池旭

摘 要：目的：分析法醫(yī)臨床鑒定兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的傷殘價值.方法;將2017.01-2019.01期間法醫(yī)鑒定所受理的45例兒童股骨頭骨骺缺血性壞死患者作為研究對象，患者均進(jìn)行CT和MRI檢查，對兩種診斷方式的檢出率進(jìn)行分析.結(jié)果：MRI檢查的檢出率（97%）顯著高于CT檢出率（80%），組間數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）.結(jié)論：MRI診斷方式助于提高臨床診斷準(zhǔn)確率，可作為法醫(yī)臨床鑒定的輔助工具，使用價值高，值得推廣.

關(guān)鍵詞：法醫(yī);兒童股骨頭骨骺缺血性壞死;傷殘價值

中圖分類號：R726.8 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?文章編號：1673-260X（2019）12-0063-02

醫(yī)療事故法醫(yī)學(xué)鑒定主要是指運(yùn)用法醫(yī)學(xué)，法學(xué)以其他學(xué)科對醫(yī)療事故患者的原因進(jìn)行科學(xué)的鑒定，而隨著時代的發(fā)展和變化，法醫(yī)在醫(yī)療事故的鑒定中發(fā)揮著重要的作用，法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠避免出現(xiàn)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定單一的局面，能夠使法醫(yī)學(xué)的作用得到充分的發(fā)揮，提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，在一定程度上提高鑒定結(jié)果的公正性，增強(qiáng)鑒定結(jié)論的可信度，保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益.兒童股骨頭骨骺缺血性壞死在臨床中較為常見，屬于兒童期特發(fā)的股骨頭軟骨疾病，該病多發(fā)于4-10歲兒童，主要是因?yàn)楣晒穷^骨骺和干骺區(qū)缺血使骨小梁死亡引起，患者通常具有髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行等臨床表現(xiàn)，其病因醫(yī)學(xué)上暫無統(tǒng)一定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與股骨頭骨骺血供不足具有密切聯(lián)系，有效的影像學(xué)能夠幫助臨床盡早對患者確診，從而為患者實(shí)施有效的干預(yù)措施[1].本次研究以45例患者為研究對象，分析CT和MRI檢查對法醫(yī)臨床鑒定意義，詳細(xì)如下.

1 對象和方法

1.1 對象

將2017.01-2019.01期間法醫(yī)鑒定所受理的45例兒童股骨頭骨骺缺血性壞死患者作為研究對象，其中男性共25例，女性共20例，平均年齡為（7.5±3.7）歲，平均病程為（5.3±0.4）月.所有患者以及家屬均知情同意本次研究.

1.2 方法

CT檢查;選擇美國GE公司所提供的16排螺旋CT機(jī)對患者進(jìn)行診斷，患者保持仰臥位，電壓參數(shù)為120kV，電流參數(shù)為80mA，層厚與層距分別為5mm，重建層厚為2mm，層距為1mm.MRI檢查;選擇美國GE公司所提供的核磁共振儀對患者進(jìn)行診斷，層厚為3mm，層距為3mm，患者保持仰臥位，對患肢行矢狀面，冠狀面以及橫斷面掃描.

1.3 觀察指標(biāo)

分析CT和MRI兩種診斷方式的檢出率.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS18.0軟件中分析，使用卡方和%表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

經(jīng)復(fù)查，45例患者均被診斷為股骨頭骨骺缺血性壞死，MRI的檢出率顯著高于CT檢出率，兩組對比差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），詳見表1.

3 討論

法醫(yī)學(xué)鑒定是指法醫(yī)鑒定依據(jù)相關(guān)法律程序，使用醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，對所涉及到的民事刑事案件進(jìn)行檢驗(yàn)和判斷，得出準(zhǔn)確的結(jié)論，其屬于一種的訴訟證據(jù)，在法律中具有相對獨(dú)立的證據(jù)作用.股骨頭骨骺缺血性壞死多發(fā)于兒童期患者，5-6歲屬于該病發(fā)病的高峰期，男性患者多于女性，該病主要是因?yàn)楣晒穷^血液循環(huán)較差，導(dǎo)致股骨頭塌陷，從而使患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙等疾病.法醫(yī)臨床鑒定兒童股骨頭骨骺缺血性壞死時應(yīng)注意時限問題，傷后鑒定時間過早可能會出現(xiàn)誤診的情況，而過晚則能夠影響結(jié)案，因此，如無特殊的要求，應(yīng)該對鑒定時間進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定，患者診斷資料齊全是保持結(jié)論科學(xué)性的前提，包括患者至發(fā)病后到鑒定日的病歷，影像學(xué)檢查資料等[2].

兒童股骨頭骨骺缺血性壞死主要是因?yàn)楣晒穷^骨骺血供不足導(dǎo)致，患者患側(cè)股骨頭骨骺與正常側(cè)相比，其發(fā)育較為遲緩.在缺血性骨小梁被大量新生骨所取代時，CT和X線會表現(xiàn)為股骨頭密度不均勻，骨小梁模糊，具有增粗的表現(xiàn)，而股骨頭內(nèi)由增粗變形的負(fù)重骨小梁所形成的星型結(jié)構(gòu)屬于CT的特征性表現(xiàn)，隨著新骨的形成和死骨的被吸收，股骨頭骨骺會呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松和囊變，周圍骨質(zhì)具有硬化的體現(xiàn)[3].MRI的信號變化能夠?qū)υ摬乃澜M織的演變過程進(jìn)行較好的反應(yīng).股骨頭骨骺缺血性壞死依據(jù)患者的表現(xiàn)可分為早期，進(jìn)展期以及晚期，患者進(jìn)入進(jìn)展期后，其骨密度以及形態(tài)均會發(fā)生顯著的變化，此時使用X線平片則能夠?qū)颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，但早期階段，患者的骨質(zhì)并無明顯變化，采用X線對于患者的診斷難度較大，出現(xiàn)誤診以及漏診的可能性極大.與X線相比，CT對于骨密度的分辨率較高，組織結(jié)構(gòu)重疊的情況極少發(fā)生，能夠較為直觀的對骨骺，髖臼形態(tài)以及關(guān)節(jié)囊的細(xì)微變化進(jìn)行顯示，該診斷方式對于ARCO分期2期以上的病變具有良好的檢出率，但對于0-1級患者的診斷依舊可能存在著誤診或者漏診的情況[4].采用CT檢查時，法醫(yī)對患者進(jìn)行診斷時可根據(jù)外力作用的大小以及患兒的情況進(jìn)一步確定傷病關(guān)系;暴力作用較大時，可導(dǎo)致股骨頭骨骺直接分離，表明股骨頭骨骺壞死與外傷具有直接聯(lián)系;若外傷較為輕微，原發(fā)傷不足以導(dǎo)致股骨頭骨骺壞死，表明骨骺壞死多是由于自身因素所導(dǎo)致，外傷僅為誘發(fā)因素;患兒無明顯外傷，在事故發(fā)生一段時間后出現(xiàn)股骨頭骨骺壞死，多是由于自身疾病導(dǎo)致，與外傷與直接關(guān)聯(lián).

MRI診斷屬于一種無創(chuàng)性的檢查方式，該方式對于早期軟組織，關(guān)節(jié)骨折變化具有較高的分辨率，股骨頭骨骺缺血性壞死在早期的變化主要體現(xiàn)軟組織方面，T1WI和T2WI主要表現(xiàn)為骨骺內(nèi)出現(xiàn)線條狀和斑片狀的長信號，骨髓細(xì)胞會在缺血后6-12h內(nèi)調(diào)亡，骨細(xì)胞的調(diào)亡時間主要為缺血后的12-48h內(nèi)，脂肪細(xì)胞在缺血后的3-5天也會凋亡，T1WI會出現(xiàn)環(huán)狀或者帶狀的低信號區(qū)，其上方為高信號，或者為環(huán)狀低信號圍繞的區(qū)域?yàn)楦咝盘?堆積和變形的骨小梁以及纖維組織主要為低信號區(qū)，高信號區(qū)主要是由壞死的骨和骨髓組織所組成.MRI對于關(guān)節(jié)積液具有較好的敏感性，積液主要是因?yàn)樗[和血管堵塞，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疼痛感，若使用CT診斷檢出的難度較大.MRI具有多方立體成像功能，能夠?qū)颊叩牟∽儾课贿M(jìn)行準(zhǔn)確的定位，分辨率高，可對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的反應(yīng)，具有較高的診斷準(zhǔn)確率[5].與CT診斷相比，其在診斷期間，能夠與射頻脈沖相結(jié)合，并不會對人體產(chǎn)生損傷，幾乎無輻射作用，不受掃描限制，可任意成像，對解剖信息和纖維病變的情況可進(jìn)行準(zhǔn)確的反應(yīng)，故MRI影像學(xué)診斷可作為法醫(yī)臨床鑒定的輔助工具.

法醫(yī)獨(dú)立于醫(yī)療事故鑒定委員會和醫(yī)患雙方之間，屬于第三者，其意見較為客觀公正，法醫(yī)的加入極大了增加的醫(yī)療事故鑒定的透明度，取得了相關(guān)人員的信任，有助于消除患者當(dāng)事人的對立態(tài)度，避免其出現(xiàn)不良的情緒.同時也表明了衛(wèi)生部門對醫(yī)療事故的認(rèn)定，借助法醫(yī)的身份對醫(yī)療事故進(jìn)行良好的處理.法醫(yī)工作中因其職業(yè)的特殊性，在一定程度上發(fā)揮了監(jiān)督的作用，在鑒定方面具有一定的積極意義.法醫(yī)鑒定能夠從時間發(fā)生到程序結(jié)束的過程中進(jìn)行法律監(jiān)督.法醫(yī)參與事故的鑒定和審查，充分體現(xiàn)了法醫(yī)專業(yè)的特殊性，法醫(yī)參與鑒定工作有助于調(diào)查取證，其在實(shí)踐的工作中對現(xiàn)場進(jìn)行勘察，以及物證檢驗(yàn)，在事故中對于封存，提取材料等方面占據(jù)著一定的優(yōu)勢，從而使得調(diào)查的工作能夠順利的進(jìn)行，加之法醫(yī)熟悉法醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識和基本技術(shù)，有助于醫(yī)療事故鑒定的進(jìn)行.

法醫(yī)學(xué)鑒定在醫(yī)療事故鑒定中存在的不足之處主要在于法醫(yī)無法鑒定醫(yī)療行為的違法性以及過錯性，只對損害的結(jié)果進(jìn)行鑒定，從鑒定范圍方面可看出其注重于后果的鑒定，對患者進(jìn)行診治的醫(yī)師，判斷其行為過錯性，以及損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，僅能由該領(lǐng)域的專家鑒定.此外，臨床工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性，其分支較為細(xì)致，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，并不能對診療措施的選擇以及手術(shù)指征作出客觀合理的評價，在訴訟之中，審理的難點(diǎn)主要是對醫(yī)療行為的過錯和損害結(jié)果的因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定.目前醫(yī)患雙方出現(xiàn)的各種矛盾，定會引起社會各界的關(guān)注，而對醫(yī)療糾紛的解決手術(shù)勢必呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，而及時公正有效的對醫(yī)療事故進(jìn)行處理屬于我國當(dāng)前衛(wèi)生法制建設(shè)的重要問題，醫(yī)療事故的法醫(yī)學(xué)鑒定在目前實(shí)踐中具有重要價值，但部分地區(qū)對于法醫(yī)學(xué)鑒定并無明確的法律規(guī)定，在一定程度上也制約了法醫(yī)學(xué)鑒定的發(fā)展.因此建立一套布局統(tǒng)一合理的醫(yī)療事故法醫(yī)學(xué)鑒定制度意義重大，從而滿足訴訟民主的需要，保證當(dāng)事人的合法權(quán)益，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)法醫(yī)鑒定體系的專業(yè)化，科學(xué)化，加強(qiáng)對醫(yī)療事故鑒定活動的監(jiān)督，避免出現(xiàn)鑒定濫用，以及私了所導(dǎo)致的社會隱患.

在本次研究中，MRI對患者的檢出率顯著高于CT檢出率，組間對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.表明對股骨頭骨骺缺血性壞死患者進(jìn)行MRI診斷，有助于提高患者的臨床診斷準(zhǔn)確率，取得理想的診斷效果，但股骨頭骨骺缺血性壞死的病因具有一定的復(fù)雜性，患者自愈所需時間較長，一般為2-4年，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)股骨頭愈合情況以及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行傷殘?jiān)u定，但由于所需的自愈時間較長，通常情況下，患兒家屬因賠償需要，在未完全自愈的情況下便提出傷殘鑒定，法醫(yī)可根據(jù)患兒年齡性別以及MRI診斷診斷結(jié)果初步判斷其愈后情況，在合理分析損傷的原因和致傷的結(jié)果之后，提出具有客觀性和合理性的鑒定意見.

綜上所述，對股骨頭骨骺缺血性壞死患者實(shí)施MRI診斷，有助于提高患者在臨床的診斷準(zhǔn)確率，可將其作為法醫(yī)臨床鑒定的輔助工具，使用價值高，值得推廣.

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