黃建榮 賀毅 丘雪梅 許錦煌 段凱迪 程子穎

摘 要：為探討基于Mini-CEX和DOPS的改良評分量表在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化教學中的應用價值，選取2016年2月-2018年2月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院創(chuàng)傷骨科臨床實習及規(guī)范化培訓的學員共80名，由獲得中山大學住院醫(yī)師規(guī)培師資證書的老師進行為期4-24周的臨床規(guī)范化教學，實習及規(guī)培期間先后利用基于Mini-CEX和DOPS的改良評分量表進行測評，每1-3周測評一次，分析比較培訓前后Mini-CEX和DOPS評分及其合格率、優(yōu)秀率。結(jié)果顯示，Mini-CEX和DOPS在培訓末次測評的及格率依次為96.9%和68.8%，優(yōu)秀率依次為68.8%和21.9%，均高于初次測評?；A臨床能力水平均高于臨床操作技能水平，且經(jīng)過臨床培訓后基礎能力較操作技能水平提高更快（P<0.05）。因此，我們認為基于Mini-CEX和DOPS的改良評分量表在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化教學中操作簡單，節(jié)省時間，能夠在較短時間內(nèi)提高創(chuàng)傷骨科實習及規(guī)培醫(yī)生的基本臨床能力和外科操作技能，促進學員們熟練掌握臨床知識。

關鍵詞：Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）；DOPS（Directly Observed Procedural Skills）；規(guī)范化教學；臨床實習

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）02-0087-04

Abstract： In order to explore the value of evaluation scale based on Mini- CEX and DOPS in standardized training of traumatic orthopedics， 80 trainees in Sun Yat-Sen memorial hospital were cultivated and evaluated with this assessment system for 4-24 weeks by teachers who had gained the certification of standardized training for resident physicians in Sun Yat-Sen university. The results show that the pass rate of last evaluation in Mini-CEX group and DOPS group were 96.9% and 68.8% respectively， the excellence rate were 68.8% and 21.9% respectively， which were higher than the first evaluation significantly. The levels of basic clinical ability were higher than that of surgical skill and it had been improved faster than that of surgical skill. Therefore， it should be concluded that the standardized training based on evaluation scale of Mini- CEX and DOPS achieved good effective with its advantages of easy performance and time saving. It can improve the basic clinical ability and surgical skill for trainees in a short-time and promote them to master the clinical knowledge.

Keywords： mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Exercise）； DOPS （Directly Observed Procedural Skills）； standardized training； clinical practice

臨床醫(yī)學本科生在骨科的實習時間較短，而涉及的骨科專業(yè)知識內(nèi)容多，各種要求掌握的操作技能紛繁復雜，實習生進入骨科實習后，感覺無所適從，學習起來特別困難。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是連接醫(yī)學生醫(yī)學基礎教育和開展專業(yè)臨床工作的橋梁和紐帶，是國家對于醫(yī)學生畢業(yè)后加強繼續(xù)教育的重要舉措，是提高醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、提高各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務水平極為重要的辦法。是專業(yè)臨床專家形成的不可或缺的重要階段。自1993年衛(wèi)生部印發(fā)了《關于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》后，各地三級醫(yī)院相繼開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的試點，以后各級醫(yī)院逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的前期探索。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已在全國普遍開展，但相應的教學措施和評價標準并不統(tǒng)一。因此，骨科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓同樣面臨很大的困難。

我院創(chuàng)傷骨科自2016年2月開始聯(lián)合應用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評估）和DOPS（ Directly Observed Procedural Skills，操作技能直接觀察評估）的改良評分量表用于我院創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學實習生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

（一）研究對象

將2016年2月-2018年2月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進行實習和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員共 80人納入研究。

（二）研究方法

1. 改良Mini-CEX及

DOPS評分量表的設計

根據(jù)創(chuàng)傷骨科的培養(yǎng)特點，將培養(yǎng)考核內(nèi)容分為兩部分：臨床基礎能力考核和臨床操作技能考核。臨床基礎能力考核行Mini-CEX測評，臨床操作技能考核行 DOPS 測評。

（1）Mini-CEX 測評量表。內(nèi)容包括：a.醫(yī)療面談技巧（主要是問診）；b.體格檢查技巧；c.溝通技能與人文關

懷； d.臨床判斷能力；e.交流溝通能力；f.組織能力和效

率；g.總體臨床能力。

（2）DOPS 評分量表。內(nèi)容包括：a.掌握操作適應證、相關解剖關系和操作技術(shù)；b.與病人交流并獲得知情同意（口頭或書面）；c.操作前準備；d.適當?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜；e.操作能力；f.無菌觀念；g.適時需求幫助；h.術(shù)后操作及處理；i.交流溝通技巧；j.總體表現(xiàn)評價。量表基本信息包括考核疾病類型、病情的復雜程度及操作的難度，以幫助考核老師縮小評分標準差異。

2. 師資培訓

創(chuàng)傷骨科所有考核老師均經(jīng)過中山大學臨床師資培訓并獲得相關資質(zhì)，同時每半年一次培訓加強，將標準考核過程制成視頻資料，發(fā)給每一位帶教老師，不定期觀看，保證考核老師評分標準盡可能一致并盡可能縮小評分差距。

3. 考核方法

每位具有考核師資的帶教老師對在本科室輪轉(zhuǎn)的實習或規(guī)培學員每1-3周測評一次。Mini-CEX 用于臨床基礎能力考核，在創(chuàng)傷骨科或者急診科隨機選取新收入院患者，并取得患者及家屬知情同意后對接診學員進行考核評估?？己死蠋熍c學員一同站在病床旁，由被考核學員進行診療活動，包括：病史采集、體格檢查、門診或院前資料分析、病情判斷、初步診斷、入院醫(yī)囑、健康宣教、人文關懷等?？己死蠋熗ㄟ^直接觀察和判斷，給予評分并立刻寫出評語，盡快給學員指出優(yōu)點及不足之處，改進措施，給予學生員反饋意見，拓展學生思路。DOPS用于臨床操作技能考核，包括：無菌術(shù)（手術(shù)室洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒鋪巾）、外科基本操作（切開、縫合、打結(jié)）、創(chuàng)傷骨科入門技術(shù)（負壓引流技術(shù)，簡單的鋼板內(nèi)固定技術(shù)等）及病房操作：換藥、拆線、皮牽引，跟骨結(jié)節(jié)牽引，石膏固定技術(shù)，外固定支架技術(shù)等創(chuàng)傷骨科科常規(guī)操作項目。考核前老師先讓學生口述考核的要點，考核中老師需及時糾正學生不規(guī)范手法及步驟。每次考核時間15-20分鐘，考核后老師給予 5-10 分鐘的反饋。考核臨床基礎能力的MINI-CEX測評和考核臨床操作技能的DOPS測評在同一周的同一病人實施。

（三）評分標準

Mini-CEX和DOPS 評估量表均采用 9分三等級制，1-3分為不合格， 4-6分為合格，7-9分為優(yōu)秀。

（四）統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

本研究共培養(yǎng)測評學員80人，均按計劃如期完成考核。共收集測評表格368 份，平均每位學員完成測評4.6 次。

（一）培訓前后Mini-CEX和DOPS評分及其合格率、優(yōu)秀率比較

Mini-CEX和DOPS在培訓末次測評的及格率與優(yōu)秀率均高于培訓初次測評，差異有顯著性，具有統(tǒng)計學意義（ 見表1、表2、）。

（二）綜合臨床能力測評比較

綜合臨床能力通過Mini-CEX和DOPS的評分來共同體現(xiàn)?；A臨床能力水平是通過所有Mini-CEX考核的合格率及優(yōu)秀率體現(xiàn)，臨床技能操作水平通過所有DOPS考核的合格率和優(yōu)秀率來體現(xiàn)，結(jié)果表明，基礎臨床能力水平均高于臨床操作技能水平，且經(jīng)過臨床培訓后基礎能力較操作技能水平提高更快，差異有統(tǒng)計學意義（見表3）。

三、討 論

（一）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀及困境

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療形勢的不斷變化，醫(yī)療安全是全球每一位醫(yī)務人員特別被強調(diào)和重視的問題，美國醫(yī)學會（Institute of Medcine，IOM）的一項研究報告估計，美國每年因醫(yī)療差錯而死亡的人數(shù)高達44000～98000 人，在美國國民主要死因分析中排在第8位，遠高于每年因交通意外事故死亡的人數(shù)，及死于乳癌及AIDS的人數(shù)，而Makary等認為真實的數(shù)據(jù)至少比這高4倍以上[1]。在我國情況更嚴重，因此，在目前這種醫(yī)療形式下，無論是臨床本科學生實習還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，都遇到了前所未有的困境，老師通常都不愿意“放手”讓學生單獨操作，醫(yī)學上畢業(yè)工作后，甚至規(guī)培學員回到自己單位后還是很難開展臨床工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在各地三級醫(yī)院均已開展，但是對于如何進行規(guī)范化培訓，各大醫(yī)院既沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，也沒有統(tǒng)一的考核指標。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中需要盡快找到一種大家互相認可的教學方法來推廣應用。迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise， Mini-CEX）是1995 年由美國內(nèi)科學委員會（ American Board of Internet Medicine， ABIM） 推出用來評估住院醫(yī)師臨床基本技能的一套具有教學和評估功能的工具，比較適用于內(nèi)科臨床基礎能力的考核。目前國內(nèi)已經(jīng)較普遍地將之應用于實習醫(yī)生及規(guī)培生的培訓，并取得了廣泛認同的良好效果[2，3]。

（二）Mini-CEX和DOPS相結(jié)合進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

外科醫(yī)生的臨床規(guī)范化培訓有其特殊性，外科醫(yī)師既需要有內(nèi)科醫(yī)生一樣的豐富的理論知識，縝密的臨床思維、從微妙的臨床變化中對疾病進行正確診斷的能力，更需要熟練的臨床操作技能，創(chuàng)傷骨科更加特殊，接診病人的時候需要很快做出判斷和處理，有時可能是群體性的事故，需要在第一時間優(yōu)先搶救危重病人，所以給醫(yī)生進行病史采集和體格檢查的時間非常短，必須要做到重點突出，針對性強。反復進行的Mini-CEX的訓練可以使學員熟能生巧，在較短的時間內(nèi)獲得重點的診斷要點。更重要的是創(chuàng)傷骨科技能操作性項目較多，除了外科的基本操作外，在病房的操作就有各種石膏固定技術(shù)，小夾板固定技術(shù)，各種皮牽引及骨牽引技術(shù)等，均需要臨床反復練習，方可得到提高。顯然，如果只是應用Mini-CEX臨床演練評估是達不到培訓和實習教學的目的。DOPS是評估者通過直接觀察學生技能操作的過程即時給予評估及反饋的測評方式，是一種具有教學功能的形成性評價工具，能夠客觀、全面地評估學生的學習過程，更著重于對臨床操作技能的考核。對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的規(guī)范培訓及臨床實習，我們將Mini-CEX和DOPS二者緊密結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點，獲得了比較理想的結(jié)果。

本次對比研究的結(jié)果說明無論是Mini-CEX評價還是對于DOPS測評，其末次測評的合格率和優(yōu)秀率均顯著優(yōu)于第一次測評，證實了Mini-CEX和DOPS在創(chuàng)傷骨科教學中的有效性。

這種Mini-CEX和DOPS結(jié)合的優(yōu)越性體現(xiàn)在二者能夠優(yōu)勢互補，我們將Mini-CEX和DOPS在同一星期內(nèi)，操作對象在同一個病人的情況下既能鍛煉學員的基礎診治能力，又能提高學員的臨床操作技能，使學員的綜合能力得到全面的提高。另外，Mini-CEX和DOPS比較有意義的地方體現(xiàn)在反饋環(huán)節(jié)，學生對自己在每次考核中做的欠缺的地方記憶尤其深刻，在下一次碰到類似的考核時學生就會有明顯的改進。做的好的地方能夠得到老師的肯定和鼓勵，也能提高學員的積極性和自信心。再者就是體現(xiàn)在考核的重復性。重復的考核和操作能夠加深學員的印象[4]。我們對每一個學員的考核都在4次以上，平均4.6次，跟其它類似的研究相比，這種考核的頻次是比較高的。另外，我們的結(jié)果也像鐘小虎等報道的結(jié)果類似[5]，DOPS綜合測評的合格率、優(yōu)秀率均低于Mini-CEX，說明了臨床技能操作是比較難以通過臨床培訓在短期內(nèi)顯著提高，目前我們醫(yī)院也開始更加重視臨床技能的培訓，建立了規(guī)范化的技能培訓中心，每周都由經(jīng)過培訓的高年級主治醫(yī)師對外科實習生及規(guī)培學員在技能培訓中心集中培訓練習，這些措施給學員提供了反復演練的機會，并且能夠針對DOPS考核中遇到的問題不斷提高。下一步我們將探索DOPS演練評估結(jié)合場景式的技能培訓對學員臨床操作技能的影響。

（三）Mini-CEX和DOPS在應用過程中的要求

Mini-CEX 和DOPS的應用的難點均表現(xiàn)在如何提高評估者評分的一致性。 這些過程評價的評分量表在判定的時候都具有一定的主觀性，如何統(tǒng)一標準，客觀標準地進行評分尤其困難。針對這個問題，國內(nèi)外通常的做法是對考核老師進行反復的培訓，觀看考核錄像，小組討論等逐步將評分細則標準化[6]。Liao KC 等針對評估者進行 Mini-CEX 工作坊，采用各種形式對考核老師進行培訓，發(fā)現(xiàn)培訓后對學生的考核更趨合理，因此認為對評估者進行嚴格培訓是成功實施 Mini-CEX 的先決條件[7]。除了對考核老師進行規(guī)范化的培訓以外，我們對DOPS的各項操作進行評分標準進一步的細化，這也是使評分更趨合理的措施之一。

本研究也有一定的局限性，沒有和其他的傳統(tǒng)教學方式進行對比，在其優(yōu)越性的論證方面還存在一定的缺陷。另外，我們在使用過程中也發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 結(jié)合 DOPS在考核過程中，文檔的歸類及資料數(shù)據(jù)的挖掘還不充分，還有很大的改善的空間。

綜上所述， Mini-CEX 結(jié)合 DOPS考核評估適用于創(chuàng)傷骨科實習及臨床醫(yī)生的規(guī)培及考核，能促進創(chuàng)傷骨科規(guī)培和實習學員的綜合臨床能力的顯著提升，二者能優(yōu)勢互補，適合手術(shù)科室的規(guī)范化教學，考核的方式簡單易行，學生和老師都樂于接受。

參考文獻：

[1]Makary MA， Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ[J].2016，3；353：i2139. doi： 10.1136/bmj.i2139.

[2]周濤，王秀清，許景偉，等.Mini-CEX在普外科醫(yī)學生臨床教學中的應用[J].醫(yī)藥衛(wèi)生教育，2016，09：113-115.

[3]李珊珊，沙麗艷，高莉莉，等.Mini-CEX 在住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)與考核中的推廣困難分析[J].中國高等醫(yī)學教育， 2015， 03：54-55.

[4]Norcini JJ， Blank LL，Arnold GK， et al. The Mini-CEX（ Clinical Evaluation Exercise）：A Preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995，123（1）：795-799.

[5]鐘小虎，王建芳，洪小飛.聯(lián)合Mini-CEX及DOPS在外科醫(yī)生臨床培養(yǎng)與考核中的應用探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2017，08：96-97.

[6]周國鵬，李海潮，王穎，等.迷你臨床演練評估視頻工作室培訓方式對觀察者評分變異的影響[J].中華醫(yī)學教育雜志，2013，33（4）：630-633.

[7]Liao KC， Pu SJ， Liu MS， Yang CW， Kuo HP. Development and implementation of a mini-Clinical Evaluation Exercise （mini-CEX）program to assess the clinical competencies of internal medicine residents： from faculty development to curriculum evaluation[J].BMC Med Educ，2013，13：31.