海莉麗 朱琳 朱逸清 李智平 馬姝麗

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）23-3297-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.23

摘 要 目的：介紹臨床藥師對兒童難治性肺炎支原體肺炎并發(fā)腦梗死的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以提高臨床對肺炎支原體導(dǎo)致腦梗死的認(rèn)識(shí)和臨床藥師對該病治療藥物的管理水平。方法：臨床藥師對2018年10月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的1例難治性肺炎支原體肺炎并發(fā)腦梗死的兒童病例進(jìn)行治療全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要對治療過程中抗感染、抗炎、治療腦梗死等方面的用藥情況和可能出現(xiàn)的藥物相互作用及疑似不良反應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果：該患兒因肺炎支原體肺炎來院治療，治療期間出現(xiàn)腦梗死癥狀，先后予以注射用阿奇霉素抗感染、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、那屈肝素鈣注射液抗凝、甘露醇注射液降顱壓、右旋糖酐40葡萄糖注射液抗血栓、復(fù)方甘草酸苷注射液保肝、鋁碳酸鎂片護(hù)胃、靜脈用丙種球蛋白對癥支持治療等一系列治療。治療期間，由于該患兒注射用阿奇霉素治療效果不佳，考慮其腦梗死可能是難治性肺炎支原體感染導(dǎo)致的，故將注射用阿奇霉素更換為鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染，患兒預(yù)后良好;對于治療期間患兒出現(xiàn)的肝酶升高，臨床藥師建議給予抗感染聯(lián)合保肝治療后肝酶恢復(fù)正常。在整個(gè)治療過程中，臨床藥師主要監(jiān)護(hù)抗凝藥、糖皮質(zhì)激素、保肝藥、降顱壓藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥之間相互作用及可能疊加的不良反應(yīng)，同時(shí)對患兒家屬做好用藥宣教，告知其需注意的藥品不良反應(yīng)和護(hù)胃藥、糖皮質(zhì)激素等藥物的服用注意事項(xiàng)。結(jié)論：兒童難治性肺炎支原體導(dǎo)致的腦梗死是由肺炎支原體直接或間接介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過強(qiáng)引起的，治療原則為抑制炎癥反應(yīng)、解決原發(fā)病、對癥支持治療，治療過程中需要多藥聯(lián)用，因此更需要臨床藥師全程參與和藥物精細(xì)化監(jiān)護(hù)管理，以保障用藥安全。

關(guān)鍵詞 兒童;難治性肺炎支原體肺炎;腦梗死;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

Pharmaceutical Care for a Case of Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia Combined with Cerebral Infarction in Child by Clinical Pharmacist

HAI Lili1，2，ZHU Lin1，ZHU Yiqing1，LI Zhiping1，MA Shuli2（1.Dept. of Clinical Pharmacy， Children’s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China;2.Dept. of Pharmacy， Children’s Hospital Affiliated of Zhengzhou University/Henan Children’s Hospital/Zhengzhou Children’s Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To introduce the pharmaceutical care for refractory mycoplasma pneumoniae （MP） pneumonia combined with cerebral infarction in child by clinical pharmacist， and to improve further understanding of MP-induced cerebral infarction and the management level of the clinical pharmacist. METHODS： Clinical pharmacist provided whole course pharmaceutical care for a child case of refractory PM pneumonia complicated with cerebral infarction admitted to the Children’s Hospital of Fudan University in Oct. 2018. The drug use in anti-infection， anti-inflammatory， treatment of cerebral infarction， possible drug interactions and suspected ADR were analyzed during treatment. RESULTS： The child admitted to the hospital for treatment due to MP pneumonia. During the treatment， the child suffered from cerebral infarction symptoms. The child was given a series of treatment programs， such as Azithromycin for injection for anti-infection， Methylprednisolone sodium succinate for injection for anti-inflammation， Nadroparin calcium injection for anticoagulation， Mannitol injection for reducing intracranial pressure， Dextran 40 glucose injection anti-thrombosis， Compound glycyrrhizin injection for protecting liver function， Hydrotalcite tablets for protecting gastric mucosa， intravenous immunoglobulin symptomatic supportive treatment. During the treatment， due to the poor therapeutic effect of Azithromycin for injection， it was considered that the patient may have cerebral infarction caused by refractory MP infection， so the patient’s prognosis was good when Azithromycin injection was replaced with Levofloxacin hydrochloride injection for anti-infection. For the increase of liver enzyme during the treatment， clinical pharmacist suggested that anti-infection combined with liver protection was provided ? for the child and then the liver enzyme returned to normal. During the treatment， clinical pharmacist mainly monitored the interaction and possible adverse reactions among anticoagulants， glucocorticoids， liver protecting drugs， drugs for reducing cranial pressure， antipyretic and analgesic drugs， and at the same time， made medication publicity and education for the family members of the child， and inform them of the adverse reactions of drugs to be paid attention to and the precautions for taking stomach protecting drugs， glucocorticoids and other drugs. CONCLUSIONS： Cerebral infarction caused by refractory MP pneumonia in children is because of excessive immune response directly or indirectly mediated by MP. The principle of treatment is to inhibit the inflammatory response， to solve the primary disease， and symptomatic supportive treatment. Multi-drug combination is needed in the course of treatment， so it is more necessary for the clinical pharmacist to participate in the whole process and to manage the drug refinement and ensure the safety of drug use.

KEYWORDS ? Children; Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Cerebral infarction; Pharmaceutical care

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal pneumoniae pneumonia）又稱原發(fā)性非典型肺炎，是學(xué)齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒也不少見[1]，致病病原體為肺炎支原體（Mycoplasma pneumonia）。肺炎支原體可以引起多種多樣的肺外表現(xiàn)，如皮疹、溶血性貧血、肌痛、腦膜腦炎及脊髓炎等[2]，但腦梗死尤為少見，其經(jīng)常對臨床診治造成干擾，導(dǎo)致治療延遲及預(yù)后不良。本文通過1例兒童難治性難治性肺炎支原體肺炎并發(fā)腦梗死病例的用藥分析及文獻(xiàn)回顧，從臨床藥師的角度深入探討肺炎支原體肺炎并發(fā)腦梗死的治療用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐要點(diǎn)，以提高臨床對肺炎支原體導(dǎo)致腦梗死的認(rèn)識(shí)和臨床藥師對該病治療藥物的管理水平。

1 臨床資料

1.1 患兒基本資料和入院前臨床資料

患兒，男，7歲，體質(zhì)量22.5 kg。2018年9月30日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.1 ℃，伴干咳，自行服用蒲地藍(lán)口服液，仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽較前加劇。遂于10月2日以“急性支氣管肺炎”被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收治，經(jīng)抗感染及對癥支持治療后咳嗽稍好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，但仍反復(fù)發(fā)熱，自動(dòng)出院。10月5日患兒入復(fù)旦兒科附屬醫(yī)院（簡稱我院）門診就診，先后給予注射用阿奇霉素[10 mg/（kg·d），靜脈滴注，10月5日-10月7日]、注射用頭孢曲松鈉[60 mg/（kg·d），靜脈滴注，10月5日-10月7日]、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[50 mg/（kg·d），靜脈滴注，10月8日]抗感染治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[1.8 mg/（kg·d），靜脈滴注，10月5日-10月8日）、鹽酸氨溴索注射液[每次15 mg，靜脈滴注，10月6日-10月7日]及霧化對癥支持治療。10月7日患兒復(fù)查血常規(guī)顯示：C反應(yīng)蛋白10 mg/L、淋巴細(xì)胞百分比18.4%↓（↓表示低于正常范圍）、中性粒細(xì)胞百分比74.6%↑（↑表示高于正常范圍）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.1×109 L-1、降鈣素原<0.04 ng/mL，查胸片提示：左下肺炎。患兒仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰38.9 ℃，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 入院后臨床資料

10月8日患兒查肺炎支原體免疫球蛋白M（IgM）抗體滴度為1 ∶ 160↑，以“肺炎”收入我院感染科?；純杭韧w健，無特殊藥品不良反應(yīng)史及家族史，無特殊過敏史。臨床醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒神志清楚、精神良好、呼吸平穩(wěn)、吸氣性吸凹陰性、雙肺呼吸音粗、未聞及干濕性啰音、左下肺呼吸音較右側(cè)減弱;心血管系統(tǒng)查體無異常;四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體均為陰性。由于患兒10月2日-10月7日規(guī)律性使用注射用阿奇霉素抗肺炎支原體治療6 d，考慮到阿奇霉素具有較強(qiáng)的抗生素后效應(yīng)和長效作用，因此目前暫停使用注射用阿奇霉素3 d后再考慮是否開始第2個(gè)療程的使用。入院后患兒的初始治療方案見表1。

10月9日患兒仍發(fā)熱，肺炎支原體IgM抗體陽性（異常），乳酸脫氫酶（LDH）為458 U/L↑、肺炎鏈球菌乳膠凝集試驗(yàn)陰性，肝腎功能無異常，監(jiān)測凝血功能D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物均明顯升高。10月10日晚，患兒家屬訴患兒左側(cè)肢體無力，不能自行站立。臨床醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒神志清楚、精神反應(yīng)良好、額紋對稱、頸部無抵抗感;左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4-級(jí);左側(cè)腹壁反射、提睪反射未引出;右側(cè)腹壁反射、提睪反射正常;左側(cè)膝反射亢進(jìn)，踝陣攣陽性，左側(cè)巴氏征、奧本海姆征陽性，右側(cè)巴氏征、奧本海姆征陰性，雙側(cè)布氏征陰性、克氏征陰性;復(fù)查LDH為449 U/L↑、肺炎支原體IgM抗體滴度>1 ∶ 1 280↑、凝血D-二聚體5.09 mg/L↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物16.26 μg/mL↑、凝血酶原時(shí)間14.9 s↑、凝血酶原活度78.0%↑，提示血液高凝狀態(tài)?；純篊T提示右額葉低密度灶，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診提示急性腦梗死，經(jīng)臨床醫(yī)師及臨床藥師會(huì)診后考慮為肺炎支原體引起的腦梗死，給予相應(yīng)治療，治療方案見表2。

10月13日患兒體溫正常，但左下肺實(shí)變、不張情況較前加重，考慮到患兒10月2日-10月7日和10月11日-10月12日已經(jīng)用足兩個(gè)療程的注射用阿奇霉素，可能為耐藥難治性支原體肺炎[3]。因此，患兒停用注射用阿奇霉素，更換為鹽酸左氧氟沙星注射液。10月14日患兒神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查凝血各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，治療效果佳。用藥期間臨床藥師監(jiān)護(hù)所有藥物使用，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。10月18日患兒復(fù)查胸片肺部實(shí)變、不張情況較前吸收、改善，但復(fù)查肝酶升高。臨床藥師綜合分析后很難判斷肝酶升高的主要原因，因此與臨床醫(yī)師討論后決定給予復(fù)方甘草酸苷注射液保肝治療。10月23日患兒肺炎支原體肺炎癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)過激素減量，患兒好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥見表3。出院后，患兒一周一次來我院門診康復(fù)科行細(xì)化功能評估及康復(fù)治療。10月29日患兒門診復(fù)查肝酶恢復(fù)正常，停用保肝藥物復(fù)方甘草酸苷片。11月15日患兒肌力及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征均恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

2 用藥分析

本案例報(bào)道的是1例肺炎支原體下呼吸道感染引起腦梗死的兒童病例，該病主要病原體是肺炎支原體。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的最小病原微生物，主要通過呼吸道飛沫傳播，全年均有發(fā)病，以冬春季較多。肺炎支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜、骨關(guān)節(jié)、胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多方面損害，其中神經(jīng)系統(tǒng)多表現(xiàn)為腦炎、急性播散性腦脊髓炎、周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等多種病變[1]，但腦梗死較為少見。最早的報(bào)道包括1981年1例8歲女童支原體肺炎感染并發(fā)腦梗死，最后臨床預(yù)后良好，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥狀完全消失[4];1987年Lancet上報(bào)道了1例31歲男性支原體肺炎并發(fā)右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死，預(yù)后不良，伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。

本案例患兒以“肺炎”入院，病原體考慮肺炎支原體可能性大，但是否合并細(xì)菌感染仍不確定，初始給予經(jīng)驗(yàn)性治療;10月10日出現(xiàn)左側(cè)肌力明顯降低、神經(jīng)病理征陽性等急性腦梗死表現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診提示患兒急性腦梗死，臨床醫(yī)師給予相應(yīng)治療。臨床藥師針對本案例患兒的治療用藥分析如下。

2.1 抗感染抗炎用藥

患兒肺炎支原體感染明確，停用注射用頭孢曲松鈉，繼續(xù)注射用阿奇霉素第2療程抗支原體治療。注射用阿奇霉素藥品說明書提示在16歲以下兒童和青少年中應(yīng)用療效與安全性尚未證實(shí)，但2018年1項(xiàng)系統(tǒng)性評價(jià)研究結(jié)果顯示注射用阿奇霉素用于治療小兒肺支原體肺炎具有良好的療效與安全性[5]?；純篖DH明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)[3]。研究發(fā)現(xiàn)LDH水平與肺炎支原體肺炎的預(yù)后呈相關(guān)性，推薦將LDH>412 U/L作為全身使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證[6]。給予患兒注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.8 mg/（kg·d），每日2次，靜脈滴注。同時(shí)在大劑量糖皮質(zhì)激素使用同時(shí)，預(yù)防消化道出血不良反應(yīng)，給予常規(guī)護(hù)胃藥物預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生[7]。

對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體肺炎，推薦四環(huán)素類抗生素（例如米諾環(huán)素、多西環(huán)素）和氟喹諾酮類（例如左氧氟沙星）可作為替代治療，療程為10 d[3，8-10]。但是這兩種藥對于兒童的應(yīng)用均有局限性，左氧氟沙星規(guī)定18歲以下患者禁止使用，四環(huán)素類藥物是8歲以下患兒禁止使用。而氟喹諾酮類藥物應(yīng)用并未引起兒童關(guān)節(jié)病，因此新觀點(diǎn)認(rèn)為喹諾酮類在某些兒童中的益處超過輕微的短期關(guān)節(jié)毒性風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。因此，權(quán)衡利弊，該患兒7歲，臨床醫(yī)師告知家長用藥風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書后給予鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染治療。

2.2 治療腦梗死用藥

兒童急性腦梗死的治療方案是抗凝還是抗血小板這個(gè)問題，臨床上沒有相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，目前可獲得的只有成人和新生兒的共識(shí)。兒童腦梗死病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制和成人差異較大。肺炎支原體引起腦梗死的機(jī)制可能是通過以下兩個(gè)方面：（1）誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-8等，最終導(dǎo)致局部血管炎或血栓性血管阻塞[14-15];（2）肺炎支原體表面糖脂類物質(zhì)與血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的心磷脂發(fā)生分子模擬，產(chǎn)生抗心磷脂抗體，在肺炎支原體感染急性期造成血管內(nèi)皮損傷，表達(dá)和釋放多種促凝和抗纖溶物質(zhì)，引起全身高凝狀態(tài)，通過激活化學(xué)介質(zhì)（如補(bǔ)體）引起血栓性血管閉塞[14，16]。因此，考慮肺炎支原體肺炎導(dǎo)致腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)為血栓性血管閉塞，引起缺血性腦梗死。

2.2.1 抗凝治療 2015年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦對于新生兒和兒童，一旦發(fā)生急性缺血性腦梗死，不論是否形成血栓，均要用肝素或低分子肝素制劑抗凝治療[17]。低分子肝素比普通肝素的生物利用度高，半衰期長，抗凝作用更好預(yù)測，德國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素的預(yù)防劑量給予45～100 u/kg，為兒童有效安全的劑量[18]。那屈肝素鈣注射液為低分子肝素中的一種，臨床醫(yī)師和臨床藥師會(huì)診后確定本案例患兒的抗凝治療方案為那屈肝素鈣注射液68 u/（kg·d），每日1次，皮下注射。

2.2.2 抗血栓治療 患兒抗血栓治療選擇右旋糖酐40葡萄糖注射液主要考慮了兩方面因素：①該藥為血容量擴(kuò)充劑，靜注后能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外水分而增加血容量，升高和維持血壓。而兒童缺血性腦梗死治療要求積極維持腦灌注壓力，將收縮壓維持在正常高值[1];②該藥可以使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚，降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成。

2.2.3 對癥支持治療 靜注人免疫球蛋白不常規(guī)推薦用于普通肺炎支原體肺炎治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用，一般采用1 g/（kg·d），1～2 d[3]。已有研究表明，肺炎支原體引起的肺外癥狀可能表現(xiàn)為免疫反應(yīng)介導(dǎo)的血管損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變，肺炎支原體可以誘導(dǎo)TNF-α、IL-8等趨化因子釋放，即使在沒有血液高凝狀態(tài)情況下，也能導(dǎo)致脈管炎和血栓形成[19]。靜注人免疫球蛋白輸注之后IgG能夠廣泛分布于腦脊液和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，大劑量使用能夠發(fā)揮中和致病的自身抗體作用[20]。有研究[21]表明，靜注人免疫球蛋白應(yīng)用于肺炎支原體相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能取得良好的預(yù)后，聯(lián)合靜注人免疫球蛋白治療難治性的肺炎支原體肺炎，對預(yù)后的改善療效明確。因此，對于診斷為肺炎支原體相關(guān)的腦梗死，考慮用大劑量靜注人免疫球蛋白來治療。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患兒在院期間合并用藥品種較多，藥物相互作用復(fù)雜，臨床藥師在患兒治療過程的用藥監(jiān)護(hù)顯得尤為重要，具體監(jiān)護(hù)內(nèi)容如下。

3.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

患兒用藥期間，臨床藥師需監(jiān)護(hù)所用藥品的輸注速度和輸液反應(yīng)，監(jiān)護(hù)患兒用藥后的血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)變化。監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，患兒用藥過程中未出現(xiàn)明顯輸液反應(yīng)。臨床藥師還需根據(jù)所用藥品種類有針對性的進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如針對激素，主要監(jiān)護(hù)消化道相關(guān)不良反應(yīng)、血壓、電解質(zhì)等變化;針對注射用阿奇霉素，主要監(jiān)護(hù)心功能指標(biāo)變化;針對那屈肝素鈣注射液，主要監(jiān)護(hù)血小板計(jì)數(shù)、血鉀和凝血等變化，并提醒護(hù)理人員那屈肝素鈣注射液皮下注射的注意事項(xiàng);針對復(fù)方甘草酸苷注射液，主要監(jiān)護(hù)血鉀、血壓、血鈉及尿量等指標(biāo)變化。

10月11日，患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測提示肝酶正常;10月18日，復(fù)查肝酶升高。考慮可能因素為：（1）肺支原體肺炎消化系統(tǒng)受累，可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎[3]。其中肝功能損害較常見，多表現(xiàn)為肝酶升高，經(jīng)抗感染、對癥及保肝等治療均可恢復(fù)[22]。一項(xiàng)納入1 044例肺炎支原體感染患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，其中80例（7.7%）患兒出現(xiàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，口服羅紅霉素治療2周，肝酶幾乎都降至正常[23]。（2）藥物引起的肝損傷?？紤]最有可能引起肝損傷的藥物為注射用阿奇霉素和鹽酸左氧氟沙星注射液。鹽酸左氧氟沙星注射液藥物說明書中提示肝酶升高的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%～1%，屬于較不常見不良反應(yīng)。由藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)（Drug-induced liver injury network）實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，679例喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星或加替沙星）使用者中有12例出現(xiàn)肝毒性，從開始使用氟喹諾酮類藥物到出現(xiàn)癥狀的中位時(shí)間為4 d（范圍為1～39 d）[24]。注射用阿奇霉素藥品說明書提示肝酶升高的不良反應(yīng)發(fā)生率小于1%～6%。已接受注射用阿奇霉素治療的患者的上市后報(bào)告中，發(fā)現(xiàn)各種肝功能異常情況，包括肝酶升高、肝炎、膽汁淤積性黃疸、肝壞死和肝衰竭，部分患者導(dǎo)致出現(xiàn)死亡[25]。綜合以上兩個(gè)方面，臨床藥師很難判斷本案例患兒的肝酶升高是由哪一方面引起，因此臨床醫(yī)師與臨床藥師討論后決定繼續(xù)給予抗感染聯(lián)合保肝治療?；純褐委?2 d（10月29日）后肝酶恢復(fù)正常。

3.2 藥物相互作用監(jiān)護(hù)

本案例患兒用藥品種較多，臨床藥師需密切監(jiān)護(hù)其所用藥物的相互作用，如：（1）那屈肝素鈣注射液與布洛芬混懸液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉與右旋糖酐40葡萄糖注射液聯(lián)合使用時(shí)會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需密切監(jiān)護(hù)患兒皮膚有無瘀點(diǎn)瘀斑，同時(shí)關(guān)注凝血指標(biāo)有無異常。（2）那屈肝素鈣能抑制腎上腺分泌醛固酮而導(dǎo)致高鉀血癥;20%甘露醇注射液會(huì)引起高鉀血癥或低鈉血癥、低血壓、尿量減少、腎功能衰竭;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉和復(fù)方甘草酸苷注射液會(huì)引起低血鉀、高血壓;復(fù)方甘草酸苷注射液會(huì)引起鈉及體液潴留、尿量減少等假性醛固酮增多癥狀，這4個(gè)藥物之間有復(fù)雜的疊加不良反應(yīng)，使用時(shí)臨床藥師應(yīng)密切監(jiān)患兒的護(hù)電解質(zhì)、血壓及腎功能指標(biāo)變化。

3.3 其他用藥宣教

臨床藥師在做好上述藥學(xué)監(jiān)護(hù)外，還需對患兒家屬進(jìn)行用藥宣教，告知家屬需注意的藥品不良反應(yīng)，并囑咐家屬患兒霧化時(shí)需避免藥物進(jìn)入眼睛、霧化完用白開水漱口;鋁碳酸鎂片宜在飯后1～2 h嚼服;激素用藥期間注意補(bǔ)鈣，可以酌情采用低鈉高鉀高蛋白飲食;注射用頭孢曲松鈉使用之后兩周內(nèi)不能給患兒服用任何含乙醇的食物和飲料等。

4 結(jié)語

本病例患兒的腦梗死是由肺炎支原體直接或間接介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過強(qiáng)引起，治療原則為抑制炎癥反應(yīng)、解決原發(fā)病、對癥支持治療等。該疾病抗凝劑的劑量和療程選擇上沒有完善的指南和共識(shí)，臨床藥師和臨床醫(yī)師需綜合考慮患兒安全性和治療效果，盡量選擇有文獻(xiàn)循證支持的藥物，治療過程中需要多藥聯(lián)合，因此更需要臨床藥師全程參與和藥物精細(xì)化監(jiān)護(hù)管理，以保障用藥安全。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-08-05 修回日期：2019-09-22）

（編輯：鄒麗娟）