向軍英　陸明嬌　劉鳳君

摘要 目的：探討藥物性肝衰竭的病因、臨床特征及預(yù)后。方法：收治藥物性肝衰竭患者43例，對損肝藥物種類、患者臨床特征、轉(zhuǎn)歸等情況進行總結(jié)和分析。結(jié)果：43例患者中，引起肝衰竭藥物依次為中藥/中成藥21例（48.84%），抗結(jié)核藥12例（27.91%），非甾體抗炎藥5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲狀腺藥2例（4.65%）。臨床表現(xiàn)以尿黃、皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲減退等為主;并發(fā)癥發(fā)生率81.40%（35/43），并發(fā)癥前3位：感染、肝性腦病、肝腎綜合征。43例患者中，好轉(zhuǎn)14例（32.56%），治療無效21例（48.84%），死亡8例（18.60%）。43例患者入院時血漿凝血酶原時間百分活動度（PTA）均明顯下降，無效/死亡者較好轉(zhuǎn)者下降更明顯（P<0.05）;總膽紅素（DBiL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均升高。結(jié)論：藥物性肝衰竭的致病藥物主要為中藥/中成藥、抗結(jié)核藥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并發(fā)癥以感染、肝性腦病、肝腎綜合征為主，治療效果差，死亡率高，入院時PTA的值對預(yù)后判斷有一定價值。

關(guān)鍵詞 藥物性肝損傷;肝衰竭;臨床特征;預(yù)后分析

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損傷，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病及腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。在我國，藥物是引起肝衰竭的第2大病因，僅次于病毒性肝炎。近年來收治藥物性肝衰竭患者43例，對其相應(yīng)病因、臨床特征及預(yù)后報告如下，以便更好地了解藥物性肝衰竭的轉(zhuǎn)門情況及可能的影響因素。

資料與方法

2014年1月-2018年3月收治藥物性肝衰竭患者43例，男17例，女26例;年齡17 - 80歲，平均（44.8±17.3）歲。

納入標準與排除標準：①納入標準：所有入選對象發(fā)病前均有明確的用藥史，診斷均符合《肝衰竭診治指南》（2012年版）。②排除標準：排除合并其他導(dǎo)致肝損傷疾病的患者，如各型病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性疾病、遺傳代謝性肝病等。

療效判定標準：（1）好轉(zhuǎn)標準：[參照《肝衰竭診治指南》（2012年版）制定的肝衰竭臨床好轉(zhuǎn)標準1：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失;②肝性腦病消失，黃疸、腹水等體征好轉(zhuǎn)或消失;③肝功能指標好轉(zhuǎn)：總膽紅素（DBiL）較基線水平下降≥50%，血漿凝血酶原時間百分活動度（PTA）較基線水平升高。（2）無效標準：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，肝功能指標無明顯改善或加重;入院3d內(nèi)自動出院者判定無效。（3）死亡：住院期間死亡。

統(tǒng)計學處理：運用SPSS 21.O軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果

損肝藥物使用情況：43例藥物性肝衰竭患者均有明確的用藥史，引起肝衰竭的藥物，依次為中藥/中成藥21例（48.84%），抗結(jié)核藥12例（27.91%），非甾體抗炎藥（NSAIDs）5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲狀腺藥2例（4.65%），見表1。

臨床特征：（1）臨床表現(xiàn)：除了基礎(chǔ)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)外，藥物性肝衰竭患者臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎相似，所有患者均有尿黃、皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲減退。（2）其他伴隨癥狀：惡心24例（55.81%），腹脹17例（39.53%），厭油13例（30.23%），嘔吐6例（13.95%），發(fā)熱6例（13.95%），皮膚瘙癢5例（11.63%），腹瀉2例（4.65%），肝區(qū)不適1例（2.33%）。（3）實驗室檢查（入院時）：PTA（31.2±9.3）（%），總膽紅素（DBiL） （286.1±139.3）μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（978.3±1288.2）U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（1016.3±985.7）U/L。

并發(fā)癥情況：43例藥物性肝衰竭患者中出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率81.40%。其中以感染性并發(fā)癥最多，43例患者中28例（65.12%）并發(fā)感染，部分患者多部位感染，感染性并發(fā)癥中前3位依次是肺部感染、腹膜炎、膽囊炎。其次常見的并發(fā)癥是肝性腦病14例（32.56%），肝腎綜合征7例（16.28%），見表2。

轉(zhuǎn)歸情況：43例藥物性肝衰竭患者均采用內(nèi)科綜合治療，其中好轉(zhuǎn)14例（32.56%），治療無效21例（48.84%），死亡8例（18.60%），見表3。

不同轉(zhuǎn)歸患者入院時PTA、DBiL、AST、ALT情況：為了解好轉(zhuǎn)患者與無效或死亡患者入院時PTA、DBiL、AST、ALT是否有差異，我們將43例患者根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組（14例）和無效/死亡組（29例）。比較兩組人院時PTA、DBiL、AST、ALT，具體如下：①好轉(zhuǎn)組與無效，死亡組PTA分別為（34.8±3.40）%、（29.5±10.76）%，采用獨立樣本t檢驗，t=2.448，P=0.019，差異有統(tǒng)計學意義;②好轉(zhuǎn)組與無效/死亡組DBiL分別為（324.0±136.6）μmol/L、（267.8±139.2）μmol/L，采用獨立樣本t檢驗，t=1.247，P=0.22，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;③同樣的方法比較好轉(zhuǎn)組與無效/死亡組AST、ALT的值，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

綜上，藥物性肝衰竭患者入院時PTA均明顯下降，無效/死亡組較好轉(zhuǎn)組下降更明顯;患者DBiL、AST、ALT均升高，但無效，死亡組與好轉(zhuǎn)組升高程度差異無統(tǒng)計學意義。

討論

據(jù)報道已有1 000多種藥物可引起藥物性肝損傷（DILI），且相關(guān)藥物還在不斷增多口[2，3]。歐美國家DILI占急性肝功能衰竭病因的30%- 40%，其主要原因是過量使用乙酰氨基酚[4]。在我國，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，中藥及中藥制劑是引起藥物性肝衰竭的主要病因[5-7]。本組研究也顯示：在引起肝衰竭的藥物中，中藥及中成藥最多[21例（48.84%）]。這與中國的國情密切相關(guān)，一些患者篤信中藥的保健和治療作用，迷信民間土方、秘方，常常不規(guī)范使用中藥。而且，中藥組成和用法復(fù)雜，如果受炮制不當、有害物質(zhì)污染、未辨證用藥、中西藥配伍不當、患者自身體質(zhì)等影響，均可能造成中藥相關(guān)性肝損傷。所以，加強對中藥的規(guī)范使用，對減少藥物性肝衰竭的發(fā)生具有重要意義?？菇Y(jié)核藥是我國藥物性肝衰竭的另一大病因。我國是結(jié)核大國，患病人數(shù)居世界第3位[8]。本研究發(fā)現(xiàn)：43例肝衰竭患者中，由抗結(jié)核藥物所致12例（27.91%）。因此，抗結(jié)核治療中，必須密切監(jiān)測肝功能，并加強患者用藥教育，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能損害，應(yīng)及時調(diào)整用藥或停藥。

藥物性肝衰竭患者臨床表現(xiàn)與嗜肝病毒所致的肝衰竭相似，多數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、乏力、納差、消化不良等癥狀，缺乏特異性。患者并發(fā)癥發(fā)生率高，本組研究發(fā)現(xiàn)：43例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率81.40%，其中以感染（腹腔感染和肺部感染最多）、肝性腦病、肝腎綜合征最多見。眾所周知，肝衰竭患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥直接與患者預(yù)后相關(guān)。因此，臨床上，應(yīng)密切監(jiān)測患者并發(fā)癥情況，一旦出現(xiàn)，需積極干預(yù)。

藥物性肝衰竭患者病情重、治療效果理想、病死率高。本組43例患者中，無效/死亡29例（67.44%），好轉(zhuǎn)14例（32.56%）?；颊呷朐簳rDBiL、AST、ALT等實驗室指標在藥物性肝衰竭患者中變化范圍大，在無效/死亡者與好轉(zhuǎn)者之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者PTA均明顯下降，且無效/死亡者占（29.5±10.76）%，較好轉(zhuǎn)者的（34.8±3.40）%下降更明顯（P<0.05）。因此，PTA可能對判斷藥物性肝衰竭患者預(yù)后有一定價值，但需擴大樣本量，監(jiān)測不同治療階段的PTA值，進一步證實。

參考文獻

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[8] WHO.Tuberculosis remains leading infec-tious killer[EB/OL].http：//www.who.int/medi-acentre/news/releases/2017/political一com-mitment-tb/en/.2017- 10-3 1/201 8-1-10.