡化甚至致死。因此需要在社區(qū)建立相應(yīng)的康復(fù)平臺，為出院腦卒中偏癱患者提供貫穿的系統(tǒng)康復(fù)服務(wù)，控制共同運動模式，這樣患者才能回歸到恢復(fù)模式，進(jìn)入四期、五期直至正常。建立社區(qū)康復(fù)平臺并不復(fù)雜，只需配備一定的訓(xùn)練設(shè)備和訓(xùn)練場地即可。實踐證明，康復(fù)干預(yù)是有效的，偏癱、失語、吞咽困難等功能殘疾在接受規(guī)范持續(xù)的康復(fù)治療后可實現(xiàn)功能重建。

徐光青教授介紹，由于心血管疾病導(dǎo)致的心肺功能的損害問題近年來正在得到越來越多的關(guān)注，心肺功能康復(fù)正在成為疾病治療中的一個重要組成部分。美國心臟病研究所提出，心肺功能康復(fù)涉及醫(yī)學(xué)評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育咨詢和行為干預(yù)等，是一個綜合的長期程序，目的是減少再梗死和猝死危險，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程，改善患者心理和職業(yè)狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，心肺功能康復(fù)使冠心病患者康復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精力和社會適應(yīng)能力，幫助其通過自己努力盡可能地恢復(fù)正常生活。國際上有關(guān)心血管病學(xué)會提出的現(xiàn)代心臟康復(fù)建議是，經(jīng)有處方的運動鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導(dǎo)，患者重新獲得正常或接近正?；顒訝顟B(tài)的綜合方案。上述心肺功能康復(fù)理念的核心就是改善患者心肺功能，提高患者心理和機體活動能力。

徐光青教授說，人體安靜時心率平均每分鐘75次，心輸出量4升到5升。運動時通過動用心泵和加強了心功能儲備，心率可達(dá)到每分鐘160次到180次，心輸出量約30升，因此循序漸進(jìn)的運動訓(xùn)練對于重建心泵功能是有益的。心肺功能康復(fù)的目的是提升運動能力，降低心臟病再發(fā)率和病死率，提高生存質(zhì)量，助力重返社會。心肺功能康復(fù)的適應(yīng)癥包括，原發(fā)性高血壓、高血脂癥、冠心病、植物神經(jīng)功能紊亂、各種心臟病術(shù)后、左心功能不全等，心肺功能康復(fù)還要加強宣傳教育和生活方式指導(dǎo)，以及心理康復(fù)和心理治療。徐光青教授強調(diào)，心肺功能康復(fù)的核心是個體化運動處方，必須確保康復(fù)全過程的安全。年齡、心臟病病情、運動強度是運動相關(guān)危險因素，運動處方要根據(jù)每個患者的具體情況個體化制訂。對于單純冠狀動脈再通后等低?；颊?，運動中無需ECG監(jiān)測，運動強度可相對較大，運動頻率也可較高。但對于有充血性心衰病史、輕度但非嚴(yán)重左心功能不全的中?；颊?，要求運動處方精準(zhǔn)并在運動中進(jìn)行間斷性ECG監(jiān)測。對于嚴(yán)重左心功能不全、運動后缺血等高危患者，運動中要進(jìn)行連續(xù)性ECG監(jiān)測。

下沉到基層是康復(fù)管理的關(guān)鍵

徐光青教授說，為加強我國心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防，原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)出了《關(guān)于印發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療技術(shù)方案的通知》，《通知》強調(diào)基層醫(yī)院是我國心腦血管疾病防治的主要陣地，降低發(fā)病率和死亡率對于減少患者致殘率，提高患者日常生活能力，讓患者更好地回歸家庭和社會有著十分重要的意義。《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出要實施慢性病綜合防治戰(zhàn)略，著力加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，強化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，基本實現(xiàn)包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等在內(nèi)的慢性病患者管理的全覆蓋，進(jìn)而實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

徐光青教授介紹，作為血管健康管理的主戰(zhàn)場，加強基層服務(wù)能力建設(shè)始終是我國衛(wèi)生健康工作的重點領(lǐng)域。通過實行標(biāo)準(zhǔn)化的血管健康管理規(guī)范與流程，形成覆蓋全程的慢病管理體系，提升基層醫(yī)生對心腦血管疾病的管理水平，推進(jìn)對患者血管健康的節(jié)點管理，可進(jìn)一步提高心腦血管疾病的知曉率、治療率，提高患者依從性，為“健康中國2030”助力。

徐光青教授還介紹說，基層血管健康管理將圍繞三項重點任務(wù)進(jìn)行：制定并推廣基層血管健康管理的規(guī)范與流程，開展篩查、風(fēng)險評估等活動，識別高危患者并進(jìn)行規(guī)范性的管理，組織開展血管健康相關(guān)培訓(xùn)項目。他還表示，雖然很多患者在三級醫(yī)院接受了強化系統(tǒng)的康復(fù)治療，但出院回到社區(qū)和家庭的康復(fù)治療率卻很低，功能恢復(fù)沒有能夠持續(xù)貫穿下去，最終造成預(yù)后不良、整體功能受限和殘疾加重。因此，降低心腦血管病致殘率一定要從基層做起，將康復(fù)下沉，將康復(fù)從三級醫(yī)院二級醫(yī)院一直貫穿到社區(qū)和家庭，真正實現(xiàn)社區(qū)和家庭血管健康與康復(fù)管理。

專家簡介

徐光青，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任。長期從事神經(jīng)康復(fù)、腦調(diào)控治療和運動實驗等工作，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治與康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗，擅長腦卒中、運動障礙疾病、顱腦外傷、腦腫瘤術(shù)后、脊髓損傷、癡呆和認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療。兼任中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會阿爾茨海默病與認(rèn)知障礙康復(fù)專業(yè)委員會副主委，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦血管病康復(fù)專業(yè)委員會常委，國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程中青年專家委員會委員等。