楊熙園 沈雅平 陶曉娜

【摘要】目的：甲磺酸阿帕替尼片是我國自主研發(fā)的分子靶向藥物，為口服小分子抗血管生成抑制劑新藥，目前研究較多的在于治療胃腺癌的治療，對延長患者總生存期及中位無進(jìn)展生存時(shí)間療效顯著，對肺部腫瘤研究甚少：支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)是治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的治療方法之一。本項(xiàng)研究在于評估甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)對中晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的療效和安全性。方法：選取41例經(jīng)手術(shù)、纖支鏡、肺穿或痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等病理學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌，并結(jié)合患者全身影像學(xué)檢查中晚期患者進(jìn)入本項(xiàng)研究。將41例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組21例和對照組20例，兩組患者均采用支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)治療，試驗(yàn)組加用甲磺酸阿帕替尼片劑量為每次500mg，每天一次口服，直至腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良事件。觀察兩組治療前后療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、卡氏評分及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的客觀有效率為、疾病控制率為、中位無進(jìn)展生存時(shí)間、中位生存期均高于對照組。不良事件大部分為I-II級，僅需要對癥支持處理或不需處理。結(jié)論：甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)對既往化療失敗的中晚期NSCLC患者有較好的療效和安全性，可有效控制中晚期NSCLC患者病情進(jìn)展，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】晚期非小細(xì)胞肺肺癌，甲磺酸阿帕替尼片，支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)

[中圖分類號]R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0004-02

肺癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，近年來肺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢。相關(guān)調(diào)查顯示在初診時(shí)57%的肺癌患者已經(jīng)為中晚期，目前晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者在一線、二線治療失敗后缺乏較有效的治療方法，為這類患者提供較為有效的治療方案是一個重要的研究課題。甲磺酸阿帕替尼片主要通過高度選擇性地抑制血管內(nèi)皮生長因子受體-2（VEGFR-2）酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與其受體結(jié)合后的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而強(qiáng)效抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。對于無法手術(shù)的患者，支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)（BACE）是治療肺癌行之有效的方法之一。我院采甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的治療方法，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)患者自愿參加，簽署知情同意書;經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的非小細(xì)胞支氣管肺癌;既往未接受過甲磺酸阿帕替尼片及其它靶向藥物治療;預(yù)計(jì)生存期≥3個月;WHO體力狀況評分≤2;局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，不能接受根治手術(shù)或放療;既往接受過至少一次化療;既往手術(shù)和/或局部放療患者;化療后腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，或是受試者不能耐受化療;根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)至少有一個可測量病灶。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)患者非自愿參加，拒絕簽署知情同意書;已知對甲磺酸阿帕替尼片、順鉑、多西他賽或制劑組分嚴(yán)重過敏者;患有嚴(yán)重或不能控制的系統(tǒng)疾病;伴有顱內(nèi)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者;近期1個月內(nèi)曾接受化學(xué)或放療，或仍存在放化療相關(guān)不良反應(yīng)者;合并有癥狀的慢性塞性肺疾病或肺間質(zhì)性疾病者;肝功能Child評分≥7分;血常規(guī)提示：WBC<3X109/L或PLT<100X109/L;妊娠或哺乳期婦女。

1.3退出標(biāo)準(zhǔn)受試者在任何時(shí)間放棄繼續(xù)治療，撤回知情同意書;受試者對研究及治療方案的依從性較差;錯誤人選的受試者。

1.4治療方法介入化療方案：采用改良Seldinger技術(shù)，在腹股溝區(qū)（左右任意一側(cè)均可，首選右側(cè)）穿刺點(diǎn)局麻后，行股動脈穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選擇選擇插管到支氣管動脈，并避開脊髓動脈，先行支氣管動脈灌注，藥用注射用順鉑+多西他賽注射液（聯(lián)合化療劑量：順鉑75-80mg/m2，多西他賽用量75-100mg/m2），再混合明膠海綿微粒行超選擇動脈栓塞術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用甲磺酸阿帕替尼片500mg每天一次，口服，餐后半小時(shí)溫開水口服（每日服藥的時(shí)間應(yīng)盡可能相同），連續(xù)服用，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良事件。4周為1療程，3個療程后評價(jià)療效及不良反應(yīng)情況。

1.5療效和不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO制定的腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。總體最佳療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），CR+PR為有效（維持4周及以上）。客觀緩解率（ORR）包括經(jīng)至少相隔4周確認(rèn)的CR或PR，疾病控制率包括經(jīng)確認(rèn)的腫瘤緩解者（cR+PR）及初次服用研究藥物至少6周后記錄到SD的患者。無進(jìn)展生存期（PFS）是指患者從首次用藥到觀察到疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間間隔（以發(fā)生在先的事件計(jì)算）。在本實(shí)驗(yàn)截止時(shí)尚未進(jìn)展或死亡的患者，及研究中失訪的患者將以其最后一次腫瘤評價(jià)的日期計(jì)算。總生存期（TTD）指患者首次用藥到由于任何原因死亡的時(shí)間。本研究中記錄不良事件的時(shí)間從患者簽署知情同意書起，直至中止研究用藥后的4周，按照美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）和美國NCI-生物醫(yī)學(xué)信息和信息技術(shù)中心（CBIIT）發(fā)布的毒性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（cTC）（第4版）評價(jià)不良事件。生存分析采用Kaplan-Meier法。

2結(jié)果

2017年3月進(jìn)行末次隨訪，在數(shù)據(jù)截止日尚生存的患者或在研究中失訪的患者，將以其最后一次聯(lián)絡(luò)的日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。隨訪時(shí)間為3～24個月，中位隨訪時(shí)間為14個月。兩組共有2例失訪，實(shí)驗(yàn)組1例，在18個月失訪，對照組1例，在6個月失訪，失訪者按死亡計(jì)算，隨訪率為95.12%。

2.1患者治療前的臨床特點(diǎn)41例患者的中位年齡為62（34～87）歲，其中男性26例，女性15例;按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）癌癥分期手冊（第6版）制定的肺癌分期進(jìn)行TNM分期：Ⅲa期7例，Ⅲb期11例，Ⅳ期23例;腺癌18例，鱗癌20例，其他3例;體力狀況評分0=1分32例，≥2分9例。

2.2近期客觀療效共選擇41例非小細(xì)胞中晚期肺癌患者，其中實(shí)驗(yàn)組21例，觀察組20例，試驗(yàn)組完全緩解（cR）2例，部分緩解（PR）13例，客觀有效率71.42%，穩(wěn)定（sD）3例，疾病控制率85.71%;對照組完全緩解（cR）1例，部分緩解fPR）10例，客觀有效率55.00%，SD 2例，疾病控制率65.00%;實(shí)驗(yàn)組的客觀有效率及疾病控制率均高于對照組。

2.3無進(jìn)展生存期（PFs）試驗(yàn)中有1例實(shí)驗(yàn)組受試者在本研究中接受阿帕替尼治療時(shí)間短于10天，無治療后的腫瘤評價(jià)，故PFS計(jì)為0天。無疾病進(jìn)展客觀依據(jù)出現(xiàn)前的死亡病例，實(shí)驗(yàn)組中位PFS為187天（95%CI為98-252天）;對照組中位PFS為146天（95%CI為79-198天）。

2.4總體生存期（TTD）隨訪時(shí)間截止2017年03月24日，實(shí)驗(yàn)組中位生存期為16.9個月，對照組中位生存期為13.4個月，實(shí)驗(yàn)組與對照組12月、24月的生存率分別為66.67%、47.62%和55.00%、35.00%。

2.5生活質(zhì)量（QOL）試驗(yàn)組治療后與治療前相比，Kamofsky評分改善15例（71.43%），穩(wěn)定5例（23.81%），惡化1例（4.76%）;對照組治療后與治療前相比，Karnofsky評分改善11例（55.00%），穩(wěn)定7例（35.00%），惡化2例（10.00%）。觀察組患者的Karnofsky評分改善率和穩(wěn)定率均高于對照組，兩組KPS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

2.6不良事件實(shí)驗(yàn)組較多見的與藥物有關(guān)的不良事件包擴(kuò)惡心嘔吐、白細(xì)胞下降、蛋白尿、手足綜合征、口腔黏膜炎的生率分別為52.38%、47.62%、42.86%、38.10%和14.29%;對照組常見的藥物不良事件包括惡心嘔吐、白細(xì)胞下降、蛋白尿、脫發(fā)，其發(fā)生率分別為50.00%、40.00%、30%和15.00%;大部分為CTC I-Ⅱ級，是可控的，不需要特殊或?qū)ΠY支持治療均可恢復(fù)，與研究藥物有關(guān)或可能有關(guān)CTCⅢ一Ⅳ級不良事件為3例，經(jīng)過積極治療均可恢復(fù)，無治療相關(guān)性死亡。

3討論

臨床治療上，因肺癌的發(fā)展速度較快，且發(fā)現(xiàn)時(shí)已多為中晚期，手術(shù)治療已不能將病灶完全清除。而化療作為一項(xiàng)重要的利用化學(xué)藥物將腫瘤細(xì)胞殺死，對腫瘤細(xì)胞的生長繁殖進(jìn)行抑制的癌癥治療方法NSCLC患者化療失敗后缺乏有效的治療手段，可選擇的治療手段并不多。放化療是目前治療不能手術(shù)的中晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案，然而放化療對NSCLC的敏感性較低，治療效果不甚理想，不良反應(yīng)較大。因此，為防止肺癌的快速進(jìn)展，需要啟動三線化療方案以盡可能的延長患者生存期。

雖然目前國內(nèi)臨床關(guān)于甲磺酸阿帕替尼片的研究報(bào)道仍較少，但有關(guān)案例顯示甲磺酸阿帕替尼片對于晚期多種腫瘤療效顯著。表皮生長因子受體（EGFR）是調(diào)控細(xì)胞增殖血管生成及轉(zhuǎn)移的原癌基因在多種惡性腫瘤中?？梢姷紼GFR異常表達(dá)因而EGFR成為分子靶向治療的主要靶分子。甲磺酸阿帕替尼片是中國自主研制的安全有效的小分子抗血管生成靶向藥物，屬

EGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，該藥主要通過抑制EGFR發(fā)揮抗血管生成作用以治療惡性腫瘤，相關(guān)試驗(yàn)均表明阿帕替尼對肺癌有很好的腫瘤生長抑制活性。國內(nèi)相關(guān)研究表明甲磺酸阿帕替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的PFS為122天，客觀有效率及疾病控制率分別為12.2%、68.9%。

介入治療因其操作簡單、局部療效好、不良反應(yīng)小、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，已成為中晚期肺癌非手術(shù)治療的重要方法，并已廣泛應(yīng)用于臨床。支氣管動脈灌注化療治療的同時(shí)，加用明膠海綿顆粒對腫瘤血管進(jìn)行栓塞，能有效降低腫瘤血供，從而促進(jìn)腫瘤組織內(nèi)化療藥物的留滯，促進(jìn)藥物發(fā)揮更持久的作用，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死。且該插管灌注化療，減輕了對正常組織器官的損傷，在一定程度上減輕了全身靜脈化療的副作用。本研究系觀察甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)對中晚期NSCLC患者的療效和安全性，實(shí)驗(yàn)組的PFS為187天，客觀有效率及疾病控制率分別為71.42%、85.71%，均高于單存使用甲磺酸阿帕替尼的報(bào)道;研究結(jié)果證明，甲磺酸阿帕替尼片的整體安全性良好，不良事件大多數(shù)為輕、中度，可控的，經(jīng)過對癥支持治療均可恢復(fù)，全組實(shí)驗(yàn)對象均無治療相關(guān)性死亡。本組人群的中位生存期達(dá)16.9個月，1年生存率66.67%，雖然沒有與支持治療或一線、二線化療的直接比較，但參照既往資料，針對化療失敗的NSCLC患者，磺酸阿帕替尼片治療后患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量較目前的治療手段有一定程度的延長。但其遠(yuǎn)期療效及總生存時(shí)間，進(jìn)行進(jìn)一步大樣本及延長隨訪時(shí)間進(jìn)行比較。

綜上所述，甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)可以提高中晚期NSCLC患者治療的控制率和有效率，延長中位生存期，改善生活質(zhì)量，耐受較好;臨床治療效果較好，值得臨床進(jìn)一步推廣、研究和應(yīng)用。