庫爾班尼沙·肉孜

摘要：子宮脫垂是中老年婦女常見的婦科疾病，嚴(yán)重影響著她們的生活質(zhì)量。子宮脫垂的病因主要為神經(jīng)肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷。近年來，伴隨腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用、補(bǔ)片材料的研發(fā)與應(yīng)用、再生醫(yī)學(xué)的引入以及患者保留子宮愿望的增強(qiáng)，腹腔鏡下治療子宮脫垂并保留子宮的手術(shù)正逐漸發(fā)展。子宮脫垂的腹腔鏡治療有多種術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中視野開闊、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。作者就子宮脫垂腹腔鏡治療的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：子宮脫垂;腹腔鏡手術(shù);治療進(jìn)展

引言

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，導(dǎo)致盆腔器官下降移位，使器官的位置及功能異常的疾病，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂及陰道穹窿脫垂，據(jù)報(bào)道，40歲以上婦女POP發(fā)病率高達(dá)30%。傳統(tǒng)經(jīng)陰子宮切除術(shù)使得陰道喪失支持韌帶，不能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)或者陰道殘端脫出。國外有學(xué)者研究顯示：開腹手術(shù)治療重度盆腔器官脫垂與經(jīng)陰道手術(shù)相比治療效果更為理想，但是開腹手術(shù)存在手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)長等問題。而腹腔鏡因其解剖部位暴露清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)恰好可以彌補(bǔ)開腹手術(shù)以上的不足。本文就子宮脫垂的腹腔鏡手術(shù)治療方案的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1子宮脫垂的病因

子宮脫垂主要由神經(jīng)肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷導(dǎo)致，主要病因包括分娩損傷、卵巢功能減退、先天發(fā)育異常、腹內(nèi)壓增加、超重肥胖、醫(yī)源性原因等。有研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞周期、增殖和胚胎發(fā)育以及細(xì)胞黏附過程中，一些發(fā)揮作用的基因顯著下調(diào)對(duì)POP的發(fā)生發(fā)展也發(fā)揮了作用。

2子宮脫垂的腹腔鏡手術(shù)

近些年，伴隨對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷提高以及對(duì)婦科生物材料研究的不斷深入，子宮脫垂的手術(shù)治療由切除膨出的組織、器官轉(zhuǎn)為加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)支持的手術(shù)。而且隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸提高，將其用于治療子宮脫垂也愈加廣泛。

2.1腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)

1994年首次報(bào)道采用腹腔鏡行子宮圓韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂。該研究包括9例有明顯脫垂癥狀的絕經(jīng)后婦女，年齡46～73歲，均采用不可吸收線將兩側(cè)圓韌帶固定在兩側(cè)腹直肌鞘。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月內(nèi)7例復(fù)發(fā)，1例因術(shù)中圓韌帶撕裂、出血而放棄原治療方案，僅1例隨訪18個(gè)月未復(fù)發(fā)。提示該術(shù)式用于子宮脫垂的治療效果差、成功率低。子宮圓韌帶的強(qiáng)度僅次于骶韌帶，其張力下降后對(duì)子宮前傾前屈位的維持產(chǎn)生影響，導(dǎo)致子宮脫垂。因自然圓韌帶為彈性組織，而單純圓韌帶懸吊術(shù)在術(shù)中可能會(huì)引起圓韌帶撕裂，造成圓韌帶松弛、子宮脫垂復(fù)發(fā)。利用補(bǔ)片來增加自然圓韌帶強(qiáng)度并降低其彈性可減少復(fù)發(fā)。通過將條形補(bǔ)片的中段縫合固定于宮頸或陰道，補(bǔ)片兩端從腹膜后沿兩側(cè)圓韌帶至各自側(cè)下腹部套管口拉出，關(guān)閉子宮膀胱返折腹膜，調(diào)整補(bǔ)片長度，將補(bǔ)片分別固定在各自側(cè)切口的腹直肌前鞘上。將腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)與陰式子宮切除+前盆腔重建術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者對(duì)周圍臟器影響更小、并發(fā)癥更少、臨床效果更好，特別適合年輕及對(duì)性生活要求較高的患者。22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下陰道殘端補(bǔ)片腹壁懸吊術(shù)，術(shù)后隨訪9～48個(gè)月，22例患者均治愈且無復(fù)發(fā)，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，患者的主觀治愈率和客觀治愈率均達(dá)100%。綜上，改良后的腹腔鏡圓韌帶懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后對(duì)性生活影響小，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

2.2腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)

子宮骶韌帶為頂端支持的主要結(jié)構(gòu)，主要用于中盆腔脫垂的治療。在1997年首次報(bào)道了該手術(shù)。手術(shù)從近骶岬側(cè)開始，利用3根縫線沿著左側(cè)子宮骶韌帶進(jìn)行連續(xù)縫合，然后穿過宮頸后壁，到對(duì)側(cè)的子宮骶韌帶進(jìn)行連續(xù)縫合，再沿乙狀結(jié)腸后腹膜回到原點(diǎn)，最后荷包縫合打結(jié)。研究中包括7例患者，術(shù)后隨訪7～19個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。邵世清等對(duì)16例43～58歲的子宮脫垂患者行腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)，術(shù)后隨訪15～28個(gè)月;結(jié)果顯示，客觀治愈13例，有效2例，復(fù)發(fā)1例，有效率為93.8%;生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量均得到了明顯改善;患者主觀治愈率為100%。有研究發(fā)現(xiàn)，與單純骶韌帶懸吊術(shù)相比，腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的遠(yuǎn)期效果更佳，復(fù)發(fā)率更低。但由于該手術(shù)方式主要靠宮骶韌帶強(qiáng)度來提升固定子宮，故只適用于無宮骶韌帶缺陷或薄弱者，否則手術(shù)效果差，療效不明顯。且術(shù)中需要特別注意兩側(cè)輸尿管走形，在縫合子宮骶韌帶前需游離出兩側(cè)輸尿管，以防縫合時(shí)損傷。

2.3腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)

1994年Nezhat等首次報(bào)道了15例該手術(shù)，其主觀及客觀治愈率高、復(fù)發(fā)率低、網(wǎng)片暴露率低和術(shù)后恢復(fù)快，因此在歐美國家得以推廣。腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)已成為中盆腔缺陷患者的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，隨著腹腔鏡的普及以及我國婦科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的提高，其逐漸取代了開腹的陰道骶骨固定術(shù)，該手術(shù)的手術(shù)步驟大致為：識(shí)別骶前區(qū)血管、右輸尿管及右側(cè)髂血管解剖;分離陰道膀胱間隙、直腸右側(cè)旁間隙和骶前間隙;切除子宮或?qū)m體;鏡下或經(jīng)陰縫合陰道前壁及后壁的網(wǎng)片，若保留子宮則在右闊韌帶打孔將陰道前壁網(wǎng)片向前方牽出，分別縫合陰道前壁和后壁網(wǎng)片;植入網(wǎng)片前需個(gè)體化裁剪骶前部位的網(wǎng)片長度，于第一骶椎椎體面無血管區(qū)縫合網(wǎng)片至骶前韌帶上，縫合腹膜切口使網(wǎng)片完全腹膜化。Agarwala等對(duì)72例腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù)的患者進(jìn)行長達(dá)2年的隨訪，結(jié)果提示72例患者的主觀及客觀治愈率分別為97%及100%，并且無一復(fù)發(fā)。并發(fā)癥包括出血1例，宮頸膿腫1例，感染率僅為1.4%;但隨訪時(shí)間仍較短。2004年Marco首次報(bào)道了第1例陰道穹窿膨出患者于機(jī)器人輔助下行陰道骶骨固定術(shù)。

結(jié)語

綜上所述，子宮脫垂手術(shù)式的治療有多種途徑、數(shù)十種術(shù)式，但最佳的手術(shù)方法卻仍無定論，需要考慮患者病情輕重、對(duì)治療的要求以及術(shù)者的操作水平等多方面因素選擇實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)的治療方案。伴隨腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用、補(bǔ)片材料的研發(fā)與應(yīng)用、再生醫(yī)學(xué)的引入以及患者保留子宮愿望的增強(qiáng)，子宮脫垂各種術(shù)式的療效有待長期的隨訪來驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵世清，田君，張紅霞，王社蓮.腹腔鏡骶韌帶縮短術(shù)治療子宮脫垂的臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015.32（03）：476-478.