丁潔

[摘 要]隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國的醫(yī)保制度也不斷完善。近些年，我國的醫(yī)患問題有所緩解，國家為了幫助人們解決看病難的問題，出臺了一系列的醫(yī)保政策，有效解決了一些老百姓無錢看病的現(xiàn)象，但醫(yī)院的會計核算方式受到了一定的影響。文章介紹了醫(yī)院應收賬款的內容、住院醫(yī)保的支付方式、住院醫(yī)保支付方式的比較、對于壞賬的準備，以及目前醫(yī)院對于醫(yī)療保險機構醫(yī)療款的賬務處理。通過訪談的方式了解目前醫(yī)院的應收款項的現(xiàn)狀，并找出目前醫(yī)院在應收款項中存在的問題，最終給出合理的解決方案。

[關鍵詞]應收賬款;市醫(yī)保;會計核算

[中圖分類號]F842.6

1 前言

由于我國目前醫(yī)療保險機制正處于不斷地完善的階段，醫(yī)保支付的方式也出現(xiàn)了變化，逐漸由后支付轉變?yōu)轭A支付，在支付環(huán)節(jié)也出現(xiàn)了各種支付手段，醫(yī)保支付方式的轉變給醫(yī)院應收賬款的方式帶來了新的改變，同樣也給應收賬款帶來一定的影響和問題，目前醫(yī)院結算方式下醫(yī)院財務由于各種原因帶來很多不確定因素，隨著醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保收入在醫(yī)院的收入將會占據(jù)越來越高的份額，因此做好對于應收款項的研究，保證醫(yī)院的正常發(fā)展，雖然醫(yī)院作為公益性的事業(yè)，但是如果應收款項出現(xiàn)問題，必將影響醫(yī)院的經(jīng)濟運轉，因此醫(yī)院要加強醫(yī)療款的管理，防范財務風險。

2 相關概念

2.1 應收賬款的內容

應收賬款的含義是事業(yè)單位開展經(jīng)營活動應收的款項，行政事業(yè)單位出租資產(chǎn)以及出售物質應收的款項。醫(yī)院應收款項明細主要包括了應收在院病人醫(yī)療款、應收醫(yī)?？?、門急診病人欠費、出院病人欠費。其他應收款項設計了職工預借差旅費以及單位公務卡的欠款、備用金等，對于一些附屬單位應上繳款項。目前由于醫(yī)院性質的特殊性，加上醫(yī)療行業(yè)之間的競爭日趨激烈，應收款項在醫(yī)院的收入中所占比例越來越大，形式各異，種類繁多。

2.2 住院醫(yī)保的支付方式

住院醫(yī)保結算一般采取總額預算和部分病種單病種付費相結合的方式?？傤~預算的概念是指以一年在醫(yī)院發(fā)生的實際繳費為基礎，適當考慮金額增長的因素，給醫(yī)院制定管理的標準。期間按指標預付給醫(yī)院，年底醫(yī)院報銷超過預算的話，需要醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐謸?。

以疾病診斷臨床路徑明確，技術層面比較成熟，質量需要可控的費用范圍，單個病種需要按照一定的比例進行標準性的支付，實際發(fā)生的醫(yī)療費用如果超過了定額支付的標準的話，需要由醫(yī)療機構自行承擔，低于病種結算標準，按照標準支付。

2.3 住院醫(yī)保結算方式的比較

目前兩種預算方式的優(yōu)缺點對比如下。

第一，總額預算的優(yōu)點有，可以激勵醫(yī)院控制成本，減少醫(yī)療費用不合理的增長。缺點包括醫(yī)院每年會出現(xiàn)有大量的超過總額控制的醫(yī)療費用需要消化，醫(yī)院為已經(jīng)參保的人員提供服務的內容越多就會導致虧損越大，同時實際執(zhí)行過程中，醫(yī)院一般都會采取盡量少收病人的方式，或者減少相應服務的方式來降低因為醫(yī)療總額不足導致經(jīng)濟損失，最終會影響參保者的利益。

第二，部分病種單病種付費的優(yōu)缺點如下：以白內障手術為例，一般情況下指標為4400元（不包括個人自理部分以及晶體的費用）。實際費用為總費用6091.4元，晶體所需要的費用上限1500元，個人自理費用964.1元，共計3627.3元，醫(yī)院實際盈利為772.7元。

這樣的優(yōu)點在于，幫助醫(yī)院盡可能地減少以醫(yī)療所需要的成本，限制了對于貴重藥品的使用，可以減少和控制過度醫(yī)療帶來的服務內容，減少患者所需要的經(jīng)濟負擔，同時能夠規(guī)范醫(yī)療服務者的診療行為，減少醫(yī)療糾紛問題。

這樣的缺點在于，沒有辦法提供高質量的醫(yī)療服務，同時先進的醫(yī)療技術也無法得到使用，并且單病種覆蓋的范圍過窄。

2.4 壞賬準備的計提

壞賬準備計提的范圍包括醫(yī)院應當對于除了在醫(yī)院醫(yī)療款應收范圍內以及和其他應收款按照提取壞賬準備。

目前常見的計提方法包括了余額百分比、賬齡分析法以及個別認定法。累計計提上限，壞賬準備不應該超過年末應收醫(yī)療款和其他應收款科目余額的2%～4%。核銷條件為，對于賬齡超過三年無法回收的賬款，需要進行壞賬處理，壞賬的損失經(jīng)過清查需要在壞賬準備中進行沖銷。

3 現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院應收款項的訪談研究

3.1 訪談對象

為了保證本次的研究，本次特定找到了三位醫(yī)院的相關人員就目前醫(yī)院應收款項的問題進行研究，主要是門診收費處沈老師、眼科田醫(yī)生以及醫(yī)保辦公室濮老師。

3.2 訪談地址

新門急診大樓一樓、田醫(yī)生家中、新門急診大樓一樓醫(yī)保辦公室。

3.3 訪談內容

沈老師的訪談紀要：

問題一：我們醫(yī)院的應收賬款的壞賬是怎么計提壞賬準備的？

答：我們醫(yī)院采取賬齡分析法、余額百分比法、個別計價法相結合的方式。年底累計計提總額不可以高于應收賬款和其他應收款總額的4%。壞賬計提滿三年的時候會沖銷，但需要上報國有資產(chǎn)相關部門，屆時衛(wèi)生廳會給予醫(yī)院一部分補貼，醫(yī)院自己承擔一部分。

問題二：醫(yī)院和醫(yī)保部門結算醫(yī)療款的時候是怎么做賬務處理的？

財務會計核算

借：銀行存款（實際收到的金額）

壞賬準備（違規(guī)治療拒付的金額）

事業(yè)收入—醫(yī)療收入—結算差額（借或貸）

貸：應收賬款—應收醫(yī)療款—應收醫(yī)?？?/p>

預算會計核算

借：資金結存、貨幣資金

貸：事業(yè)預算收入

田醫(yī)生訪談紀要：

問題一：眼科白內障手術醫(yī)保實現(xiàn)單病種付費，你們眼科是如何讓除晶體以及自理費用控制在4400元以內的，你們每個月醫(yī)保會超支嗎？正常超支多少？

答：白內障手術的患者許多檢查已經(jīng)在門診檢查好了，住院期間這些檢查就沒有必要再做了?；颊咦≡浩陂g要求做一些與眼科白內障手術無關檢查將嚴格禁止。眼科每個月都會承擔醫(yī)保超額的部分，扣減科室獎金。

濮老師的訪談紀要：

問題一：我們醫(yī)院和醫(yī)保部門結算的時候是收取結算發(fā)票上的醫(yī)保統(tǒng)籌金額和個人賬戶上的金額嗎？多久和醫(yī)保中心結算一次，以及怎么算單支付的盈利還是虧損呢？

答：是的，醫(yī)保部門會不定期付給我們上幾個月的醫(yī)療基金，盈利虧損的算法就是發(fā)生的總費用減去醫(yī)保部門規(guī)定不能扣減的項目，但是具體問題還得具體分析。

問題二：我們醫(yī)院正常會因為違規(guī)治療而拒付醫(yī)療款，那么違規(guī)治療通常是包括哪些情形？

答：醫(yī)保部門有一個智能審查系統(tǒng)，這個系統(tǒng)會檢測出一些醫(yī)療違規(guī)操作的情形。比如說同類用藥的重復使用，濫用抗生素，以及一些耗材的使用等。

4 現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下應收賬款存在的問題

4.1 醫(yī)保出現(xiàn)壞賬的情況越來越多

目前醫(yī)院在應收醫(yī)?？詈怂闵洗嬖谳^多的問題，應收醫(yī)保款在醫(yī)院等衛(wèi)生單位逐年上升，已經(jīng)成為了一個十分常見的現(xiàn)象，其中最主要的原因也在于醫(yī)院應收醫(yī)保款和醫(yī)保結算中心結算標準不一致，目前還沒有很好的方法進行核算，導致了醫(yī)院應收醫(yī)保款成為了醫(yī)院財務管理中一個十分嚴重的問題。門診檢查把關不嚴，有意將門診費用納入住院費用。醫(yī)院病區(qū)床位不滿，有意收治低費用的病人?；颊咴谠浩陂g會出現(xiàn)不合理的治療、檢查以及用藥的情況等不合理的醫(yī)療行為使得醫(yī)院的應收賬款總額與醫(yī)保結算中心的應付賬款總額存在不一致的情形，從而出現(xiàn)壞賬。

4.2 應收醫(yī)保款拖欠時間越來越長

隨著全民醫(yī)保逐步推行，醫(yī)院被醫(yī)保資金占據(jù)的時間越來越長，有的醫(yī)?；鸢丛陆Y算，次年再次清算，有的結算周期達到了半年以上，應收醫(yī)療款占據(jù)的時間越長，就會導致醫(yī)院無法正常運行，設備投資，醫(yī)院擴建都只能夠通過借款的方式，加大了醫(yī)院的生存成本，也讓醫(yī)院自身的發(fā)展受到了影響。

4.3 收取醫(yī)保住院患者的押金不足

醫(yī)?；颊咦≡褐委煟糠种委熡玫揭淮涡院牟模愿侗壤龝猩仙?，一些低素質患者為了逃避醫(yī)療費用，不斷尋找理由，責怪醫(yī)院，惡意逃避醫(yī)療費用。隨著壞賬的逐步增多，導致了醫(yī)院需要花費大量的人力和物力去收取壞賬，所以壞賬對于醫(yī)院的發(fā)展而言將會帶來巨大的風險，因此應收款項無法正常回收必然給醫(yī)院帶來很多的問題。

5 在醫(yī)院財務管理中，對應收醫(yī)?？钐岢龅慕ㄗh

5.1 加強應收醫(yī)療款的核算與管理

由于目前醫(yī)院醫(yī)療款的核算種類較多，因此醫(yī)院需要對應收醫(yī)療款進行分類核算。需要按制度對于應收醫(yī)療款項以及壞賬等科目進行財務審計，對于應收醫(yī)療款的管理更加的規(guī)范化。醫(yī)院醫(yī)保辦應當通過醫(yī)保中心的智能審核系統(tǒng)反饋的問題，定期進行總結并反饋到各科室。醫(yī)院應當將反饋結果作為各科室下一年的年終考核決算以及年度總額預算的評判標準。醫(yī)院需要對醫(yī)療行為進行嚴格審核和監(jiān)控，醫(yī)生開立的醫(yī)囑需選用醫(yī)保范圍內的藥品，嚴格掌握抗生素使用適應證，杜絕濫用抗生素?；颊叱鲈簳r，出院帶藥不得帶與本次住院病種無關的藥品，帶藥金額控制在300元以內，在審核病例時，需要將多出部分的費用全部扣減等。

5.2 實施控制流程

醫(yī)院管理者需要重視醫(yī)療款項的管理流程，從而讓欠款降到最低。要求病人先繳納一定的住院費用，并且要求不同類型的病人繳納不同的預繳金，確保治療的一切暢通，使病人安心住院，從初期預防欠款的出現(xiàn)。在治療過程中，護士要時刻掌握病人的繳費情況，對于即將欠費的病人及時告知，防止延誤治療，減少醫(yī)患矛盾。最后階段要能夠了解欠費的原因，進行責任劃分，采取不同的硬度措施?？剖覂炔慷ㄆ谏蠄笤谠撼^30天，費用超過10萬元的公費、醫(yī)保病例。

5.3 加強與政府部門溝通

加強和政府部門溝通，不僅需要在政策和經(jīng)濟上獲得支持，還需要讓政府部門了解醫(yī)院屬于公益性質，擔負起人們的生命健康安全，一年下來需要花費大量的人力物力資源，需要政府部門配合醫(yī)院做好相應的工作，并在一定的基礎上給予醫(yī)院大力的支持。政府部門也需要積極主動為醫(yī)院的賬目問題提供合理的解決方案，積極主動與政府相關部門溝通，獲得政府部門的認可。與政府部門相關的醫(yī)保費用均由醫(yī)院先行墊付，擇期返還醫(yī)院，這里也需要政府部門的積極配合，做好相關的手續(xù)交接。

參考文獻：

[1] 張桂英.分析醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響[J].財經(jīng)界 （學術版），2017（7）： 91-92.

[2] 蔡宗泰.淺析現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院的財務管理[J].改革與創(chuàng)新，2015（11）：90-91.

[3]鄭杰銘.現(xiàn)行醫(yī)院會計核算中的缺陷及改善對策[J].財經(jīng)界（學術版），2017（24）.

[4]卜亞楠.醫(yī)院醫(yī)保管理方法及會計核算分析研究[J].經(jīng)貿實踐，2016（17）.

[5]戴佳明.淺析現(xiàn)行醫(yī)保結算方式對醫(yī)院會計核算的影響[J].財經(jīng)界（學術版），2016（17）.