楊小宇

發(fā)育性髖脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是臨床上小兒常見的骨骼系統(tǒng)發(fā)育性疾病之一，在我國DDH的發(fā)病率為 1%～10%[1]。DDH早期臨床癥狀主要體現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若發(fā)病后在嬰幼兒時(shí)期得不到正確的矯正治療，則可引發(fā)各種退行性病變，進(jìn)而對患兒造成各種后遺癥。DDH現(xiàn)今主要通過手術(shù)治療，通常需要進(jìn)行髖臼成形、股骨截骨等治療手段進(jìn)行矯正[2]。小兒麻醉一直是臨床麻醉關(guān)注的焦點(diǎn)，嬰幼兒全身各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于成人。目前針對小兒下肢手術(shù)，區(qū)域阻滯作為全麻的輔助或補(bǔ)充得到廣泛應(yīng)用[3]。超聲引導(dǎo)下骶管阻滯具有超聲定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果確切的特點(diǎn)，已被應(yīng)用于小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛，但該技術(shù)需要結(jié)合超聲影像和傳統(tǒng)解剖定位，需反復(fù)實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，因而并未被普及應(yīng)用。腰部硬膜外阻滯亦是小兒下肢及腹部手術(shù)常用的麻醉方法，是臨床麻醉師最常使用的麻醉方法[4]。本研究將這兩種骶管阻滯方式應(yīng)用于DDH矯形術(shù)，觀察其在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后麻醉并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-06至2018-06在我院小兒骨科住院進(jìn)行DDH矯正手術(shù)治療的患兒70例，其中男31例，女39例，年齡2～6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征進(jìn)行DDH矯正術(shù)的患兒，患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在生理解剖結(jié)構(gòu)異常；(2)術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位感染；(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4)凝血功能異常；(5)麻醉藥物過敏；(6)BMI>30kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例患兒分為超聲引導(dǎo)下骶管阻滯組(試驗(yàn)組)35例及腰部硬膜外阻滯組(對照組)35例。兩組患兒的性別、年齡、身高、BMI及手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。兩組患兒的阻滯順利，阻滯過程無出血、血腫及局麻藥過敏等局部并發(fā)癥。

表1 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術(shù)患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 兩組患兒均無術(shù)前用藥。患兒入手術(shù)室后予以常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，若患兒出現(xiàn)配合不佳的情況則給予七氟烷吸人誘導(dǎo)入睡后再停用吸人麻醉并予以靜脈誘導(dǎo)。兩組患兒常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NiBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 所有患兒均依次靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg，待患兒BIS值<60，下頜松弛后接通麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整壓力設(shè)定及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓PetCO2于30～40 mmHg。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯 患兒采取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后，使用線性超聲探頭(eZon 德國易聲科技公司)常規(guī)掃描，探頭置于骶骨人體背側(cè)正中線處，獲得骶裂孔的橫斷面超聲圖，定位骶骨角、骶尾韌帶后，旋轉(zhuǎn)探頭90°，獲得骶裂孔縱切面采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)下從兩骶骨角之間進(jìn)針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注入0.25%的羅哌卡因用量為1 ml/kg[5]。

1.2.4 腰部硬膜外阻滯 患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L3和L4間隙，硬膜外向頭側(cè)置管深度2 cm，置管成功后將導(dǎo)管固定于皮膚，并通過硬膜外管注入局部麻醉藥物。麻醉藥使用0.2%羅哌卡因，硬膜外麻醉初始劑量為0.5 ml/kg，術(shù)中鎮(zhèn)痛追加劑量為0.25 ml/kg，總劑量不超過1.7 mg/kg[6]。本研究所有骶管阻滯麻醉醫(yī)師均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)已達(dá)到技術(shù)統(tǒng)一，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由另一位醫(yī)師統(tǒng)計(jì)完成，均采用雙盲法進(jìn)行試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)穿刺情況的評價(jià)：記錄穿刺時(shí)間(超聲組包括超聲定位時(shí)間)和穿刺針調(diào)整次數(shù)；(2)記錄兩組患兒的羅哌卡因用量、切皮前后血壓(BP)及心率(HR)變化；記錄術(shù)中芬太尼用量；(3)術(shù)后2、4、6、12、24 h及48 h的患兒疼痛FLACC評分。FLACC量表法是一種主要用于2個(gè)月至7歲小兒手術(shù)后疼痛評估的有效方法,它包括5個(gè)內(nèi)容:表情(Face)、肢體動(dòng)作(Legs)、行為(Activity)、哭鬧(Cry)和可安慰性(Consolability)。每一項(xiàng)內(nèi)容按0～2評分,總評最高分?jǐn)?shù)為10。用FLACC量表法,醫(yī)師需觀察小兒1～15 min。疼痛分?jǐn)?shù)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)觀察到的小兒情況與量化表中內(nèi)容對照而得。將各項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加即是總評分,在0～10之間。(4)記錄患兒首次覓求對乙酰氨基酚時(shí)間。(5)記錄患兒睡眠障礙鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)，評價(jià)患兒術(shù)后12 h的鎮(zhèn)靜情況。不安靜、煩躁(1分)；安靜合作(2分)；嗜睡，能聽從指令(3分)；睡眠狀態(tài)可喚醒(4分)；呼喚反映遲鈍(5分)；深睡狀態(tài)呼喚不醒(6分)。其中2分至4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分至6分為鎮(zhèn)靜過度。(6)并發(fā)癥情況：記錄患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒穿刺情況 試驗(yàn)組的穿針調(diào)整次數(shù)(2.50±0.50)顯著少于對照組(5.00±1.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而試驗(yàn)組的穿刺時(shí)間[(13.42±2.50)]min長于對照組[(5.73±2.12)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患兒術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較見表2，試驗(yàn)組患兒的羅哌卡因用量高于對照組(P<0.05)；兩組患兒切皮前后的MBP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒術(shù)中的芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患兒羅哌卡因用量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患兒術(shù)后首次覓求對乙酰氨基酚時(shí)間明顯晚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒術(shù)后2、4、6、12、24 h及48 h的FLACC評分，術(shù)后12 h試驗(yàn)組的FLACC評分(1.6±0.9)明顯低于對照組(4.3±1.5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。試驗(yàn)組患兒從24 h開始出現(xiàn)FLACC評分上升，對照組從12 h就開始出現(xiàn)FLACC評分上升。

表2 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術(shù)患兒術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

表3 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術(shù)患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評分

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患兒術(shù)后均出現(xiàn)惡心、嘔吐和尿潴留等不良反應(yīng)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術(shù)患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況 (n;%)

3 討 論

DDH作為一種嬰幼兒常見的骨骼系統(tǒng)疾病，目前還不能通過產(chǎn)前診斷的方式進(jìn)行篩查和早期治療，仍然依靠出生后的體格檢查、X線片、MRI及超聲等物理檢查進(jìn)行確診[6]。嬰幼兒一旦被確診DDH，則需依靠外科手術(shù)來進(jìn)行矯正。由于DDH矯正術(shù)的手術(shù)涉及范圍廣，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)[7]，在“加速康復(fù)”的過程中，各種疼痛控制模式并不是孤立存在的，因而最佳的麻醉及鎮(zhèn)痛方式的選擇對于麻醉醫(yī)師來說尤為重要[8]。小兒由于身體各系統(tǒng)未完全發(fā)育，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于成人，因此，對于臨床小兒麻醉來說，選擇安全有效的麻醉方式顯得尤為重要。

近年來，骶管阻滯常用于輔助小兒下腹以下手術(shù)中的全身麻醉，其具有明確的鎮(zhèn)痛作用并且可以降低全麻藥和阿片類藥的用量，降低小兒麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但是，骶管內(nèi)豐富的靜脈叢是骶管阻滯過程的一個(gè)阻礙，穿刺針稍有不慎便會(huì)穿刺引起局部的血腫或出血，與此同時(shí)，豐富的靜脈叢對局麻藥的吸收也非?？?，容易引起局部毒性反應(yīng)[10]。近年來研究顯示，約25%的骶管麻醉患者使用的局部麻醉藥物劑量有導(dǎo)致中毒的可能，因此，小兒骶管阻滯注射應(yīng)注意定位的準(zhǔn)確(防止血管內(nèi)注藥引起的全身毒性反應(yīng)，及注人蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻的可能性)。超聲由于定位準(zhǔn)確，并可明確觀察到藥物在正確區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散，在小兒骶管阻滯實(shí)施中得以應(yīng)用[11]。本研究中試驗(yàn)組的骶管阻滯實(shí)在超聲引導(dǎo)下完成的，結(jié)合了超聲定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，試驗(yàn)組的35例患兒全部一次性穿刺成功，并且試驗(yàn)組的穿針調(diào)整次數(shù)[(2.50±0.50)次]顯著少于對照組[(5.00±1.00)次]，說明超聲定位具有提高穿刺位置準(zhǔn)確性的作用，但試驗(yàn)組的穿刺時(shí)間[(13.42±2.50)min]長于對照組[(5.73±2.12)min]，這是由于試驗(yàn)組的時(shí)間包含了超聲準(zhǔn)備時(shí)間。

從鎮(zhèn)痛效果來看，本研究中，兩組患兒術(shù)中切皮前后的血壓、心率及術(shù)中芬太尼用量無明顯差異，說明對于全麻藥用量及術(shù)中疼痛控制，兩種阻滯方式并無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果來看，試驗(yàn)組患兒術(shù)后首次覓求對乙酰氨基酚術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于對照組患兒，且術(shù)后12 h試驗(yàn)組患兒的FLACC評分明顯低于對照組，這與錢馭濤等[11]的研究相一致，說明超聲引導(dǎo)下骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰部硬膜外阻滯。硬膜外阻滯是臨床上麻醉常用的阻滯技術(shù)，也可用于腹部及下肢手術(shù)，鑒于小兒臨床配合度不夠，通常需要在全麻狀態(tài)下進(jìn)行[12]。

本研究試驗(yàn)組和對照組患兒術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對處于全身麻醉狀態(tài)下的患兒實(shí)施硬膜外阻滯理論上是安全的，但仍有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，鑒于超聲引導(dǎo)下骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為滿意，在臨床小兒DDH矯正術(shù)中值得廣泛推廣。

醫(yī)學(xué)期刊常用字詞正誤對照表