張小燕

摘要：《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部系統(tǒng)講述中醫(yī)理論的醫(yī)學(xué)著作，其中的汗法，開(kāi)辟了辨證論治的先河。在文中系統(tǒng)的論述發(fā)汗法的應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)，如服用藥物后如何護(hù)理才能達(dá)到最佳的出汗效果、汗出到什么程度最佳，什么時(shí)候就可停用發(fā)汗藥物等等。這些知識(shí)對(duì)于發(fā)汗法能否起效具有十分重要的意義，在現(xiàn)實(shí)中卻常被臨床醫(yī)生忽視，導(dǎo)致服藥后解表效果不明顯，甚至使病情更加復(fù)雜化。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》;辯證論治;發(fā)汗法。

發(fā)汗法作為中醫(yī)解表法的方法之一，主要應(yīng)用于當(dāng)外感風(fēng)寒邪氣，正氣奮起與邪氣相戰(zhàn)與體表時(shí)，《傷寒論》因勢(shì)利導(dǎo)采取發(fā)汗法，使邪氣從表而入也從表而解，即當(dāng)有表證時(shí)才考慮解表法，發(fā)汗法只是解表法的一種。但若是外感之邪已經(jīng)入里，或既有表證又有里證;或完全入里只有里證。針對(duì)這些具體情況，《傷寒論》在辯證論治的基礎(chǔ)上，采用單純發(fā)汗解表法，如麻黃湯、桂枝湯;表里同治法，解表的同時(shí)也兼顧里證，如大青龍湯、麻黃甘草附子湯;或是先解表，當(dāng)表證解除后再考慮治療里證法，解表多用桂枝湯;若是邪氣已經(jīng)完全入里時(shí)，則不再考慮解表法，而是專攻里證，或補(bǔ)或清或?yàn)a等方法，此時(shí)仲景特別強(qiáng)調(diào)決對(duì)不能用發(fā)汗法，并解釋說(shuō)“汗出傷陽(yáng)損陰，反使病情復(fù)雜化”。歸納為：邪在表才用解表法，如發(fā)汗解表法。以下主要介紹發(fā)汗法的具體應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單介紹發(fā)汗解表法的辨證施治。

一、發(fā)汗的注意事項(xiàng)

在《傷寒論》中，為達(dá)到服藥后汗出病解，脈靜身涼且不傷正氣的效果，在“桂枝湯方后注”中明確指出發(fā)汗解表要注意以下幾點(diǎn)：①不能頭部、胸腹部見(jiàn)到點(diǎn)汗就可以了，要使四肢末梢都要見(jiàn)到汗;②在全身都見(jiàn)到汗后，是不是出汗越多病好的越快好的越徹底呢？文中特別強(qiáng)調(diào)一定是微微汗出，稍稍感到有點(diǎn)汗即可，并指出決不可出大汗、出多汗，應(yīng)用于臨床實(shí)踐有很重要的指導(dǎo)意義。③全身微汗出的發(fā)汗?fàn)顟B(tài)要持續(xù)2個(gè)小時(shí)左右。

二、發(fā)汗的原則

依據(jù)是病邪（主要為風(fēng)寒邪氣）作用于人體體表以后，正氣與邪氣抗?fàn)幍姆磻?yīng)來(lái)選擇發(fā)汗的方法，還有考慮到每一個(gè)患者所伴隨的其他兼證，綜合考究后給與最適合患者的發(fā)汗方法，即辯證施治。具體如下：

1、正氣旺盛之人被風(fēng)寒邪氣侵及時(shí)，仲景采用發(fā)汗解表法;或兼顧里證。

1.1人體正氣強(qiáng)盛時(shí)感受風(fēng)寒邪氣，此時(shí)體表正邪相爭(zhēng)激烈，正氣處于被嚴(yán)重消耗的過(guò)程中，仲景為了阻止正氣的繼續(xù)耗損，采用了快速發(fā)汗以祛除邪氣的方法。如麻黃湯證，大青龍湯證，小青龍湯證。

①麻黃湯證：為寒邪侵犯人體體表，而導(dǎo)致汗孔被寒邪關(guān)閉，人體的正氣被郁閉體內(nèi)。主要表現(xiàn)是在疾病開(kāi)始階段患者自我感覺(jué)怕冷明顯，體溫升高，干燙無(wú)汗，全身疼痛明顯，脈浮緊等。因寒邪屬陰，最容易損傷體表的陽(yáng)氣，當(dāng)體表的陽(yáng)氣被寒邪所傷后，則會(huì)出現(xiàn)惡寒的癥狀，惡寒重且較早出現(xiàn);體表有寒邪，氣血必將調(diào)至體表來(lái)驅(qū)邪，則見(jiàn)體溫升高，脈象為浮;因寒邪閉表，導(dǎo)致體表的毛孔關(guān)閉，人體的津液不能輸布于體表，故見(jiàn)無(wú)汗;寒邪致血行不暢見(jiàn)全身疼痛、脈緊。治療上使寒邪從表而入也從表而解，以麻黃湯發(fā)汗解表。在麻黃湯中，麻黃與桂枝同時(shí)使用，麻黃開(kāi)腠理，桂枝解肌邪，兩藥合用，助正氣奮起抗邪，發(fā)汗力快且強(qiáng)，以減輕人體正氣的繼續(xù)耗損，被稱為快速發(fā)汗法。服藥后注意事項(xiàng)：需要注意的是即使是快速發(fā)汗的方法，也要發(fā)微汗，絕不能使患者出現(xiàn)大汗淋漓的情況，汗出過(guò)多必然會(huì)損傷人體的氣血，這既不利于祛除邪氣，且易耗氣傷津，而使病情更加復(fù)雜化、危重化。

②大青龍湯證：是體表被寒邪閉郁，體內(nèi)被郁的陽(yáng)氣已化熱。主要表現(xiàn)①有寒邪閉郁體表的癥狀，如怕冷，體溫升高，身體疼痛，脈浮等癥狀;②內(nèi)有陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心的煩躁。因體表有寒邪侵襲，機(jī)體必會(huì)調(diào)動(dòng)正氣至體表來(lái)抗邪，但又因寒邪閉表嚴(yán)重，體內(nèi)正氣不得外出而被郁體內(nèi)，陽(yáng)氣是帶有熱能的精微物質(zhì)，被郁體內(nèi)必然化熱，郁熱隨太陽(yáng)經(jīng)別上擾心神而出現(xiàn)煩躁的癥狀。大青龍湯中麻黃與桂枝相配，用其辛溫之性以開(kāi)汗孔散寒邪，使內(nèi)郁之熱可以隨汗而出，再加一味石膏來(lái)兼清里熱，使里熱外可散內(nèi)可清，以達(dá)到汗出病解，一汗而愈的效果。特別注意的是大青龍湯中，麻黃的用量由三兩增加至六兩，是《傷寒論》中麻黃用量最大的方，以此可推測(cè)出寒邪閉表的情況更加嚴(yán)重。服藥后注意事項(xiàng)上特別強(qiáng)調(diào)，若汗出過(guò)多，則用溫粉粉末敷于體表來(lái)止汗，仲景特別指出只要出汗了，即使身體還有些不舒服，也絕對(duì)不能再服用大青龍湯了。

③小青龍湯證：是人體已有水飲之邪內(nèi)生，今體表又受風(fēng)寒邪氣的侵襲，外寒內(nèi)水相合而成此證。表現(xiàn)有①體表有寒，癥見(jiàn)發(fā)熱、怕冷、無(wú)汗、脈浮緊等;②體內(nèi)有水，正氣趨向體表抗邪，而使水飲邪氣隨之而動(dòng)，水寒邪氣犯肺，致肺氣上逆可見(jiàn)喘;內(nèi)有水飲一般是不渴，若水飲邪氣阻滯氣機(jī)使水飲不能化生為津液，也可出現(xiàn)喜熱飲，不多飲的口渴;若水飲邪氣下注腸道，則可出現(xiàn)腹瀉的癥狀。治療用小青龍湯，方中麻黃配桂枝，用辛溫解表藥來(lái)開(kāi)腠理散寒邪，麻黃兼有宣肺平喘利水的功效，干姜、細(xì)辛、五味子、半夏等化痰消飲。服藥后注意事項(xiàng)：小青龍湯偏于辛溫燥烈，不可久服，久服易損傷人體的陰液，僅在水寒射肺咳喘急性發(fā)作期救急使用，服用3-5劑，癥狀控制后，可采用苓桂劑等較為平和的制劑，來(lái)溫中健脾，化飲消痰以善后。

2、若病邪已經(jīng)導(dǎo)致正氣有一定的損耗，治療時(shí)就要兼顧調(diào)補(bǔ)正氣。

2.1桂枝湯證：是風(fēng)邪侵犯體表，致汗孔被打開(kāi)而見(jiàn)汗出，雖體表見(jiàn)汗但體溫不降表邪不解。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、怕風(fēng)、汗出、脈浮緩等。體表感風(fēng)寒邪氣（以風(fēng)邪為主），風(fēng)為陽(yáng)邪，可使汗孔開(kāi)放，體液外越而見(jiàn)汗出，但因風(fēng)邪阻滯致氣機(jī)不暢，故汗出不多;病理性的汗出可導(dǎo)致人體氣血受損，血中津液受損后可見(jiàn)脈緩（相對(duì)于太陽(yáng)傷寒的脈緊）;邪在表則見(jiàn)脈浮;陽(yáng)邪上攻見(jiàn)頭疼。治療用桂枝湯，桂枝和生姜的辛溫以祛風(fēng);芍藥配甘草可斂汗養(yǎng)營(yíng);桂枝與芍藥的辛散與酸斂相配，使風(fēng)邪散，汗出斂;甘草、大棗調(diào)補(bǔ)中焦。特別注意的是桂枝湯的服用方法：服湯藥后要喝熱粥、加衣被保溫，必要時(shí)還要連續(xù)給藥，才能達(dá)到周身出小汗、出微汗的效果，且發(fā)汗要持續(xù)2小時(shí)左右才能起到汗出病解，脈靜身涼的效果，由此可以看出桂枝湯的發(fā)汗力相對(duì)較弱，但若使用得法，會(huì)收到四兩撥千斤的效果，被后世稱為“和方之祖”。

2.2若患者外感病程較長(zhǎng)，現(xiàn)仍有風(fēng)寒閉郁體表之癥狀，但風(fēng)寒邪氣又比較輕，而人體正氣因長(zhǎng)期抗邪已有不足之象，此時(shí)若單用桂枝湯，因桂枝湯發(fā)汗力弱，恐不能去除體表閉郁之邪;若單用麻黃湯，又恐發(fā)汗太過(guò)，而使人體氣血進(jìn)一步受到損傷。張仲景提出了合方治療的思路，以達(dá)到出小汗以解表邪且兼顧調(diào)和脾胃以化生氣血的治療方法。以桂枝麻黃各半湯證為代表。病機(jī)是病久正傷邪微，又稱“表郁輕證”。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒同見(jiàn)，以熱為主，一日僅幾次發(fā)作而非持續(xù)存在;還可見(jiàn)面色發(fā)紅，身上癢等癥。體表有正邪相爭(zhēng)可見(jiàn)發(fā)熱;表邪耗傷表陽(yáng)則見(jiàn)惡寒;面部血運(yùn)比較豐富，人體陽(yáng)氣郁閉體內(nèi)化熱上壅頭部可出現(xiàn)面紅;寒邪郁于體表，正邪交爭(zhēng)則有身癢（寒邪重則身痛，寒邪輕則身癢）。治療采用麻黃湯和桂枝湯各方，且各減少劑量，通過(guò)體表出小汗、出微汗以解除體表閉郁之邪，兼內(nèi)調(diào)和脾胃以充養(yǎng)正氣。

3、虛弱之人受外邪侵襲時(shí)，《傷寒論》根據(jù)病者體虛程度及正邪相爭(zhēng)程度，采取表里同治法，或是先補(bǔ)里后解表的方法。

3.1麻黃甘草附子湯證：多見(jiàn)于患者素體陽(yáng)氣已虛，但日常陽(yáng)虛的表現(xiàn)不明顯，僅在感受風(fēng)寒邪氣時(shí)里陽(yáng)輕度不足的癥狀就表現(xiàn)出來(lái)。多表現(xiàn)為發(fā)熱是外有太陽(yáng)表證的表現(xiàn);脈沉主少陰里陽(yáng)不足，但里陽(yáng)虛并不重，并未到下利清谷、手足逆冷等程度，里陽(yáng)不足僅僅表現(xiàn)為脈沉。治療上因?yàn)槔镪?yáng)虛很輕，可先用表里同治法，扶助里陽(yáng)兼微發(fā)汗的治療方法。麻黃配甘草可起到緩緩發(fā)汗、發(fā)微汗的效果，以防發(fā)汗再傷里陽(yáng);附子配甘草，辛甘化陽(yáng)以助元陽(yáng)，溫元陽(yáng)以助表陽(yáng)，為微發(fā)汗提供原動(dòng)力，且有防止風(fēng)寒邪氣再次侵犯體表的作用。若是患者里陽(yáng)虛的癥狀比較明顯的話，仲景直接就用溫助里陽(yáng)的方法，而不在考慮表邪未解，當(dāng)里陽(yáng)恢復(fù)后，再考慮解表邪。

3.2若素體為虛人體質(zhì)，如感受外邪，外邪可不經(jīng)表證階段而直接侵犯臟腑而起病，可使病情進(jìn)展迅速。這多見(jiàn)于年老體弱者和體虛久病之人，感受外邪多表現(xiàn)為邪進(jìn)正退，病情一般較重，治療此證應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

結(jié)語(yǔ)：

上述是《傷寒論》中外邪侵襲人體后發(fā)汗解表法的辯證論治，因每個(gè)人的體質(zhì)有所不同，感受邪氣的種類和強(qiáng)弱各有差異，這也是通過(guò)發(fā)汗來(lái)解除在表之邪的辯證論治的基礎(chǔ)，絕不能見(jiàn)外有表證，就給與一樣的發(fā)汗藥，以免延誤病情，甚至使病情惡化而帶來(lái)不良后果。

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