程欣 楊宏

〔內(nèi)容提要〕黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，遼寧省不斷探索完善的基層首診、分級診療服務，推進家庭醫(yī)生簽約服務。由于起步較晚，在實施的過程中仍存在居民簽約積極性不高、履約率低、統(tǒng)籌規(guī)劃不合理以及信息化管理水平不均衡等問題。上海的家庭醫(yī)生簽約服務模式的經(jīng)驗值得遼寧省借鑒，今后應推進家庭醫(yī)生團隊建設，完善簽約人群分類制度，運用大數(shù)據(jù)分析和信息化管理手段，提升遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務水平。

〔關鍵詞〕家庭醫(yī)生簽約服務分級診療

注：本文系教育部社會科學規(guī)劃基金《我國城市老年群體網(wǎng)絡消費實證研究》（項目編號：16YJA790056）；遼寧省社科基金重點項目《鄉(xiāng)村振興視角下遼寧省公共醫(yī)療資源城鄉(xiāng)合理配置研究》（項目編號：L18AGL010）；大連市社科聯(lián)課題《大連市公共醫(yī)療資源城鄉(xiāng)一體化研究》（項目編號：2018dlskyb022）；楊宏系本文通訊作者

遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務主要針對重點人群展開，居民自行選擇家庭醫(yī)生團隊進行簽約，雙方明確簽約服務的內(nèi)容、方式，確定雙方的責任、權利和義務。同時，針對不同的重點人群開展分類簽約，科學制定適合不同重點人群的特色服務包，如老年包、孕產(chǎn)婦包、兒童包、高血壓患者包、糖尿病患者包、嚴重精神障礙患者包等。上海市的家庭醫(yī)生簽約服務比較完善，為簽約居民緩解了看病難問題，提升了居民就診的滿意度。上海模式無論從家庭醫(yī)生的團隊建設以及簽約流程的不斷優(yōu)化設計，還是對互聯(lián)網(wǎng)技術的管理運用方面都值得遼寧省借鑒。

一、上海市家庭醫(yī)生簽約服務及其特點

上海市目前主要實施“1+1+1”組合簽約服務、“3+ X”家庭醫(yī)生簽約服務、“365”家庭醫(yī)生簽約服務等做法。

1.“1+1+1”組合簽約服務模式。上海市自2015年起開始推行“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約的模式，即“1名家庭醫(yī)生+1家區(qū)級醫(yī)療機構+1家市級醫(yī)療機構”，居民自行選擇一個組合進行簽約，簽約居民可以在組合簽約中的任何一家醫(yī)療機構接診，如若轉(zhuǎn)診到“1+1+1”組合以外的醫(yī)療機構也可享受系列優(yōu)惠。“1+1+1”模式在社區(qū)衛(wèi)生中心設立居民簽約服務中心，并開設咨詢熱線電話、微信公眾號等，由專人負責定期反饋居民簽約體驗及需求等信息，并且設立首席簽約服務醫(yī)師來定期整理收集的信息，分析簽約居民身體健康狀況及就診效果。具有選擇自愿性、診療針對性、服務精準性特點。

2“.3+X”家庭醫(yī)生簽約服務模式。上海嘉定區(qū)與WHO（世界衛(wèi)生組織）合作開創(chuàng)了一種新型的家庭醫(yī)生簽約模式，即“3+X”模式，該模式對“1+1+1”組合模式進行了優(yōu)化，其中“3”由1名家庭醫(yī)生、1名健康管理師和1個家庭醫(yī)生服務管理中心構成，外加若干個支持服務中心，這些服務中心為家庭醫(yī)生簽約提供內(nèi)部與外部的支持，由內(nèi)部與外部支持中心構成，其中內(nèi)部支持中心主要提供護理服務、婦幼保健服務以及后勤保障服務等，外部支持中心主要提供保險服務、醫(yī)聯(lián)體服務以及外部技術支持等。在該模式中，家庭醫(yī)生是最關鍵一環(huán)，健康管理師輔助家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生服務管理中心是紐帶。家庭醫(yī)生負責為簽約居民做好最基礎的診療工作，合理提供相應的衛(wèi)生服務以及轉(zhuǎn)診服務，健康管理師協(xié)同輔助家庭醫(yī)生展開工作，做好分診工作，家庭醫(yī)生服務管理中心需要統(tǒng)籌整個區(qū)域內(nèi)與家庭醫(yī)生有關的醫(yī)療資源，篩選有用的信息在線上工作平臺進行共享，家庭醫(yī)生通過線上平臺的信息提供線下服務?！?+X”家庭醫(yī)生簽約服務模式，將健康管理師和服務管理中心納入家庭醫(yī)生團隊；除了家庭醫(yī)生團隊優(yōu)化，還設立了多個支持服務中心作為輔助，為簽約服務提供內(nèi)部、外部支持；利用網(wǎng)絡技術對簽約服務進行流程再造，優(yōu)化履約的流程，提高就診的效率。

3.“365”家庭醫(yī)生簽約服務模式。上海虹口區(qū)歐陽路街道探索出了一套“365簽約工作法”，其中“3”是指簽約過程中的三個關鍵環(huán)節(jié)，即居民認知、家庭醫(yī)生服務和服務完成后群眾的滿意度；“6”是指六種簽約方式，即就診、上門、集中、機構、電話、網(wǎng)絡簽約，簽約由家庭醫(yī)生協(xié)同社區(qū)、居委會兩個行為主體展開；“5”是指簽約服務精準定位的五類人群，包括社區(qū)標桿人群、就診人群、重點人群、特殊人群、其他人群?！?65”家庭醫(yī)生簽約服務：簽約環(huán)節(jié)嚴把關，簽約方式多樣化；明確簽約的行為主體以及行為主體的責任與義務；不斷細化簽約居民的類別，開展針對性服務。

以上三種家庭醫(yī)生簽約服務模式具有共同的特點，即都推崇利用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)電子簽約和電子建檔，都強調(diào)簽約不能脫離方針政策，都重視從多個方面對家庭醫(yī)生及其團隊進行考核。

二、遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務的現(xiàn)狀及差距

目前，遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務以1位居民對應1個家庭醫(yī)生團隊的形式展開，簽約的家庭醫(yī)生團隊需要根據(jù)自己的能力可覆蓋的范圍來決定是否與其簽約，居民和家庭醫(yī)生雙方需要了解簽約的內(nèi)容和服務的方式，居民需要了解服務包的內(nèi)容，并根據(jù)真實健康狀況選擇適合的服務包，配合家庭醫(yī)生的需要提供準確的身體狀況信息，家庭醫(yī)生則需要根據(jù)這些信息制定能夠滿足需求的服務包和提供精準的診療服務，從而實現(xiàn)服務的高質(zhì)量化。遼寧省的現(xiàn)狀，對照上海市的家庭醫(yī)生簽約服務，還存在以下幾個方面問題。

1.團隊服務功能方面。目前的團隊構成中家庭醫(yī)生是核心，家庭醫(yī)生、護士、醫(yī)師等不僅要負責居民的醫(yī)療健康管理等業(yè)務，還得熟知各項簽約服務中的內(nèi)容、兼顧整體的平衡等其他事務性工作，無形中給家庭醫(yī)生增加了更多的負擔和壓力。另外，簽約居民對于簽約服務包的使用率降低，從而降低了居民的簽約意愿。

2.以設置服務包簽約對象分類。當前的簽約服務對象分類方式不夠細化，在遇到具體的患者特別是老年患者時簽約的服務包存在局限性，如慢性病患者及老年患者病情常伴有并發(fā)癥的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)病情反復的復雜情況時，簽約的服務包不能滿足后續(xù)病情的變化的需要，影響到居民享受家庭醫(yī)生醫(yī)療服務的效果以及家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務的效率。

3.后期追蹤服務方面。遼寧省家庭醫(yī)生的建設沒有專門的信息共享線上服務平臺來及時的輸送和反饋信息，導致出現(xiàn)信息的滯后和不對稱現(xiàn)象，在接受醫(yī)療服務的過程中簽約居民體驗感降低，預期的診療效果沒有達到，居民就會重新審視家庭醫(yī)生的作用甚至出現(xiàn)解約的現(xiàn)象。

與上海的家庭醫(yī)生簽約服務模式相比，遼寧省的差距主要表現(xiàn)在：一是簽約服務的家庭醫(yī)生團隊結(jié)構不合理。遼寧省家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，簽約居民通過基層衛(wèi)生機構了解家庭醫(yī)生團隊以及服務包內(nèi)容，根據(jù)自己的需求選擇簽約團隊和服務包，這個過程中要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總覽全局，既要考慮居民需求的多樣性與個性化，又要保證家庭醫(yī)生團隊組建的合理化與科學化。為保證簽約服務的質(zhì)量，應該定期開展績效考核。但是，目前缺少對整個過程進行系統(tǒng)管理的家庭醫(yī)生管理，以及輔助主治醫(yī)師的崗位，服務團隊結(jié)構需要調(diào)整和優(yōu)化。二是簽約對象分類服務、分層次管理不完善。目前，遼寧省對簽約對象的分類主要根據(jù)不同的人群需求進行分類，主要有兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、計劃生育特殊家庭、困難群眾和殘疾人群等制定相對應的醫(yī)療服務包。遼寧省在分類服務、分層次管理方面還存在差距。三是信息化管理與“互聯(lián)網(wǎng)+”應用不廣泛。目前，遼寧省家庭醫(yī)生簽約服務信息化主要體現(xiàn)在采集信息、線上簽約、遠程監(jiān)測等。相對上海模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”構建覆蓋整個區(qū)域簽約居民在履約過程中的網(wǎng)絡，從簽約達成、信息錄入、預約就診、完成就診到最后的健康狀況跟蹤和信息反饋的整個過程，從社區(qū)接診到轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構，通過信息化的助力實現(xiàn)快速。

三、對標上海模式提升遼寧家庭醫(yī)生簽約服務水平的措施

1.完善家庭醫(yī)生團隊建設，明確各級醫(yī)療機構職能。準確定位各類醫(yī)療機構的功能，各司其職各盡其能，如市級三甲醫(yī)院和三級?？漆t(yī)院要發(fā)揮指導區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分配的職能，從而引導基層機構的發(fā)展，負責全市范圍內(nèi)疑難雜癥的診治；三級乙等和二級甲等醫(yī)院主要負責區(qū)域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診治，為居民提供最基本的醫(yī)療服務包括住院，并做好轉(zhuǎn)診等服務；社區(qū)衛(wèi)生機構和衛(wèi)生室主要承擔社區(qū)內(nèi)常見病的治療，慢性病以及高血壓、高血糖患者的供藥，以及康復、護理和一般性體檢服務；同時鼓勵具備相應醫(yī)療服務能力的私營醫(yī)療機構積極參與家庭醫(yī)生服務。

2.結(jié)合個性化健康需求，推進精細化管理?；鶎釉\療服務方面，根據(jù)簽約居民的身體健康狀況制定健康管理方案，為居民提供基本診療服務包括住院。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構的確定要滿足與簽約地居民的距離優(yōu)勢和資源的全面性優(yōu)勢，確保優(yōu)先轉(zhuǎn)診的簽約居民能得到高效的就診，并且這些機構對簽約過的家庭醫(yī)生和居民要給與優(yōu)先就診的權利。配藥政策方面，病情較為穩(wěn)定和慢性病患者，家庭醫(yī)生可開長處方，并且要對該類患者的病情進行跟蹤記錄，跟蹤的方式可多樣化，上級醫(yī)療機構開具的處方，居民在回到社區(qū)轉(zhuǎn)診時可以沿用。

3.利用大數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)信息的最大化利用。利用大數(shù)據(jù)的科學分析，依托網(wǎng)站建設，對年度全省的所有醫(yī)療機構門診記錄進行分析，了解居民門診就醫(yī)的年齡分層，尤其要了解60歲以上老年人就診偏好，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務站就診的比例以及居民一年內(nèi)固定選擇一家醫(yī)療機構就診的規(guī)律性，包括在市區(qū)級醫(yī)院就診時固定選擇同一家醫(yī)院的比例。結(jié)合居民的就醫(yī)習慣，并運用大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，設計能滿足大多數(shù)居民就診需求，同時也較容易被居民所接受的家庭醫(yī)生簽約服務政策，以穩(wěn)健的方式逐步改革，使大多數(shù)居民能夠接受家庭醫(yī)生，促進形成科學合理的就醫(yī)秩序。

4.堅持“制度+科技”，推出“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式。家庭醫(yī)生可以利用“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約平臺錄入簽約居民的相關信息，并利用大數(shù)據(jù)進行分類，家庭醫(yī)生根據(jù)分類制定不同的服務套餐供居民選擇，電子檔案的記錄和及時更新能夠幫助家庭醫(yī)生了解居民以前的醫(yī)療記錄和新階段的醫(yī)療需求，也能夠有效避免一些必要但重復的工作，用最短的時間完成最高效的治療。同時，簽約居民在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約平臺上可以享受全流程線上醫(yī)療服務，包括在線預約、候診提醒、通過移動客戶端繳費等，也可以線上查詢藥品配送的進度以及進行線上健康咨詢等，提升居民就醫(yī)的感受度，為居民帶來更多的便利。利用互聯(lián)網(wǎng)提供遠程醫(yī)療服務，建立遠程醫(yī)療中心。當社區(qū)基層機構醫(yī)療能力不足以為居民服務時，中心可提供遠程服務，包括遠程會診、遠程查房、遠程監(jiān)護、遠程培訓等服務，積極探索實現(xiàn)簽約居民在線上就能完成復診的技術，為患者特別是偏遠地區(qū)的患者減輕復診的負擔。

（作者單位：大連海事大學）