苗玉良，張 謙，安麗娜

阻塞性睡眠呼吸暫停與圍術(shù)期不良反應(yīng)密切相關(guān)，其中主要風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。研究表明，這主要是因?yàn)镺SA患者中的困難氣道發(fā)生率較高。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)建議，確診的或疑似OSA患者都應(yīng)被視為困難氣道患者，但是目前尚未見(jiàn)探討OSA和困難氣道之間關(guān)系的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。因此，筆者針對(duì)進(jìn)入21世紀(jì)后發(fā)表的前瞻性研究進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)探討，為臨床處理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 登陸解放軍醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)數(shù)字圖書(shū)館，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為Pubmed、ProQuest Central、EMBASE、Medline、Cochrane Online Library和Web of Science，時(shí)間范圍為2000-01-01至2018-12-31。檢索詞為：“obstructive sleep apnea” “sleep apnea obstructive” “obstructive sleep apnea syndrome” “apnoeaor apnea” “hypopnea” “anesthesia” “general anesthesia” “intubation” “difficult ventilation or intubation”和“intratracheal”等的組合查詢(xún)。由兩名獨(dú)立的檢索者使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)登記表采集語(yǔ)種為英文的文獻(xiàn)，如過(guò)程中存在矛盾，則由第三位檢索者介入討論決定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18歲的成人患者手術(shù)；(2)根據(jù)多導(dǎo)睡眠記錄儀或評(píng)價(jià)表格或調(diào)查問(wèn)卷確診或疑似診斷OSA的患者；(3)與非OSA患者相比，OSA患者在麻醉中至少出現(xiàn)一次困難氣道事件(例如困難插管或困難面罩通氣或氣管內(nèi)插管失敗并進(jìn)行氣管切開(kāi))；(4)前瞻性隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)質(zhì)量不佳，數(shù)據(jù)無(wú)法提?。?2)結(jié)局指標(biāo)不明確；(3)麻醉首選使用纖維支氣管鏡等聲門(mén)下氣道工具；(4)口咽部位外傷和腫瘤等手術(shù)。

1.3 關(guān)鍵指標(biāo)的定義 困難氣道：包括困難插管和困難面罩通氣。困難插管：評(píng)估氣道為馬氏Ⅲ-Ⅳ級(jí)常規(guī)喉鏡顯露聲門(mén)困難，插管3次失敗或需要光棒及纖維支氣管鏡等其他工具。困難面罩通氣：兩人以上進(jìn)行輔助通氣情況下面罩通氣不足以維持氧合，或雖經(jīng)努力后仍測(cè)不到呼氣末二氧化碳且胸廓無(wú)起伏。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)改良Jadad方法，參照隨機(jī)方法、是否采取盲法和分配隱藏等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，由兩名獨(dú)立研究者進(jìn)行，如遇爭(zhēng)議則由第三位研究者加入決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.1.7軟件進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)是否存在異質(zhì)性。當(dāng)I2≥50%認(rèn)為各納入研究間存在異質(zhì)性，存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel方法)，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)分析，計(jì)算其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用Z檢驗(yàn)分析研究結(jié)果，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般情況 依據(jù)前述檢索策略，初步獲得1674篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)1352篇后，瀏覽摘要去除271篇，閱讀隨后的51篇全文，去除重復(fù)發(fā)表的4篇，去除回顧性的和個(gè)案報(bào)道等31篇，再去除無(wú)法提取數(shù)據(jù)5篇，最后共納入文獻(xiàn)11篇[2-12]。

11篇文獻(xiàn)分別來(lái)源于意大利、美國(guó)、土耳其、加拿大、印度等5個(gè)國(guó)家，發(fā)表時(shí)間為2002-2016年。共納入264 413例患者，其中OSA組30 541例，非OSA組233 872例，涉及的手術(shù)類(lèi)型包括頭頸部、胸外科、腹部、血管、泌尿科和骨科等。其中8篇報(bào)道了困難插管(共納入18 898例，1452例OSAvs17 446例非OSA)，5篇報(bào)道了困難面罩通氣(共納入71 489例，4890例OSAvs66 599例非OSA)，2篇報(bào)道了困難插管合并困難面罩通氣(共納入191 049例， 26 361例OSAvs164 688例非OSA)，1篇報(bào)道了聲門(mén)上通氣(喉罩)失敗(共納入15 797例，650例OSAvs15 147例非OSA)。無(wú)文獻(xiàn)提供OSA和氣管切開(kāi)關(guān)聯(lián)性的數(shù)據(jù)。

2.2 困難插管 與非OSA患者相比，OSA患者發(fā)生困難插管的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OSAvs非OSA：12.8%vs2.37%；OR=2.86, 95%CI：2.30～3.56,P<0.01,I2=47%)。其中最低的Brodsky等[6]的OR值為1.32，最高的Toshniwal等[11]的OR值為18.24。雖然本文所納入文獻(xiàn)的可信區(qū)間變異范圍較大，所有文獻(xiàn)的平均效應(yīng)值均在同一方向，這提示困難插管與OSA有關(guān)。敏感性分析表明Kheterpal等[7]的文獻(xiàn)有潛在異質(zhì)性，其大部分位于漏斗圖之外。排除此文獻(xiàn)后，總體OR值為2.64(2.08～3.34)，I2降低為0%(數(shù)據(jù)未列出)，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 OSA與困難插管之間關(guān)系的Meta分析結(jié)果

圖2 OSA與困難插管之間關(guān)系的漏斗圖

2.3 困難面罩通氣 5個(gè)研究共納入了71 489例患者(OSA組vs非OSA組：4890vs66 599)。與非OSA組相比OSA組發(fā)生困難面罩通氣的比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OSAvs非OSA： 3.87%vs1.01%；OR=3.37； 95%CI：2.82～4.03,P<0.01,I2=27%)。其中最低的Corso等[5]OR值為2.83，最高的Gokay等[4]OR值為6.49。雖然不同研究中的可信區(qū)間范圍變化較大，其平均效應(yīng)值都在同一方向，這提示OSA與困難面罩通氣有密切聯(lián)系。異質(zhì)性分析表明5篇文獻(xiàn)均落在漏斗圖內(nèi)，其異質(zhì)性較小(I2=27%)，見(jiàn)圖3和圖4。

圖3 OSA與困難面罩通氣之間關(guān)系的meta分析結(jié)果

圖4 OSA與困難面罩通氣之間關(guān)系的漏斗圖

2.4 困難插管合并困難面罩通氣 與非OSA組相比，OSA組發(fā)生困難插管合并困難面罩通氣的比例更高[3，7]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OSAvs非OSA： 1.08%vs0.30%；OR=3.78；95%CI：3.26～4.38,P<0.01,I2=48%)，見(jiàn)圖5和圖6。

圖5 OSA與困難插管合并困難面罩通氣之間關(guān)系的

圖6 OSA與困難插管合并困難面罩通氣之間關(guān)系的漏斗圖

2.5 聲門(mén)上氣道工具失敗 本Meta分析中只有Ramachandran等[2]的研究報(bào)道了聲門(mén)上氣道工具失敗的情況，其定義為需即刻去除喉罩并進(jìn)行氣管內(nèi)插管，納入了15 795例患者，其中170例需緊急拔除喉罩并進(jìn)行氣管內(nèi)插管，其發(fā)生率為1.08%(170/15 795)。在170例患者中，有9例存在OSA，占比為5.29%。

2.6 困難插管患者中的OSA患者比例 只有Chung等[8]的研究對(duì)此進(jìn)行了探討，其研究?jī)H納入了33例困難插管患者，其中22例術(shù)后通過(guò)檢查診斷為OSA，發(fā)生率為66.67%。其中10例為輕度OSA(45.45%)，6例為中度OSA(27.27%)，6例為重度OSA(27.27%)。經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠記錄儀檢查后，院方建議33例患者中的11例進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)氣道正壓通氣治療(33.33%)。

3 討 論

迄今為止，尚未見(jiàn)對(duì)外科手術(shù)時(shí)OSA患者和非OSA患者的困難氣道情況進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)。本研究提示，與非OSA患者相比，OSA患者的困難插管、困難面罩通氣，以及困難插管合并困難面罩通氣的風(fēng)險(xiǎn)分別增加到2.86、3.37和3.78倍，這些OR值為臨床工作提供了強(qiáng)力的循證醫(yī)學(xué)借鑒。遺憾的是所有文獻(xiàn)中均未提供OSA與緊急氣管切開(kāi)之間關(guān)系的數(shù)據(jù)。

OSA患者如果出現(xiàn)困難氣道事件，可能會(huì)顯著增高圍術(shù)期的病殘率和死亡率，因此長(zhǎng)期來(lái)一直備受關(guān)注[13，14]。雖然近年來(lái)氣道管理工具有了很大發(fā)展，OSA患者外科手術(shù)期間發(fā)生的圍術(shù)期氣道事件仍然是一個(gè)有重大臨床意義的課題[13，15]。最常見(jiàn)的災(zāi)難性事件是麻醉誘導(dǎo)時(shí)的氣管內(nèi)插管失敗或麻醉結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后突發(fā)窒息時(shí)的再插管失敗，這可能導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)不可逆的腦缺氧性損傷[16]。困難氣道患者及OSA患者的上呼吸道都存在解剖異常，這可以解釋困難插管患者中OSA發(fā)生率較高的原因。Chung等[8]的研究提示，在33例困難插管的患者中，術(shù)后通過(guò)多導(dǎo)睡眠記錄儀監(jiān)測(cè)，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/h診斷存在OSA的患者有22例(66%)；困難插管的患者中45%為輕度OSA，27%為為中度OSA，27%為重度OSA。Chung等建議困難插管的患者在術(shù)后均應(yīng)通過(guò)多導(dǎo)睡眠記錄儀診斷是否存在OSA并進(jìn)行后續(xù)治療。Kim等[17]的研究提示，在AHI≤40次/h的OSA患者中，其困難插管的發(fā)生率與AHI數(shù)值無(wú)明確關(guān)聯(lián)，但如果AHI≥40次/h困難插管的發(fā)生率隨AHI的增高可急劇增高，這提示在OSA患者中AHI是發(fā)生困難插管的重要預(yù)測(cè)因素。

OSA患者中的骨性結(jié)構(gòu)改變是發(fā)生困難氣道的主要原因，這包括下頜骨升支較短、下頜骨前部較深和下頜角度較小。這些骨性改變可顯著影響舌體向前方移位，進(jìn)而導(dǎo)致直接喉鏡難以置入聲門(mén)上的口咽腔。在患者頭部后仰時(shí)，顱骨和頸椎之間的角度增大，可在一定程度增加患者的口咽部空間，但是在頸圍較粗的患者中，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥和其他麻醉藥后，有時(shí)很難進(jìn)行這種體位性代償，極端情況下可導(dǎo)致災(zāi)難性氣道事件。而且部分OSA患者中的舌體增大導(dǎo)致與口咽部比例失衡可進(jìn)一步增加困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的不足在于，首先OSA患者和非OSA患者在困難氣道分組方面難以進(jìn)行事前隨機(jī)化，因此本文納入的文獻(xiàn)均為前瞻觀察性隊(duì)列研究。其次，部分納入的研究中混雜了確診的和疑似的OSA患者，這可導(dǎo)致分組結(jié)果中出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)局。第三，納入的部分文獻(xiàn)中未提供關(guān)于年齡、性別、BMI和頸圍等基線(xiàn)數(shù)據(jù)，這可能導(dǎo)致研究結(jié)局失衡。

綜上所述，本研究提示與非OSA患者相比，OSA患者在麻醉手術(shù)期間發(fā)生困難插管、困難面罩通氣或困難插管合并困難面罩通氣的概率急劇增高，這提示臨床工作中應(yīng)特別注意防治OSA患者發(fā)生困難氣道事件。但是鑒于相關(guān)文獻(xiàn)均非前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，有待今后開(kāi)展更有價(jià)值的研究進(jìn)行深入探討。