郭婷婷 邱明山 陳進春

【摘 要】 中醫(yī)外治強直性脊柱炎具有療效明顯、過程安全、不良反應小、個體化等優(yōu)點，對近幾年中醫(yī)外治，如針刺、運動、灸法、特色療法等在強直性脊柱炎中的應用進行概述。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;中醫(yī)外治;綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、肌腱末端等為主要特點，患病率在各國比例不同，總體以男性多見。AS的病因與發(fā)病機制尚不明確，遺傳、環(huán)境與免疫因素在本病的發(fā)病中起重要作用，其中遺傳因素以人類白細胞抗原B27（HLA-B27）基因為主，多個與HLA-B27存在交互作用的基因共同參與[1]。本病起病隱匿，逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛或僵硬，呈炎性疼痛。部分AS患者在疾病進展中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)的疼痛，如膝、髖、踝關(guān)節(jié)等。目前AS尚無法根治，只能依靠早期的診斷和合理的治療改善癥狀及預后，使疾病得到緩解或保持低活動狀態(tài)。西藥治療以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑為主，但尚無標準的達標治療及維持緩解方案[2]。中醫(yī)外治是在中醫(yī)理論指導下進行的一系列非口服藥物治療的手段，素有“良丁不廢外治”之說，可見外治法的作用及地位?，F(xiàn)對近幾年中醫(yī)外治在AS中的應用進行綜述。

1 針刺療法

針刺療法是應用不同的針具針刺機體腧穴，通過不同的針刺手法、補瀉方法等以通經(jīng)脈調(diào)氣血而治療疾病的方法。因針刺手法、運用針具及原理等不同而種類繁多。其中子午流注針法是根據(jù)中醫(yī)“天人合一”理論，順應人與自然的關(guān)系，隨著季節(jié)及一日晝夜陰陽變化取穴，將時辰與臟腑相對，子時膽，丑時肝，寅時肺，卯時大腸，辰時胃，己時脾，午時心，未時小腸，申時膀胱，酉時腎，戌時心包，亥時三焦[3]。故AS的治療可選擇在寅時、申時、酉時等進行，亦可根據(jù)五行相生相克進行治療，虛則補其母，實則瀉其子等治療原則靈活使用。采用浮針療法治療AS時，沒有具體位置，運用皮部理論，采用近治原理，以痛為腧，以骶髂關(guān)節(jié)及腰背肌部位為主，間隔時間從短逐漸延長，根據(jù)情況而定[4]。張杰[5]選用脾俞、腎俞、膈俞、京門、章門、三陰交、氣海、水溝、委中為針刺部位，每次治療4個穴位，10次為1個療程，治療2～5個療程，總有效率為94.4%。曾莉[6]以揚刺病變部位的夾背穴及局部阿是穴治療AS，施針后采用中等強度提插捻轉(zhuǎn)和刮柄法，效果明顯。劉軍等[7]通過對比藥物組，即口服塞來昔布膠囊及柳氮磺吡啶片，針刺組在藥物組治療的基礎(chǔ)上針刺次髎、委中、風池、阿是穴，胸椎、腰椎受累取相應部位的華佗夾脊穴，治療6 d休息1 d，1個月為1個療程，治療2個療程，針刺組療效優(yōu)于藥物組。

2 灸 法

“針所不為，灸之所宜”。灸法是具有治療疾病及保健作用的中醫(yī)特色療法，可彌補針刺的不足，包括艾條灸、艾柱灸、督脈灸、雷火灸、熱敏灸、溫針灸等多種方法。孫術(shù)寧等[8]通過文獻收集的方式，納入1452例AS患者，Meta分析結(jié)果顯示，灸法輔助西藥治療AS可提高總有效率，對實驗室指標有改善作用，并減輕了臨床癥狀，減少不良反應。

2.1 督脈灸 《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折?！敝赋鯝S與督脈關(guān)系密切。督脈灸是AS的中醫(yī)特色療法之一，包括單純督脈灸，根據(jù)病情選擇不同介質(zhì)，如姜、蒜、姜蒜合用、姜蔥合用，配合不同督灸粉，如丁香、忍冬藤、威靈仙等中藥，亦可與其他方法聯(lián)合使用，如針刺、推拿、拔罐等，以增強療效[9]。

2.2 雷火灸 雷火灸是在古代雷火神灸的研究基礎(chǔ)上，運用經(jīng)絡學說，辨證選藥的一種灸法，具有藥力猛、熱量大、滲透力強、灸療廣泛的特點。杜婷婷等[10]對腎虛督寒證AS患者施以雷火灸（由艾葉加乳香、沒藥、透骨草、當歸、水蛭、丹參等中藥組成），取第1胸椎至第5腰椎各椎棘突下間旁開1寸，從上至下每側(cè)17穴，左右共34個夾脊穴，每次30 min，10 d為1個療程，治療3個療程。得出雷火灸刺激夾脊穴有更好的調(diào)節(jié)經(jīng)絡血液的作用，可通過促進背部氣血的運行達到溫散風寒濕邪、溫通經(jīng)脈止痛的治療目的。

2.3 熱敏灸 灸法與針刺療法相同，皆講究得氣，熱敏灸是灸法得氣的重要體現(xiàn)，根據(jù)患者體質(zhì)、病痛所在及病情輕重，往往有不同的得氣表現(xiàn)。熱敏灸治療AS主要通過熱量傳導，促進機體循環(huán)，作用于督脈、足太陽膀胱經(jīng)等部位，通過經(jīng)絡及組織的傳導作用，產(chǎn)生熱敏化反應，有利于炎性因子的吸收，并能通過刺激下丘腦和垂體，以維持內(nèi)分泌穩(wěn)定。治療時艾條循督脈和足太陽膀胱經(jīng)，以會陽、八髎、命門、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、脾俞、胃俞及大椎等穴為主[11]。尋找熱敏點時可采用熱敏灸四步操作法，即回旋灸、循經(jīng)往返灸、雀啄灸及溫和灸。當出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部、表面不熱或微熱，遠部及深部熱，或施灸部位，或遠離施灸部位產(chǎn)生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱感，出現(xiàn)上述6種熱敏灸感之一時，此部位即為熱敏點[12]。

2.4 針灸并用 馬蕊[13]觀察60例AS患者，對照組予以西藥止痛、調(diào)節(jié)免疫等治療，觀察組予以溫針灸夾脊、大椎、百勞、大杼、肝俞、腎俞等穴位配合中藥治療，可明顯改善患者癥狀，且療效優(yōu)于對照組。

3 特色療法

3.1 蜂 療 蜂療是以蜂針療法或蜂產(chǎn)品治療為主的一種特殊生物療法，陳偉是我國最早將活蜂與經(jīng)絡學聯(lián)合進行臨床研究的醫(yī)學教授，其獨創(chuàng)蜂療三聯(lián)法治療痛風可取得奇效[14]。近年來，隨著蜂療技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，蜂療的臨床應用也不斷擴大，可廣泛運用于各個系統(tǒng)疾病[15]，不少醫(yī)家將其運用于風濕病的治療。其中“中醫(yī)蜂療四聯(lián)療法”對于AS的治療效果顯著，即由蜂針、蠟療、中藥內(nèi)治、中藥外治組成。蜂針是用蜂類尾針刺激人體穴位，通過蜂針，使針液進入機體，而產(chǎn)生免疫反應，局部充血紅腫，皮溫升高，同時具有“針、灸、藥”三者作用[16]。與其他針具取穴相似，需根據(jù)患者的具體病情辨證取穴，主要以督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴及局部取穴為主。值得注意的是，在行蜂針治療之前需要進行皮試，確定無不良反應后方可進行，蜂針量因人、因病而異，療程亦不同。初期治療以少量為佳，久病患者可適當加量，頑固性疾病通常需要4個療程，體虛、病輕、復針者宜少量蜂針治療，體實、病重者可適當增加蜂量。對于AS患者一般一蜂一穴，取1～2穴治療后酌情增加穴位數(shù)量，一般 ﹤30只，常需長期維持30針的治療量，可明顯緩解癥狀，有效率為90%左右[17]。有研究者通過對廣州、深圳開展蜂療的中醫(yī)醫(yī)院進行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)蜂療人群蜂毒過敏的患病率為29.0%，全身反應的患病率為11.3%，且類風濕關(guān)節(jié)炎、AS等蜂毒過敏的風險更高，因而需加強隨訪力度，并配備應急藥物及設(shè)備，而增加蜂療頻率是蜂毒過敏的保護因素[18]。四聯(lián)療法中的蠟療與蜂針同用以刺激局部病變，配合中藥及蜂產(chǎn)品內(nèi)服，同時運用熏洗、推拿等方法，內(nèi)外兼施，直達病所，可明顯改善患者病情，緩解臨床癥狀，提高生活水平[19-20]。

3.2 蠟 療 石蠟療法是通過加溫后的石蠟治療疾病，簡稱蠟療。蠟療具有良好的導熱作用，通過吸收熱量，與肌表的接觸過程，傳導熱能，以使局部皮膚毛細血管擴張、血流加速，促進血液和淋巴液循環(huán)，增加汗腺的分泌，并可使炎癥浸潤吸收，達到消腫止痛的目的。在冷卻的過程中，隨著石蠟體積的縮小，對組織有擠壓作用，使溫度向深部組織傳遞，持續(xù)擠壓可防止組織內(nèi)淋巴液和血液滲出，促進滲出物的吸收。具有良好的可塑性、黏滯性和延展性，作用持久，有溫熱作用、機械作用、潤滑作用等，包括蠟餅法、刷蠟法[21]?？膳浜掀渌椒ㄍ瑫r使用，如蜂療、中藥。中藥蠟療可充分發(fā)揮溫通作用，能通痹止痛，且能夠運用中醫(yī)理論，辨證分析，不同證型使用不同藥物以加強作用，具有靶向治療作用，可廣泛應用于各種痹證[22]。施術(shù)部位可根據(jù)經(jīng)絡，或者選擇項背、腰脊、骶部等疼痛部位，或關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶附著點等部位，時間一般為30 min，根據(jù)患者自我感覺的熱度為宜[23]。于淑靜[24]采用中藥干姜、肉桂、血竭、細辛、薏苡仁、川烏頭、草烏頭、膽南星、丹參、川續(xù)斷、狗脊與醫(yī)用石蠟制成中藥蠟療膏治療腫脹的關(guān)節(jié)，觀察6個月，發(fā)現(xiàn)活動期AS的療效優(yōu)于對照組。程麗瓊等[25]對100例AS患者進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，蠟療聯(lián)合功能鍛煉治療AS臨床療效好，且安全可靠。中藥蠟療雖具有簡便、價廉、不良反應小等優(yōu)勢，但也存在不足，如在加熱過程中會產(chǎn)生異味，蠟體溫度不好控制，可產(chǎn)生接觸性皮炎等，仍需進一步改進[26]。

3.3 針刀療法 針刀療法是在中醫(yī)理論指導下，結(jié)合人體解剖學知識，運用小針刀分離、松解組織粘連，同時刺激施術(shù)部位的穴位，用于治療因慢性軟組織損傷等引起的疼痛性、功能障礙性疾病，是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)。其具備改善、恢復脊柱生物力學平衡的宏觀療效與促進、優(yōu)化組織循環(huán)代謝的微觀效應[27]。根據(jù)針刀的選擇分為傳統(tǒng)針刀及弧形針刀。AS屬于附著點炎或肌腱端病，胡劍威等[28]運用子午流注針法聯(lián)合針刀療法，并配合常規(guī)西藥治療AS患者40例，結(jié)果其療效優(yōu)于單純西藥治療的對照組。免疫活性細胞分泌的白細胞介素（IL）-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α及炎癥介質(zhì)P物質(zhì)在AS患者炎癥反應發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。楊喜云等[29]通過觀察上述指標，運用骶髂關(guān)節(jié)、脊柱周圍軟組織的針刀松解治療中軸型AS，12周后的療效優(yōu)于未進行針刀治療的中軸型AS患者。朱祺[30]取脊柱帶區(qū)及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯的12個痛點，配合非甾體抗炎藥對比非甾體抗炎藥配合益賽普治療AS，通過觀察臨床指標及患者癥狀，得出針刀療法對于AS患者近期療效好，且相對于藥物療法不良反應小?；∪嗅樀稙橥鯇W昌發(fā)明的一種醫(yī)療器械，與傳統(tǒng)針刀技術(shù)相比更有優(yōu)勢，可兼具注射及介入手術(shù)引導套管針功能，因其弧形刀刃的特點，操作更為簡單，松解效果更佳，術(shù)后修復快，弧刃針刀綜合療法是合“針”“刀”“線”及“藥物注射”于一體的一種綜合療法。都帥剛等[31]將168例AS患者隨機分為傳統(tǒng)針刀組和弧刃針刀，觀察2組患者的臨床癥狀及實驗室指標，得出弧刃針刀組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組。針刀治療屬于有創(chuàng)性治療手段，故在施術(shù)過程中需注意無菌原則，術(shù)后應注意預防傷口感染。針刀療法為非根治性方法，仍需配合藥物治療及康復運動訓練。

3.4 其 他 中醫(yī)學博大精深，中醫(yī)外治包羅萬象，除上述治療方法外，還有藥物熏蒸、穴位注射、貼敷、沖擊波等，此類治療方法在臨床中應用較早，醫(yī)者對此應用較為成熟，療效明顯，結(jié)合中醫(yī)辨證體系，可靈活應用于各個階段的AS患者。朱衛(wèi)星[32]采用中藥熏蒸方法（藥物組成：透骨草、牛膝、伸筋草、桑枝、紅花、木瓜、制草烏、劉寄奴、威靈仙、制川烏、花椒），并配合牽引及功能鍛煉治療AS累及髖關(guān)節(jié)的患者，可明顯改善臨床癥狀。

4 外治原則

AS屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折。”指出本病與督脈關(guān)系密切。AS病變部位主要為腰骶脊背，為督脈之所在，督脈是陽脈之海，故從腰骶脊背部位治療是AS的最佳治療途徑之一。其與督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋以及足少陽經(jīng)筋等有著密切的聯(lián)系[33]。閻小萍[34]提出AS的病因病機主要為腎督受邪，以“補腎強督”為基本治法，隨證選方用藥，較多使用歸經(jīng)屬肝腎二經(jīng)，多用辛、溫，味屬苦、甘之物。中藥外治法對比中藥內(nèi)治法的局部療效優(yōu)越，患者依從性高。劉美燕等[35]通過文獻檢索得出外治法的中藥選擇以祛風寒濕藥為主，使用頻次最多的是祛風濕藥，補虛藥外用最少;性味歸經(jīng)方面以溫平、辛苦甘、肝脾腎經(jīng)為主，與內(nèi)治法不同，外治法以入肝經(jīng)為最。

5 結(jié) 論

中醫(yī)外治種類繁多，臨床上可根據(jù)患者的自身特點，因人選法，因法施治，可單獨使用，亦可多種方法同時使用，可明顯改善患者臨床癥狀，具有不良反應小，療效顯著，個體化治療的特點，可配合藥物及合理的功能鍛煉改善臨床癥狀，延緩病情進展。疼痛明顯者，可采用針刺療法、針刀療法、蜂療等，腰背部活動受限伴疼痛明顯者，可選用針刺加中藥蠟療的方法;伴有冷痛者，可考慮灸法、藥物熏蒸、蠟療等，如中藥熏蒸聯(lián)合督灸的方法;瘀阻伴冷痛明顯者，可先行針刀松解局部肌肉，后采用針刺療法，最后以艾灸散寒止痛[36]。無論何種方案對AS活動功能改善都是有限的，故強調(diào)早期診斷治療、維持長期緩解，以延緩關(guān)節(jié)破壞，改善生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-04-09;修回日期：2019-05-22