李明哲 左鐵成

[摘要]心房顫動是臨床最常見快速型心律失常之一，可增加心血管事件的發(fā)生率，一方面是影響到患者正常生活、另一方面也會加重社會、國家的負擔。臨床通常采用的用藥方案主要是控制心室率和轉復并維持竇性心律兩種方法。由于藥物治療的副作用使其具有較大的局限性，近年來房顫導管消融治療在房顫治療中的優(yōu)勢日趨明顯，尤其是對于不能耐受抗心律失常藥物的患者，不斷涌現出前沿的技術和尖端術式。本文對房顫導管消融治療的機制、消融手段、手術方法及并發(fā)癥做如下綜述。

[關鍵詞]心房顫動，導管消融術，肺靜脈電隔離

[中圖分類號]R541.75 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）20-0191-03

心房顫動（房顫）是臨床較高發(fā)的一種快速型心律失常疾病，使得心血管事件發(fā)生率和死亡率大大提高。藥物方案、外科手術、導管消融是目前臨床主要采用的治療手段，其中導管消融術的應用更是有著舉足輕重的地位。下文便從房顫導管消融治療機制、消融能量確定、手術方案和治療并發(fā)癥發(fā)生情況幾個方面著手開展綜述。

1房顫導管消融治療機制

觸發(fā)因素、維持基質這兩者都屬于是房顫的電生理基礎，其觸發(fā)因素諸多，例如：來自肺靜脈肌袖、冠狀靜脈竇、上腔靜脈和左心房后壁等位置的異常興奮灶，在這其中，又以肺靜脈肌袖來源更普遍。房顫的維持基質構成則為：肺靜脈—左房連接部和范圍更大的心房纖維化及炎癥反應。發(fā)生房顫之后，便會誘發(fā)心房電重構，具體表現在心房有效不應期的縮短上，基于房顫發(fā)生頻率的加大、持續(xù)時間更長，最終會誘發(fā)心房結構重構（具體表現在心房擴大上）。伴隨左心房的擴大，更是會加大房顫發(fā)生幾率、促進房顫的發(fā)展，這便是一房顫致房顫。而導管消融其根本機制便在于充分借助射頻能量、冷凍等手段造成對心房組織（和異位心房節(jié)律發(fā)生、傳導皆有關）的破壞，使得異位心房節(jié)律傳播受到阻滯，這樣一來，左房、肺靜脈等結構便會慢慢復原到竇性心律時的正常功能，從而使其電重構、結構重構得以逆轉，隨著有關結構的逆轉，更有益于維持竇性心律。

2消融能量和有關新技術

目前中心多是采取射頻消融，臨床則多是應用冷凍消融，超聲、激光等這些能量方式還未實現有效的使用。

2.1射頻能量目前使用最多、最常見的便是射頻消融了其應用機理是：借助射頻消融導管，經能靈活調節(jié)的電流而產生熱量，對心肌組織進行破壞，溫度升高超過50%以后，大部分的心肌組織便會受此影響而走向不可逆的凝固性壞死結局，所致瘢痕組織并不存在傳導作用，這樣一來便達到了破壞房顫觸發(fā)、維持基質的治療目的。使用射頻消融對房顫的治療既安全、又有效，但不可否認也存在著一些不足，主要表現在：學習曲線比較長，有血栓形成幾率，會造成心肌和四周組織的損傷，有肺靜脈狹窄發(fā)生幾率等并發(fā)癥狀。隨著臨床技術水平的提高，經磁導航系統(tǒng)引導的射頻消融也在中心獲得了廣為使用，磁導航系統(tǒng)應用其中，有利于摒棄既往操作者依賴技巧、經驗的弊端，同時也有利于電生理醫(yī)師少受x線損傷。

2.2冷凍能量在室上性心律失常的治療上心內冷凍導管最早被應用其中，特別是被普遍應用于消融靶點接近房室結的情況下，在積累了大量經驗之后，被慢慢用到房顫消融當中。冷凍消融系統(tǒng)的應用原理為：借助于壓力裝置，把液態(tài)二氧化碳傳輸至消融導管頂端/球囊當中，隨著二氧化氮的氣化，四周組織會因此受到冷凍、繼而壞死。冷凍消融相較于射頻消融而言，肺靜脈狹窄、血栓形成率要更小。

2.3其他能量另外還有像是激光能量、超聲能量等超聲球囊和激光消融技術在近年來有了一些應用成就。其中在房顫消融當中采用超聲導管的有效性被加以證實，但是還是會由于有左房一食管瘺較高的發(fā)生率而限制其在臨床上的普遍適用。激光消融的應用安全性、有效性也被一些研究認可。

3導管消融術式

3.1房顫觸發(fā)消融

3.1.1節(jié)段性肺靜脈電隔離肺靜脈內異位興奮灶發(fā)出的快速激動可誘發(fā)陣發(fā)性房顫，消除異位興奮灶可終止房顫。Haissaguerre等進一步改進在環(huán)狀標測電極導管指導下，消融肺靜脈開口或開口近端的一個或若干節(jié)段，阻斷肌袖中肺靜脈和左心房之間的電傳導，其消融終點為肺靜脈完全電隔離。但該方法仍有較高肺靜脈狹窄發(fā)生率，且不能消除肺靜脈前庭部位異位興奮灶影響。

3.1.2肺靜脈前庭電隔離環(huán)肺靜脈線性消融術，理論上可阻斷肺靜脈觸發(fā)機制，但該策略復發(fā)率高。此后隨著標測系統(tǒng)的發(fā)展通過心腔內超聲監(jiān)測、CARTO或EnSite等三維標測系統(tǒng)指導或雙Lasso標測環(huán)肺靜脈實施的肺靜脈前庭隔離，不僅能夠隔離肺靜脈，同時也消除了肺靜脈口外的異位灶，改良了左房后壁心房基質，消除了潛在部位的微折返，療效優(yōu)于單純肺靜脈開口節(jié)段性電隔離、環(huán)肺靜脈線性消融術。肺靜脈和/或肺靜脈前庭的完全電隔離是房顫消融的基石。

3.1.3非肺靜脈觸發(fā)灶消融非肺靜脈觸發(fā)灶多源于腔靜脈、冠狀靜脈竇、Mamhall韌帶、界嵴等。腔靜脈觸發(fā)灶的電隔離聯(lián)合肺靜脈前庭電隔離可顯著提升陣發(fā)性房顫導管消融成功率。由于腔靜脈側壁緊鄰右側膈神經，因此消融前應先以高電壓起搏，明確是否伴有膈神經刺激，防止損傷膈神經。消融終點是觸發(fā)灶區(qū)電活動變?yōu)橐?guī)整或局部頻率減慢。

3.2房顫基質消融

3.2.1心房頂部、二尖瓣峽部線性消融經外科迷宮術式在房顫的應用上獲得了成功之后，臨床便開始了對微創(chuàng)左房線性消融技術應用的探索。由左心房頂部連接左、右上肺靜脈消融線和左下肺靜脈連接二尖瓣峽部消融線，可改良心房基質，預防主要由微折返導致的房顫復發(fā)。但僅行線性消融并不能取得良好效果，肺靜脈隔離聯(lián)合線性消融可取得較好效果，且消融線應連續(xù)完整，達到完全雙向阻滯，否則有致心律失常作用。

3.2.2心房復雜碎裂電位消融Nademanee等研究提出在三維標側下開展心房重建，找到心房當中有心房復雜碎裂電位處進行消融。該研究中，CFAEs是指心房電圖由2個或超過2個的波折組成，亦或是持續(xù)10秒未發(fā)現有恒定基線，同時還存在延長的連續(xù)心房激動波;連續(xù)10 s疑難病雜志2015年4月第14卷第4期Chin JD iffic and Compl Cas，April2016，V01.14 N0.4·324·心房激動平均周長≤120ms。為進一步提升手術成功率，臨床指南建議仍需對出現心房碎裂電位≥5s部位進行消融。竇性心律下于左心房內亦記錄的CFAEs可能是轉子的碰撞，研究發(fā)現導管消融術中應用依布利特可促進轉子融合，減少心房內碎裂電位，更加明確定位維持房顫的心房基質指導CFAEs消融。目前CFAEs消融多作為持續(xù)性及長期持續(xù)性患者行肺靜脈電隔離的輔助消融，同時也有文獻報道單獨行CFAEs消融可獲得與肺靜脈電隔離相似的手術成功率。

3.2.3轉子消融電轉子與局灶激動是房顫維持的經典理論。基礎研究證實電轉子、局灶激動于左房可表現為無規(guī)則、顫動樣傳導誘導房顫發(fā)生，消融轉子后房顫不再被誘發(fā)?；谝陨辖Y論，Narayan等提出應用新型的房顫標側系統(tǒng)，在左心房和右心房分別放置網籃電極導管，實現對誘導/自發(fā)房顫的多點共同標側，對快速傳導的局灶電激動亦或是快速折返的局部轉子進行標側，消融位置是房顫轉子中心，亦或是局部激動的初始點，消融到最終房顫停止。隨訪兩年后，與傳統(tǒng)消融組相比較，房顫轉子消融組患者的房顫復發(fā)率要更低。在其研究對象當中，不僅囊括了陣發(fā)性房顫患者和持續(xù)性房顫患者，還包括既往行房顫消融者。由此提示，不管是對于既往有無接受過消融的房顫患者，該治療技術有效性都是一致的，尤其是對能夠明確初始點的消融而言，房顫終止用時會更短。這也給房顫患者導管消融提供了新的治療策略。

3.3自主神經系統(tǒng)消融房顫的發(fā)生和維持都受到心臟自主神經系統(tǒng)的影響。心外膜脂肪墊、Marshall韌帶當中皆有廣泛的心臟自主神經元分布，當這些神經細胞團集聚到一起之后，便形成了神經節(jié)叢，左心房的神經節(jié)叢多是集中在左上、左下、右前、右下的位置上，手術過程當中經對心房的高頻刺激，對產生迷走神經反射的區(qū)域進行選擇性消融，直到高頻刺激下不再發(fā)生迷走神經反射。在右心房當中有分布的迷走神經能有效調節(jié)左心房的神經節(jié)叢，消融這些神經叢可延長心房肌有效不應期，縮小房顫誘發(fā)窗口，從而高頻刺激難以誘發(fā)房顫。一系列研究發(fā)現依據生理結構指導的選擇性神經節(jié)消融與肺靜脈電隔離相比房顫復發(fā)率較高，同時聯(lián)合生理結構指導的選擇性神經節(jié)消融與肺靜脈電隔離優(yōu)于僅行肺靜脈電隔離術。表明神經叢消融術及去腎神經消融術也是房顫消融的一個重要策略。

3.4逐級消失消融持續(xù)性房顫及慢性房顫僅行單一消融術式難以獲得滿意療效，因此提出聯(lián)合多種術式的施治方法。在Haissaguerre等人的研究當中，提出以持續(xù)性房顫、慢性房顫患者作為實驗對象，隨機聯(lián)合多種消融治療方案：肺靜脈電隔離和上腔靜脈隔離、冠狀靜脈竇隔離、左心房電位的消融以及左心房頂部和二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融，每一消融步驟均以慢性房顫終止而結束。經1年隨訪發(fā)現成功率高達95%。尚無證據顯示采用哪一種固定順序的消融方法能提高成功率，所以還是建議選擇個體化的消融方案。目前我國推薦采取的消融順序是：環(huán)狀電極導管引導下肺靜脈隔離，左心房頂部線性消融連接左右肺靜脈，冠狀靜脈竇、左心房下部和左心房其他部位消融，二尖瓣峽部消融。雖然說逐級消融治療效果確切，但該方法術中房性心動過速發(fā)生率高，放電消融時間長，操作時間長，仍需優(yōu)化和發(fā)展。

4導管消融新技術

冷凍球囊消融是僅次于射頻消融治療房顫的技術，該方法實現了對以往繁瑣手術流程的簡化，在很大程度上縮短了學習周期，支持單步完成肺靜脈隔離。冷凍消融技術的實施，不僅能直接損傷心內膜組織，而且還能保證結構的完整程度，減小血栓、房室管瘺的發(fā)生幾率，而且遠期肺靜脈狹窄發(fā)生率也比較低。另外，造成的組織損傷均勻性較佳，可避免不均勻的傳導。冷凍球囊消融系統(tǒng)經股靜脈途徑，穿刺房間隔后通過10.5F輸送鞘管沿10.668mm的導引導絲送人左房，鞘管近端連接冷卻裝置，球囊進入肺靜脈口時打入NO2，使溫度迅速下降，同時使球囊四周完全貼附于靶肺靜脈口，推注造影劑證實是否達到完全貼靠。。一代冷凍球囊達到完全肺靜脈隔離常需重復冷凍或輔以局灶消融，因此二代冷凍球囊擴大了最佳冷凍區(qū)面積，使其可包裹整個球囊前半部分。研究發(fā)現，二代冷凍球囊單次冷凍實現肺靜脈隔離的比例明顯高于一代冷凍球囊，且肺靜脈隔離所需時間、手術用時以及透視時間均能得到明顯減少，降低心律失常的復發(fā)幾率。

5激光球囊導管技術

Heart Litht系統(tǒng)為內鏡激光球囊導管的代表性技術，內鏡激光球囊導管是把內窺鏡放在了球囊的近端位置，同時再放置980nm激光消融靶組織，維持時間在20-30s，功率值5.5-12W，從而達到肺靜脈隔離的一種新型消融器械。借助于這一系統(tǒng)，能夠在直視情況下觀察到組織，從而以此來辨別球囊、組織之間的接觸。有研究數據表明，接受手術的患者其中98%皆實現了徹底的肺靜脈電隔離，手術平均時間約18分鐘，透視時間平均約29分鐘，心包填塞的發(fā)生率僅占3.7%，膈神經麻痹3.2%，另外并未發(fā)現有其它嚴重并發(fā)癥狀。

5.1力反饋導管想要徹底消融，關鍵環(huán)節(jié)在于消融導管頭端和組織實現有效貼靠，較好組織貼靠的實現，可以促使消融能量到達心肌組織，從而獲得較佳的組織損傷深度和損傷程度，保證近期、遠期成功率的獲得。當前應用于臨床的力反饋導管主要有智能觸控力反饋導管和Tacticath力反饋導管兩種。借助于力反饋，能夠持續(xù)也及時的獲得監(jiān)測數值，從而支持識別出左下肺靜脈和左心耳之間的嵴部以及右側上下肺靜脈間的嵴等組織不具良好貼靠效果的部位，繼而實現確切消融。另外，應用力反饋導管也能減少患者、醫(yī)務工作者射線暴露量的優(yōu)點，因為力反饋導管的應用能減少術中x線透視。

5.2遠程導管消融技術導管控制器、遠程控制手共同組成了遠程導管操作系統(tǒng)。這樣一來，即使在30米外的距離，手術操作者也能借助于三維系統(tǒng)的實時導航和顯示系統(tǒng)，實現對遠程導管操控器的操作，準確實施各項技術，最終完成消融。

6并發(fā)癥

6.1心臟壓塞雖然這一并發(fā)癥的發(fā)生率總體上不高，僅占約1.31%左右，但卻是一種非常嚴重的并發(fā)癥，有致死幾率。之所以會發(fā)生心臟壓塞，主要是由于消融導管有著一定的機械損傷，而且會由于受到高能量消融造成電學損傷。該并發(fā)癥的具體表現有：惡心、嘔吐、胸悶、血壓降低、心率加快等等。主要的預防措施是盡早發(fā)現表現征兆，并及時采取新包穿刺引流治療，通過保守治療便可獲得良好預后。

6.2腦栓塞發(fā)生腦栓塞的主要原因在于：術前，術中不充足的抗凝、手術過程當中電復律的應用等等。該并發(fā)癥主要高發(fā)于消融術后24h之內，同時術后2周皆有可能會發(fā)生。癥狀主要表現在肢體活動障礙、頭痛上。經由MRI、CT可得到確切診斷結果。

6.3肺靜脈狹窄屬于是發(fā)生率較高的晚期并發(fā)癥消融術式采取、不同的消融能量種類、消融溫度的設定等皆是造成該并發(fā)癥的主要因素。癥狀表現有反反復復的肺部感染、呼吸困難、胸痛等，發(fā)生后應及時予以手術治療。

6.4房性早搏、房性心動過速、心房撲動等這些均多見于消融術之后消融技術的采取直接決定了上述并發(fā)癥發(fā)生率的高低，具體分析而言：消融線欠持續(xù)性或是完整性，消融處出現組織炎性反應等等。當發(fā)生上述并發(fā)癥之后，可觀察到患者表現有心悸不適等典型表現，易于臨床診斷，可通過采用抗心律失常藥物進行施治，若未能消失，應再次行消融治療。

6.5食管損傷主要癥狀類型有食管穿孔、食管潰瘍和左房—食管瘺等消融手術后2～4周，尤以左房一食管瘺并發(fā)癥的發(fā)生率最好，而且該并發(fā)癥的預后極差，致死率可達70%左右。并發(fā)癥的主要表現有反復血管栓塞、發(fā)熱等。應采取MRI、CT手段及時明確診斷，獲得確切結果后，早期采取外科干預治療最為關鍵。

6.6其他另外常見的并發(fā)癥還有血胸、氣胸、動靜脈瘺和瓣膜損傷等等在此不做一一詳解。

7展望

截至目前來看，房顫消融已經是臨床很多見的一種疾病了，相應的，隨著對疾病有關方面研究的越來越深入，關于該病的術前、術中和術后管理手段也日益完善。三維標測系統(tǒng)、消融器械的應用愈為普遍。對慢性房顫和器質性心臟病房顫形成機制進行研究，并在此基礎上提出應通過怎樣的措施才能避免消融術后發(fā)生房型快速性心律失常，成為臨床關注的焦點。不可否認，冷凍導管、激光球囊管、線性消融導管等技術的發(fā)展、技術水平的提高以及在臨床上越來越廣泛的應用，對于縮短醫(yī)患雙方載光曝光時間、提高工作效率皆有積極價值。通過總結既往房顫導管消融治療在臨床上應用的實踐經驗，我們可以明確，隨著該技術的進一步完善和優(yōu)化，未來房顫消融手術成功率更會得到進一步的提升，同時并發(fā)癥、復發(fā)率也會得到良好管控。關于慢性房顫、合并器質性心臟病房顫的研究也會更為深入，不久的將來，我們便會迎來全面根治房顫的時代。