王祎

摘 要：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是臨床工作中減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要措施.由于我國(guó)高等院校護(hù)理專業(yè)沒(méi)有設(shè)置護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的課程，學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)以后的工作和學(xué)習(xí)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn).因此在臨床帶教過(guò)程中加入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的學(xué)習(xí)，可以在一定程度上彌補(bǔ)學(xué)校教育的不足.兒童重癥醫(yī)學(xué)科屬于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，到該科室實(shí)習(xí)的學(xué)生除了運(yùn)用整體護(hù)理程序進(jìn)行兒童危重癥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐外，還應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的學(xué)習(xí)，帶教老師在學(xué)習(xí)過(guò)程中起到積極引導(dǎo)的作用.通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)可以減少實(shí)習(xí)護(hù)士在實(shí)習(xí)過(guò)程以及以后的工作中出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理不良事件的幾率，確保患兒護(hù)理安全，對(duì)將來(lái)的工作有著十分重要的意義.

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理教學(xué);護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理;兒童重癥醫(yī)學(xué)科

中圖分類號(hào)：R47 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2019）12-0068-03

由于我國(guó)高等院校護(hù)理專業(yè)沒(méi)有設(shè)置護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的課程，所有護(hù)理專業(yè)學(xué)生在學(xué)校沒(méi)有獲得相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)[1].但是在臨床護(hù)理教學(xué)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素卻又貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程，因此如何避免或減少教學(xué)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，是臨床科室和帶教老師必須面對(duì)的問(wèn)題[2].在臨床帶教過(guò)程中加入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，即可以在一定程度上彌補(bǔ)學(xué)校教育的不足，又可以減少其在實(shí)習(xí)過(guò)程甚至以后的工作出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理不良事件的幾率，確保患者護(hù)理安全，對(duì)將來(lái)的工作有著十分重要的意義.兒童重癥醫(yī)學(xué)科由于所面對(duì)病患的特殊性，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通病房[3]，因此加強(qiáng)其實(shí)習(xí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力尤為重要.我科從2014年9月開(kāi)始對(duì)到科室實(shí)習(xí)的護(hù)理本科護(hù)士在依據(jù)實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)，加強(qiáng)了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力培養(yǎng)，共計(jì)培訓(xùn)了88名實(shí)習(xí)護(hù)士，現(xiàn)將帶教體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床總帶教老師和一般帶教老師的要求

總帶教老師由科室分管教學(xué)的助理護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任（具有護(hù)理專業(yè)碩士研究生學(xué)歷），一般帶教老師要求本科及以上學(xué)歷（全日制本科學(xué)歷和繼續(xù)教育本科學(xué)歷均可，同等條件下以全日制本科學(xué)歷的老師優(yōu)先），護(hù)師及以上職稱，從事兒童重癥監(jiān)護(hù)病房臨床護(hù)理工作3年以上，熱愛(ài)護(hù)理臨床教學(xué)，3年內(nèi)未發(fā)生過(guò)臨床教學(xué)事故和嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)，3年內(nèi)未被實(shí)習(xí)護(hù)士投訴過(guò).科室每年根據(jù)帶教老師年度理論和操作考核成績(jī)以及實(shí)習(xí)護(hù)士的評(píng)價(jià)，對(duì)每一位帶教老師進(jìn)行綜合評(píng)估，來(lái)確定下一學(xué)年的帶教資格.

2 教學(xué)安排

護(hù)理本科護(hù)士在我科實(shí)習(xí)時(shí)間為5周，具體教學(xué)安排如下：第1周由總帶教老師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括相關(guān)法律法規(guī)，院感防控知識(shí)，科室業(yè)務(wù)范圍，服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)，常用護(hù)理操作規(guī)程，常見(jiàn)疾病的護(hù)理常規(guī)，科內(nèi)常用儀器設(shè)備使用的注意事項(xiàng)等;第2-4周進(jìn)行“一對(duì)一”帶教，實(shí)習(xí)護(hù)士跟隨老師一起輪上白班、中夜班，熟悉各班工作流程和職責(zé)，日常護(hù)理操作和各類護(hù)理文書書寫等，帶教老師除了按大綱要求完成理論學(xué)習(xí)和操作實(shí)踐外，要加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的評(píng)估和培訓(xùn)，每位實(shí)習(xí)護(hù)士完成一次整體護(hù)理查房;第5周由護(hù)士長(zhǎng)和總帶教老師安排實(shí)習(xí)護(hù)士完成一次與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的應(yīng)急演練，進(jìn)行出科理論和操作考核，完成出科前的討論會(huì).

3 教學(xué)方法

3.1 通過(guò)小講座形式學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士法制觀念，牢記自己的職業(yè)范圍

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者和家屬對(duì)治療過(guò)程和醫(yī)務(wù)人員的要求越來(lái)越來(lái)高，為了規(guī)避各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，各級(jí)醫(yī)院人員必須在各類醫(yī)療法律法規(guī)的框架內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，不能越雷池一步.實(shí)習(xí)護(hù)士在學(xué)校中更多接受的是相關(guān)法律法規(guī)理論知識(shí)的培養(yǎng)，比較抽象，很難深入人心.在臨床帶教過(guò)程中，老師把各類醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)結(jié)合到臨床收集現(xiàn)有的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)信息中，再同各類風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)融合在一起，通過(guò)小講座的形式進(jìn)行講授，使實(shí)習(xí)護(hù)士明白各項(xiàng)法律法規(guī)不是一條條枯燥的文字內(nèi)容，而是一根根在工作中無(wú)處不在的尺子，在臨床工作中遵循各項(xiàng)相關(guān)的法律法規(guī)可以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而加強(qiáng)她們的法制觀念.剖析相關(guān)案例，強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的感性認(rèn)識(shí)，做到“事前警示”，從給患兒用藥、做各種侵襲性操作、翻身等日常護(hù)理工作中的常見(jiàn)的事情以及履行護(hù)士職責(zé)時(shí)可能發(fā)生的安全隱患都一一進(jìn)行講述，讓實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)有可能發(fā)生的事件有感性認(rèn)識(shí)，了解在整個(gè)實(shí)習(xí)程中存在著許多醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)，明確了自己的身份意識(shí)和法定職業(yè)范圍.做為一名實(shí)習(xí)生是沒(méi)有權(quán)利單獨(dú)執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理操作和完成護(hù)理相關(guān)文書記錄的，如果未經(jīng)帶教老師批準(zhǔn)擅自獨(dú)立進(jìn)行上述相關(guān)操作，對(duì)患兒造成損害或?qū)︶t(yī)院造成損失，同樣要承擔(dān)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償，對(duì)自己以后的學(xué)習(xí)和工作都會(huì)造成不良影響.從而讓實(shí)習(xí)護(hù)士自覺(jué)地在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理操作，完成各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，并認(rèn)真規(guī)范地記錄在護(hù)理文書中留下帶教老師和自己的親筆簽名，起到了“事前警示”的作用.

3.2 通過(guò)觀看示教片和當(dāng)臨時(shí)手衛(wèi)生監(jiān)督員的形式加強(qiáng)醫(yī)院感染防控風(fēng)險(xiǎn)管理

兒童由于身體各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，機(jī)體的抵抗力較低，而且進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患兒由于疾病的危重性導(dǎo)致自身的免疫力更加低下.重癥醫(yī)學(xué)科屬于院內(nèi)感染高?？剖遥≡w種類多、毒力強(qiáng)，再加上為了治療、檢查和監(jiān)護(hù)進(jìn)行的侵入性操作、安置的各種引流管，這些都是病原體入侵患兒導(dǎo)致患兒出現(xiàn)院內(nèi)感染的絕佳通道.如果科室的院內(nèi)感染防控制度和措施落實(shí)不到位，科室內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和清潔工等工作人員缺乏相關(guān)的防控意識(shí)或防控意識(shí)不足，就很容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生甚至爆發(fā).院內(nèi)交叉感染最主要的傳播媒介就是工作人員污染的雙手[4]，而且在所有的工作人員中護(hù)士又是接觸患兒最多的人群.因此加強(qiáng)院感相關(guān)知識(shí)防控也是重癥醫(yī)學(xué)科主要風(fēng)險(xiǎn)管理之一，也是實(shí)習(xí)護(hù)士在實(shí)習(xí)期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一.科室在日常帶教過(guò)程和通過(guò)書面文件向?qū)嵙?xí)護(hù)士宣傳院感相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，還通過(guò)入科時(shí)觀看醫(yī)院感染控制的示教片，平時(shí)當(dāng)臨時(shí)手衛(wèi)生監(jiān)督員等方式讓實(shí)習(xí)護(hù)士從被動(dòng)接受院感相關(guān)知識(shí)到主動(dòng)接受，甚至還能指出其他工作人員不正確的行為，降低了院感方面風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生.

3.3 一對(duì)一帶教過(guò)程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的學(xué)習(xí)

跟帶教老師一起輪白班、中夜班，管理各種內(nèi)外科危重患兒，在老師指導(dǎo)下評(píng)估患兒會(huì)出現(xiàn)哪些護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如何預(yù)防，如果發(fā)生了不良事件應(yīng)該如何處理.兒童重癥醫(yī)學(xué)科日常工作常出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有：（1）由于患兒無(wú)家屬陪伴，護(hù)理人員缺少慎獨(dú)精神，在日常工作中就無(wú)法嚴(yán)格落實(shí)各種護(hù)理規(guī)程、完成各項(xiàng)護(hù)理操作;（2）無(wú)陪病房中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，容易出現(xiàn)藥物使用錯(cuò)誤、配置錯(cuò)誤或漏用等護(hù)理差錯(cuò);（3）交接班不清楚導(dǎo)致患兒貴重藥品或貴重物品丟失;（4）日常護(hù)理工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，各種導(dǎo)管或引流管固定不牢或固定膠布未及時(shí)更換，導(dǎo)致在為患兒翻身時(shí)常管道不慎滑出;（5）為了更好的固定各種管道使用了各種黏性較強(qiáng)的膠布，在給患兒移除膠布時(shí)如果未按要求操作極易給患兒皮膚造成醫(yī)源性損傷;（6）不按時(shí)給患兒進(jìn)行翻身或翻身不到位，再加上未對(duì)易受壓部位進(jìn)行妥善保護(hù)，導(dǎo)致不同程度的壓力性損傷發(fā)生;（7）給患兒進(jìn)行降溫或保暖措施時(shí)，由于相關(guān)儀器設(shè)備使用不當(dāng)，觀察不仔細(xì)，患兒出現(xiàn)凍傷或燙傷;（8）對(duì)躁動(dòng)患兒使用約束帶進(jìn)行約束時(shí)，沒(méi)控制好松緊度，過(guò)緊容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)皮膚損傷，過(guò)松導(dǎo)致約束不牢出現(xiàn)患兒抓扯管道甚至墜床的發(fā)生;（9）危重癥患兒經(jīng)常需要多通道進(jìn)行輸液，靜脈穿刺難度較大，患兒自身也不懂如何保護(hù)血管和維護(hù)留置套管針，致使護(hù)理人員的工作難度加大;（10）使用各種高滲性電解質(zhì)、血管活性藥物或化療藥物等對(duì)血管損害較大的藥物時(shí)，如果護(hù)理人員輸注前保護(hù)措施不當(dāng)、巡視不夠，藥物外滲未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理導(dǎo)致出現(xiàn)患兒肢體壞死等嚴(yán)重不良后果;（11）在做各種侵襲性操作時(shí)，護(hù)理人員防護(hù)措施不到位，容易出現(xiàn)職業(yè)性暴露.這一類學(xué)習(xí)老師常常占主導(dǎo)地位，實(shí)習(xí)護(hù)士屬于被動(dòng)接受的一方.

通過(guò)整體護(hù)理查房和參加應(yīng)急演練的方式加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的主動(dòng)學(xué)習(xí).每位實(shí)習(xí)護(hù)士在選擇一位患兒進(jìn)行整體護(hù)理查房時(shí)，除了準(zhǔn)備患兒相關(guān)病史、檢驗(yàn)檢查結(jié)果和護(hù)理診斷、措施等，還要對(duì)這位患兒存在的各方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，比如：家屬對(duì)某項(xiàng)護(hù)理措施不滿意，患兒由于各種侵入性管道多存在較大的院感風(fēng)險(xiǎn)，患兒由于意識(shí)不清比較煩躁存在拔出各種管道的風(fēng)險(xiǎn)，患兒由于疾病的原因存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等.匯報(bào)后再由其他實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充，最后老師進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng).每一期實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行一次與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的應(yīng)急演練，科室準(zhǔn)備4份腳本，內(nèi)容包括窒息、氣管導(dǎo)管滑脫、墜床和輸液液體滲漏，實(shí)習(xí)護(hù)士們?cè)谘菥毲半S機(jī)抽取1份腳本，在模型上進(jìn)行操作，老師根據(jù)操作情況指定情景發(fā)展方向，是向好的方向發(fā)展還是情況進(jìn)一步惡化，演練結(jié)束后老師和實(shí)習(xí)護(hù)士們一起進(jìn)行討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓她們把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，同時(shí)還進(jìn)行了團(tuán)隊(duì)配合的練習(xí).

4 實(shí)習(xí)過(guò)程中動(dòng)態(tài)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)行評(píng)估和考評(píng)

入科時(shí)用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)每一位實(shí)習(xí)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)行評(píng)估;在一對(duì)一帶教過(guò)程中除常規(guī)考評(píng)表外還增加風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)考評(píng)表，讓老師對(duì)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平有全面、動(dòng)態(tài)的了解，從而制定個(gè)性化的帶教方案;出科時(shí)在理論和操作考核中加入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的相關(guān)知識(shí)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)成果.除了老師的評(píng)估外，還要求實(shí)習(xí)護(hù)士自己進(jìn)行評(píng)估.要求她們?cè)谏习鄷r(shí)記錄自己在病情觀察中出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和在護(hù)理行為過(guò)程中發(fā)生不當(dāng)行為的次數(shù)，每周進(jìn)行匯總，出科前進(jìn)行比較，看自己的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有無(wú)提高.整個(gè)實(shí)習(xí)期間至少完成2篇反思日記，日記中記錄自己出現(xiàn)比較大的問(wèn)題，分析出現(xiàn)的原因，提出避免再次發(fā)生的措施.在出科前的討論會(huì)，護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師們和實(shí)習(xí)護(hù)士一起討論和分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及收獲，即培養(yǎng)和提高實(shí)習(xí)護(hù)士評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、處理風(fēng)險(xiǎn)的能力，又為新一年的臨床帶教工作提供了經(jīng)驗(yàn).

小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是臨床工作中減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要措施.由于我國(guó)高等院校護(hù)理專業(yè)沒(méi)有專門設(shè)置護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的課程，護(hù)理專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)以后的工作和學(xué)習(xí)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn).因此在臨床帶教過(guò)程中加入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的學(xué)習(xí)，可以在一定程度上彌補(bǔ)學(xué)校教育的不足.但是實(shí)習(xí)護(hù)士在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間比較短暫，如何在短暫的時(shí)間內(nèi)在完成教學(xué)大綱要求的帶教內(nèi)容的同時(shí)又能加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的培訓(xùn)，是臨床帶教老師需要認(rèn)真思考的問(wèn)題.如果參與實(shí)習(xí)的科室在護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)前對(duì)本科室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容進(jìn)行整理，不同科室根據(jù)自己的臨床特點(diǎn)提出主要的培訓(xùn)內(nèi)容，再有學(xué)校護(hù)理學(xué)院帶教老師進(jìn)行整合，再統(tǒng)一安排到教學(xué)大綱中，這樣即可以避免重復(fù)教學(xué)，又可以避免臨床科室由于教學(xué)時(shí)間不足無(wú)法完成教學(xué)內(nèi)容或完成不理想的情況出現(xiàn).這幾年我科在臨床護(hù)理教學(xué)中加入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的學(xué)習(xí)，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這將促使我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦胁粩嗟倪M(jìn)行改進(jìn)，也希望對(duì)其他的科室有一定幫助.當(dāng)然我們也的到了一些收獲，對(duì)科室而言減少的護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生;對(duì)患兒而言安全得到了更加有效的保證;對(duì)帶教老師而言通過(guò)自己的不斷學(xué)習(xí)提高了自身素質(zhì);對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士而言除了掌握兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)、專科技能外，還提高了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)判的意識(shí)，對(duì)以后的工作和學(xué)習(xí)有很大的幫助.

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