戴艷 楊艟舸

【摘要】目的：總結(jié)播散型組織胞漿茵病患者的臨床資料與綜合性護(hù)理體會(huì)，提高對(duì)播散型組織胞漿茵病的認(rèn)識(shí)，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法：收治1例播散型組織胞漿茵病的患者，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估、綜合性護(hù)理、進(jìn)行相應(yīng)的搶救與防護(hù)。結(jié)果：患者經(jīng)過(guò)積極治療與綜合性護(hù)理已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：播散型莢膜組織胞漿茵病確診困難，易誤診，檢查項(xiàng)目多，病程長(zhǎng)、病情重，藥物不良反應(yīng)大，對(duì)本病患者進(jìn)行密切觀察病情變化、采取綜合性有效的護(hù)理措施，能降低病死率，提高救治率。

【關(guān)鍵詞】播散型組織胞漿茵，機(jī)械通氣，血液濾過(guò)，兩性霉素B，護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）17-0078-03

組織胞漿菌病（histoplasmosis，HP）是一種由莢膜組織胞漿菌fhistoplasma capsulatum，Hc）引起的深部真菌病，常經(jīng)呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢J生損害，嚴(yán)重者可累及全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)癥狀，稱(chēng)播散型組織胞漿菌?。╬rogressive disseminated his-toplasmosis，PDH）。播散型組織胞漿菌病多為成年人，其死亡率高達(dá)75%以上。本病在我國(guó)十分罕見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，因其臨床診斷無(wú)特異性，確診困難，可累及各臟器，護(hù)理難度大，護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道甚少，因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其臨床治療及護(hù)理，從而提高治愈率十分必要。我院2019年4月1日收治了1名播散型組織胞漿菌的患者，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極治療與綜合性護(hù)理，病情得到控制，于2019年5月13日好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，診斷為“播散型莢膜組織胞漿菌病，急性腎功能衰竭，急性病毒性肝炎，重度貧血，低白蛋白血癥”?；颊?個(gè)月前有貴州、四川外出旅游史，3個(gè)半月前患者無(wú)明顯誘因發(fā)熱，最高39.8℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)熱后2周出現(xiàn)肝功能損傷及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，診斷為巨細(xì)胞病毒性肝炎，抗感染治療有效。2周后又出現(xiàn)間斷發(fā)熱，血小板顯著持續(xù)性下降，輕度貧血，期間肝功能好轉(zhuǎn)，人院前2周患者陸續(xù)出現(xiàn)多漿膜腔積液、腹瀉，2周前G試驗(yàn)陽(yáng)性，曾考慮真菌感染，大扶康治療，1周前出現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)，1周前骨穿：吞噬細(xì)胞可見(jiàn)形似杜氏利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛樣物質(zhì)。入院查體：患者神志清楚，淡漠，懶言少語(yǔ)，急性面容，輕度貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙下肺聽(tīng)診為干濕羅音，腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱，雙下肢輕度水腫。體溫39.2℃，血常規(guī)WBC6.71x10⁹/L，Hb56g/L，RBC2.02 xlOg/L，PLT12x10⁹/L，中性粒細(xì)胞91.9%，血?dú)猓篜H7.41，PO2158mmHg，PCO218mmHg，SPO299%。CT示：肝臟腫大;膽囊炎;腹腔積液;雙下肺胸腔積液并壓縮性肺不張;雙下肺少許感染性病變。B超示：肝脾大、膽囊炎、腹腔積液、前列腺多發(fā)鈣化灶。4月6日骨穿檢驗(yàn)骨髓片中可見(jiàn)吞噬細(xì)胞中大量莢膜組織胞漿菌，并感染骨髓、腎、肝等多個(gè)器官，確診為播散型組織胞漿菌病。明確感染后，給予患者兩性霉素B和伊曲康唑治療，4月7日患者出現(xiàn)重度急性呼吸窘迫綜合征，血?dú)猓篜H7.12，PO254mmHg，PCO264mmHg，SpO275%，予患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，8天后脫機(jī)拔管，面罩吸氧5L/min，后逐漸改為雙鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，患者合并有急性腎功能衰竭、感染性肝炎、重度貧血，給予床旁血液濾過(guò)治療，同時(shí)予紅細(xì)胞、血小板及血漿輸注。連續(xù)血液濾過(guò)治療11天后改為每3天治療一次，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極治療與綜合性護(hù)理，目前莢膜組織胞漿菌感染得到控制，患者WBC、Hb、PLT恢復(fù)正常，肝腎功能好轉(zhuǎn)，于2019年5月13日患者好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1機(jī)械通氣的護(hù)理4月7日患者出現(xiàn)重度急性呼吸窘迫綜合征。護(hù)士配合醫(yī)生予患者行氣管插管，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸可以維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機(jī)體缺氧和二氧化碳儲(chǔ)溜，減少呼吸肌做功。（1）呼吸機(jī)管路的護(hù)理。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)管道或接水瓶的冷凝水中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)86.7%，而國(guó)內(nèi)提倡呼吸機(jī)管道7d的更換周期較為合理。護(hù)士給予該患者使用一次性呼吸機(jī)管路，一患一用，每周更換一次，嚴(yán)格手衛(wèi)生。集水杯位于管路最低處，及時(shí)傾倒冷凝水，防止污染的水反流。在呼吸機(jī)回路端安裝呼吸濾過(guò)器，每日更換，若遇污染及時(shí)更換，預(yù)防交叉感染。（2）人工氣道的護(hù)理。1氣道濕化。建立人工氣道后，破壞了呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫和濕化作用，必然造成下呼吸道失水、分泌物干結(jié)、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，造成排痰不暢、氣道阻塞、肺不張和肺炎等并發(fā)癥，護(hù)士給予患者使用恒溫加濕器，濕化溫度于35-37℃，蒸餾水不超過(guò)最高水位線(xiàn)，避免漏氣補(bǔ)償時(shí)，過(guò)大的氣流使水蒸氣灌入吸氣管路，導(dǎo)致患者有誤吸的危險(xiǎn)。2有效吸痰。嚴(yán)格手衛(wèi)生，根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，使機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的機(jī)會(huì)降低。對(duì)于該患者，護(hù)士選擇使用密閉式吸痰管吸痰，即可不中斷呼吸機(jī)治療，又可避免交叉感染。護(hù)士根據(jù)患者的痰量、痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降等情況，應(yīng)用吸痰技術(shù)適時(shí)吸痰，吸痰前后給予智能吸痰2-3min，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，并觀察生命體征。3氣管插管的固定。護(hù)士使用易拉膠“工”字形或“八”字形固定氣管插管，每日交替固定方法，防止患者口唇周?chē)つw破潰，再用固定帶繞頸后環(huán)繞插管和牙墊打結(jié)系緊，松緊以容納一指左右，推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜。每次根據(jù)患者體位變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路支架，防止?fàn)坷^(guò)度導(dǎo)致管路脫出。每班交接氣管插管位于門(mén)齒的刻度，氣囊壓力，維持氣囊壓在25-30cmH2O，減少誤吸。

2.2血液濾過(guò)護(hù)理患者有急性腎功能衰竭，急性病毒性肝炎，血肌酐763umol/L，每日尿量約500ml，遵醫(yī)囑予患者行床旁血液濾過(guò)治療。（1）術(shù)前向患者及家屬講解血液濾過(guò)治療的必要性及大致過(guò)程，緩解其緊張與恐懼心理，取得了患者及家屬的配合。（2）術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，建立有效血管通路，并妥善固定。檢查管路連接緊密牢，無(wú)扭曲、牽拉和打折，管路上各夾子已松開(kāi)。調(diào)節(jié)機(jī)器控制系統(tǒng)，開(kāi)始時(shí)血流速度要慢（50ml/min），患者血壓平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯異常，之后逐漸增快，約15分鐘左右將血流速度調(diào)至150ml/min。血流量穩(wěn)定后，設(shè)置各報(bào)警閾值。觀察機(jī)器現(xiàn)處于正常狀態(tài)，顯示屏開(kāi)始顯示治療量，再次核對(duì)患者治療參數(shù)的設(shè)定，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。在此期間持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察患者血壓、脈搏、血流速度、置換量、各種壓力值等。每半小時(shí)床旁記錄1次治療參數(shù)及治療量，核對(duì)與醫(yī)囑一致，并觀察一次血濾置管處有無(wú)滲血，保持血液濾過(guò)過(guò)程中管路通暢，血液無(wú)凝集。遵醫(yī)囑給予患者枸櫞酸鈉抗凝，10%氯化鈣靜點(diǎn)補(bǔ)充體內(nèi)鈣離子。血液濾過(guò)過(guò)程中及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警，確保體液及電解質(zhì)平衡。該患者治療過(guò)程中四肢皮溫低，護(hù)士予患者棉被保溫，予患者Q3h翻身更換體位，以消除患者的疲勞。術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題預(yù)防及處理：1凝血功能異常。治療前、治療中、治療后監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間fAP3W），維持PT及APTF在正常值的1.5-2.0倍，觀察置管部位有無(wú)滲血、腫脹，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)血尿血便等;2低血壓，是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、胸悶、出汗、甚至一過(guò)性意識(shí)喪失。治療前護(hù)士監(jiān)測(cè)患者血壓維在120-140/40-60mmHg，治療開(kāi)始30min監(jiān)測(cè)血壓80-90/30-40mmHg，遵醫(yī)囑立即予患者去甲腎上腺素2ug/min/kg泵人，復(fù)測(cè)血壓波動(dòng)在110-130/40-50mmHg，之后每20min測(cè)量一次血壓，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。3低鈣血癥。該患者血液濾過(guò)應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝，枸櫞酸鈉與體內(nèi)鈣離子結(jié)合易導(dǎo)致低鈣血癥。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)、體外鈣離子濃度，從而調(diào)整枸櫞酸鈉及氯化鈣泵入速度，維持體內(nèi)鈣離子濃度，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)鈣離子濃度調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝劑及10%氯化鈣輸注速度。（3）術(shù)后準(zhǔn)確記錄各參數(shù)、出入量及超濾量。護(hù)士予患者消毒血濾置管管口，生理鹽水沖管后，根據(jù)管腔容量予肝素封管，用無(wú)菌紗布包裹外露導(dǎo)管，進(jìn)行深靜脈換藥，觀察患者皮膚無(wú)出血，予以無(wú)菌紗布覆蓋，再以3M透明貼膜貼實(shí)。予患者更換寬松衣褲，以免穿脫時(shí)牽拉導(dǎo)管，并告知患者置管側(cè)肢體避免用力，防止導(dǎo)管彎曲、移位及脫落。

2.3高熱的護(hù)理高熱是該病的主要癥狀，本病病程長(zhǎng)，觀察發(fā)熱的規(guī)律、熱型、有無(wú)寒顫等可以為臨床診斷提供有效依據(jù)，而且也是一種簡(jiǎn)單且直接的觀察藥物效果的方法。本病患者反復(fù)發(fā)熱，人室時(shí)體溫39.2℃，體溫波動(dòng)大，每2h監(jiān)測(cè)體溫1次，體溫高于38.5℃時(shí)給予冰袋或冰毯物理降溫，并給予患者溫水擦浴，期間鼓勵(lì)督促患者多飲水，及時(shí)更換衣服及被褥，做好皮膚護(hù)理，密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4腹脹的護(hù)理患者因肝脾受累，消化功能差，偶感肝區(qū)脹痛，腹脹不適，囑患者臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，用手輕輕按摩腹部4次/日，使患者舒適。飲食勿過(guò)飽，保持大便通暢，勿用力過(guò)猛，避免擠壓腹部增加腹壓。密切監(jiān)測(cè)肝功能，應(yīng)用保肝藥。

2.5兩性霉素B的藥物護(hù)理兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶都是治療組織胞漿菌病的有效藥物其中兩性霉素B是治療播散型組織胞漿菌病的主要藥物。因其價(jià)格便宜，容易被病人接受，但是兩性霉素B副作用大，易引起周?chē)M織炎癥、壞死，導(dǎo)致靜脈炎。對(duì)人體消化、泌尿、血液、心血管等系統(tǒng)都有影響，也可引起電解質(zhì)紊亂，使鉀的排泄增加，引起低血鉀。兩性霉素B見(jiàn)光易分解，應(yīng)避光使用?，F(xiàn)用現(xiàn)配，先以滅菌注射用水溶解，然后再用5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)?0mg/100ml，用輸液泵50ml/h泵入，10h滴完。用藥期間給予患者持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，應(yīng)用輸液泵，避光輸注兩性霉素B，輸液速度維持50ml/h，并且使用中心靜脈置管單獨(dú)輸注，用藥前后用生理鹽水沖管。輸注過(guò)程中，勤巡視，觀察患者有無(wú)乏力、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的護(hù)理措施及治療。每2h記錄尿量，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血鉀濃度，肌酐，生化指標(biāo)等。遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、應(yīng)用利尿劑。

2.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱、消瘦、輕度貧血貌。應(yīng)用兩性霉素B后，造成患者食欲低下，進(jìn)食少。2個(gè)月內(nèi)體重下降10kg，總蛋白46.5g/L，白蛋白28.4g/L，生化提示低蛋白血癥。（1）患者可自行進(jìn)食期間。護(hù)士、醫(yī)生與家屬及患者溝通，了解患者飲食喜好及習(xí)慣，根據(jù)患者情況，向營(yíng)養(yǎng)部制定營(yíng)養(yǎng)配餐，并分多次配送。護(hù)士與家屬共同鼓勵(lì)并督促患者少食多餐，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、白蛋白等，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）氣管插管期間，患者無(wú)法進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予患者留置胃管，遵醫(yī)囑每日予能全力鼻飼，抬高床頭30°，觀察患者有無(wú)嗆咳及返流，遵醫(yī)囑予鼻飼總量增加，鼻飼期間使用加熱器保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在39℃，防止胃腸不適。予患者翻身更換體位時(shí)，避免鼻飼管扭曲、折疊及受壓，并保持營(yíng)養(yǎng)管通暢。

2.7口腔護(hù)理患者長(zhǎng)期高熱，應(yīng)用大量抗生素和激素，以至體內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)正常菌群受到抑制，易引起真菌感染。住院期間護(hù)士每日予患者使用口泰和2%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理，每日4次，觀察口腔黏膜情況，保持口腔清潔，預(yù)防口腔真菌感染。

2.8預(yù)防交叉感染呼吸道是該病的主要傳播途徑，也可通過(guò)皮膚黏膜、血行播散和消化道感染。本病患者住院期間，為了有效的控制其感染癥狀，減少交叉感染的機(jī)會(huì)，我院對(duì)其進(jìn)行了消毒隔離護(hù)理。方法如下：1隔離。設(shè)置單間病房，減少人員走動(dòng)。2消毒。每日2次通風(fēng)換氣，每次30min;每日紫外線(xiàn)照射2次，每次30min;每日4次擦拭，予以500mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面、地面及清潔用品;予以2000mg/L含氯消毒劑擦拭患者血液、體液污染的物品及表面。3防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生，操作時(shí)戴雙層口罩，一次性帽子，雙層手套，穿一次性防護(hù)服，操作后及時(shí)洗手。4物品處理。一次性垃圾應(yīng)放人雙層黃色感染性垃圾袋中，統(tǒng)一送去焚燒;非一次性物品，如醫(yī)療器械等，用雙層黃色感染性塑料袋包裹，包裹外面貼有標(biāo)示，統(tǒng)一消毒。

2.9心理護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道Icu重癥患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率為76.69，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。莢膜組織胞漿菌病是一種發(fā)病率較低的疾病，患者對(duì)突如其來(lái)的疾病認(rèn)知少，恐懼多，身處陌生的環(huán)境，對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)、床旁血濾治療缺乏認(rèn)識(shí)，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，患者焦慮明顯，擔(dān)心預(yù)后。醫(yī)生與護(hù)士一起向患者講解此病的特點(diǎn)，以及此次住院的治療原則。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，多詢(xún)問(wèn)，滿(mǎn)足患者需求，開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者，向患者講解床旁血濾治療的注意事項(xiàng)及血濾過(guò)程中的不適感，使用真菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，以取得患者的配合。氣管插管期間，患者無(wú)法言語(yǔ)，護(hù)士應(yīng)用寫(xiě)字板與患者進(jìn)行溝通，滿(mǎn)足患者需求，緩解患者的不適，增加患者舒適度，給予患者收聽(tīng)收音機(jī)，分散其注意力，床旁擺放兒女照片，增加每日兩次家屬探視，使其感受到家屬的支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結(jié)

組織胞漿菌病是一種深部真菌全身感染性疾病，根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為4種類(lèi)型：①無(wú)癥狀型（95%）;;②急性肺型;③慢性肺型;④播散型。該病主要分布于世界上一些溫帶地區(qū)，傳染源為自然界帶菌的禽鳥(niǎo)類(lèi)如雞、蝙蝠、鴿或其糞便污染的土壤、塵埃等，因吸入被鳥(niǎo)、鴿、雞或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子而感染，孢子在局部生長(zhǎng)繁殖，引起原發(fā)性肺部感染，經(jīng)血行播散至全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。也可通過(guò)皮膚或粘膜侵人人體借血行播散并累及鄰近的淋巴結(jié)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，組織胞漿菌病以肺型多見(jiàn)，僅有0.2%可發(fā)展為播散型，由于播散型組織胞漿菌病臨床癥狀復(fù)雜、缺乏特異性、起病急和病死率高，故早期診斷及治療是關(guān)鍵。本病患者病情較重，累及全身各臟器，呈現(xiàn)不同的病理生理特點(diǎn)，住院期間給予抗真菌藥物、機(jī)械通氣、血液濾過(guò)等治療，護(hù)理上也加大了難度，既要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情變化，總結(jié)分析體溫的熱型，做出相應(yīng)的護(hù)理措施;又要針對(duì)患者突發(fā)的心衰、腎衰，配合大夫進(jìn)行氣管插管及血液濾過(guò)等專(zhuān)科的操作，并給予積極的護(hù)理;而且該病有傳染的危險(xiǎn)，插管期間氣道處于開(kāi)放的狀態(tài)，因此預(yù)防交叉感染是關(guān)鍵。播散型組織胞漿菌病國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)甚少，因而提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、總結(jié)其臨床治療及護(hù)理，增加多學(xué)科間的相互學(xué)習(xí)，靈活運(yùn)用，從而提高其治愈率十分必要。