李橋

【摘要】目的? 探究小兒髖部加壓鎖定板治療兒童股骨粗隆部骨折的效果。方法? 遴選2015年1月～2018年1月我院收治的兒童股骨粗隆部骨折患者12例為研究對(duì)象，所有患兒均采取款不加壓鎖定板治療，術(shù)后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者骨折預(yù)后時(shí)間、手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 12例患者經(jīng)手術(shù)治療后，均獲得滿意效果，無1例并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)間平均（10.3±1.7）月。經(jīng)Beaty標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定均為效果滿意，經(jīng)Sanders標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良1例，中1例，總優(yōu)良率高達(dá)91.7%。結(jié)論? 小兒髖部加壓鎖定板治療兒童股骨粗隆部骨折效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，更利于患兒早期功能鍛煉，值得臨床推薦使用。

【關(guān)鍵詞】髖部;加壓鎖定板;兒童;股骨粗隆部骨折

股骨粗隆間骨折是臨床常見的一種骨折類型，其發(fā)病主要集中在老年人群，兒童發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率較少，創(chuàng)傷機(jī)制主要為高能量損傷，治療主要以復(fù)位內(nèi)部定為主[1]。既往對(duì)兒童股骨粗隆間骨折采取保守治療或手術(shù)治療時(shí)，患兒術(shù)后常見骨折不愈合、下肢短縮、髖內(nèi)翻等不良反應(yīng)[2]。股骨近端外側(cè)切開后使用加壓鎖定板（locking compression paediatric hip plate，LCPPHP）對(duì)患兒髖部進(jìn)行固定治療是近年來臨床新興的一種治療方式。我院對(duì)既往收治的12例股骨粗隆間骨折患兒采取了LCPPHP髖部加壓固定，獲得了良好的效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下，旨在為今后的臨床工作提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.1一般資料

遴選2015年1月～2018年1月我院收治的兒童股骨粗隆部骨折患者12例為研究對(duì)象，其中男5例，女7例;年齡3.1～6.2歲，平均（5.0±0.7）歲;左側(cè)骨折3例，右側(cè)骨折9例;交通傷9例，摔傷2例，墜落傷1例;股骨粗隆下骨折8例，粗隆間骨折4例。按照Seinsheimer分型對(duì)股骨粗隆下骨折進(jìn)行分型，其中ⅡA型1例，ⅡB型3例，ⅢA型2例。按照改良Evans -Jensen分型對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行分析，其中Ⅱ型3例，Ⅴ型2例，R型1例。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者家屬，簽署知情同意書。

1.2方法

患兒入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度實(shí)施急診手術(shù)過后期手術(shù)，對(duì)多發(fā)骨折的患者尤其是合并其他肢體開放性外傷的患者采取急診處理外傷，隨后可同時(shí)或延期行股骨粗隆骨折的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

患兒麻醉后取平臥位于透光床上，墊高患側(cè)臀部，將大轉(zhuǎn)子作為起點(diǎn)，在股骨近端作一外側(cè)切口，將部分闊筋膜縱向切開，在股外側(cè)肌后側(cè)或?qū)赏鈧?cè)肌后側(cè)中央分離后將股骨近端顯露出來，根據(jù)患兒骨折復(fù)位的難易程度與穩(wěn)定性對(duì)骨膜外或骨膜下進(jìn)行復(fù)位。以剝離器對(duì)復(fù)位進(jìn)行輔助，直到位置滿意再使用克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，該方式僅限于骨折斷端為橫斷或螺旋形的骨折，若骨折斷端呈現(xiàn)3～4部分骨折，則無法使用克氏針對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)固定，此時(shí)需要以克氏針臨時(shí)將股骨粗隆骨折近端進(jìn)行把持。使用PHP鋼板經(jīng)切口處將其從骨膜外或骨膜下方插入，讓鋼板盡量貼近股骨近端，隨后行C臂透視檢查確認(rèn)位置滿意后，再使用2～3顆螺釘植入股骨頸內(nèi)，植入螺釘前還要確認(rèn)股骨近端的前傾角，保證螺釘能完全植入股骨頸內(nèi)且螺釘尖不超過股骨頭骨骺線。C臂透視下確認(rèn)股骨中軸與鋼板遠(yuǎn)端平行后，再以空心套筒和軟組織推開器將套筒植入鋼板螺孔內(nèi)，鉆孔完成后將螺釘固定鋼板和遠(yuǎn)側(cè)股骨，并在骨折遠(yuǎn)端植入2～3螺釘。拆除克氏針，C臂透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，恢復(fù)股骨頸前傾角，同時(shí)對(duì)切口進(jìn)行沖洗并逐層縫合。

術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)使用抗生素防止感染，根據(jù)術(shù)中骨折的固定穩(wěn)定情況采用石膏或支具進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后1～1.5月復(fù)查影像學(xué)檢查，若提示骨痂形成后可將外固定拆除在床上進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后2～3月復(fù)查影像學(xué)檢查，若提示骨折線基本愈合則可扶拐進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。若3個(gè)月后骨折線完全愈合，則可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉，待持續(xù)進(jìn)行2～3個(gè)月的功能鍛煉后，患兒可自行正常走路，則結(jié)合患兒骨折愈合的情況和家長商定內(nèi)固定的拆除時(shí)間。內(nèi)固定拆除后的1個(gè)月內(nèi)可在床上進(jìn)行活動(dòng)，1個(gè)月后行影像學(xué)檢查，若提示螺釘孔消失，則判定骨折愈合，可進(jìn)行行走。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1影像學(xué)評(píng)價(jià)

采用Beaty影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患兒手術(shù)4周后的情況進(jìn)行評(píng)定，效果滿意：8歲以下的患兒患肢縮短不超過2cm且無延長，冠狀面成角不超過15°且矢狀面成角不超過20°，超過8歲的患兒縮短則不超過1.5cm且無延長，冠狀面成角不超過5°且矢狀面成角不超過10°。效果不滿意：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

采用Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患兒的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)對(duì)象包括功能、行走、疼痛、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)和肌力、X射線片評(píng)估，各項(xiàng)10分，總分為60分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;其中優(yōu)：評(píng)分55～60分;良：45～54分;中：35～44分;差：不及35分;總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.0%。

二、結(jié)果

本次研究進(jìn)行手術(shù)的12例患兒術(shù)后均獲得滿意效果，無1例并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)間7～13個(gè)月，平均隨訪（10.3±1.7）月。所有患兒切口一期愈合，10例患兒經(jīng)X線攝片檢查提示骨折線均骨性愈合，愈合時(shí)間7～17周，平均（11.6±1.5）周。隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)有感染、股骨頭骺早閉、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，只有1例患兒出現(xiàn)骨折愈合不良、內(nèi)固定失效，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，后期給予患兒肱骨近端外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療獲得痊愈。12例患兒經(jīng)Beaty標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定均為效果滿意。經(jīng)Sanders標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良1例，中1例，總優(yōu)良率高達(dá)91.7%。其中9例單純股骨粗隆間骨折或粗隆下骨折患兒的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定均為優(yōu)。

三、討論

股骨粗隆部骨折是髖關(guān)節(jié)骨折中最常見的一種類型，包括股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆間骨折常見于老年患者，是指股骨頸基底部位到小粗隆水平間發(fā)生的骨折;而股骨粗隆部骨折在兒科疾病中的占比確很小，尤其是在兒童骨折中的占比不到1%[5]。從早期對(duì)兒童股骨粗隆部骨折的保守牽引治療到后期的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，再到現(xiàn)如今開展的彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，都在強(qiáng)調(diào)兒童髖部骨折會(huì)伴隨潛在的并發(fā)癥，包括骺早閉、髖內(nèi)翻、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合和骨折后肢體不等長等，上述并發(fā)癥均會(huì)對(duì)患兒今后的生活造成極為不良的影響[6]。但鑒于骨骼生長的需求，手術(shù)操作時(shí)不能對(duì)股骨頭和大粗隆的骺板造成損傷，同時(shí)還要盡可能的恢復(fù)患者股骨近端的前傾角，所以在術(shù)中復(fù)位和內(nèi)部定材料的放置時(shí)都需要術(shù)者高超的手術(shù)水平。

傳統(tǒng)的治療方式包括切開復(fù)位克氏針固定、髓內(nèi)針固定、切開復(fù)位普通鋼板固定、閉合復(fù)位外固定支架治療等，上述方式都具備成功的案例，但每一種固定的方式也存在其相應(yīng)的局限性。克氏針固定雖然能經(jīng)股骨頸基底部上方的骨折輕易的固定，但由于粗隆骨折處穿針本身就存在困難，即便是穿針成功后也未必能牢固的固定等，都成了該方式的不確定因素。普通鋼板雖然能可靠的固定，但鑒于鋼板本身不是參照兒童粗隆部骨折進(jìn)行設(shè)計(jì)的，所以在放置前需要多次進(jìn)行預(yù)彎，增加了固定的不確定性與鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[7]。粗隆部骨折大多靠近大粗隆骺板，為降低對(duì)股骨大粗隆骺板的傷害，采用鋼板固定時(shí)也需要與骺板保持相應(yīng)的距離，造成骨折近端因鋼板本身的設(shè)計(jì)無法滿意固定。外固定架由于護(hù)理不便，容易引發(fā)針道感染容易出現(xiàn)松動(dòng)，患兒家長接受度較低。本次研究采用LCPPHP對(duì)髖部進(jìn)行加壓固定，相比其他治療方式，存在如下優(yōu)勢(shì)：120°鋼板與兒童粗隆部解剖學(xué)形態(tài)更貼近，不用預(yù)彎，也防止了鋼板強(qiáng)度的丟失;此外，近端使用3個(gè)鎖定螺釘進(jìn)行固定，能保證在骨折近端固定位置較小的情況下保證固定的穩(wěn)定性，而股骨干處設(shè)定了3～4個(gè)螺釘孔，防止了復(fù)位的丟失。鎖定加壓鋼板無需鋼板和骨進(jìn)行緊密接觸，所以無需對(duì)骨膜行廣泛剝離，促進(jìn)骨折的愈合，幾乎能做到解剖完全復(fù)位，防止了并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，12例患者經(jīng)手術(shù)治療后，均獲得滿意效果，無1例并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)間平均（10.3±1.7）月。經(jīng)Beaty標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定均為效果滿意;經(jīng)Sanders標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良1例，中1例，總優(yōu)良率高達(dá)91.7%。與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，小兒髖部加壓鎖定板治療兒童股骨粗隆部骨折效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，更利于患兒早期功能鍛煉，值得臨床推薦使用。

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