楊勝普 周文 來敏

摘 要：本文通過問卷調(diào)查，訪談，實(shí)地考察，案例分析，依據(jù)特點(diǎn)將其分為常見風(fēng)險類事件、心理健康類風(fēng)險、矛盾糾紛類風(fēng)險、服務(wù)倫理類風(fēng)險四類。發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險因素主要包括老人自身身體狀況、硬件設(shè)施、護(hù)理員能力、員工隊(duì)伍素質(zhì)、機(jī)構(gòu)管理方面。以此為基礎(chǔ)構(gòu)建一套包含預(yù)警機(jī)制、處理機(jī)制、反饋機(jī)制以及評估機(jī)制這四個子機(jī)制的風(fēng)險防范與應(yīng)對機(jī)制。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機(jī)構(gòu);服務(wù)風(fēng)險;防范;應(yīng)對;機(jī)制

中國儼然成為超老年型國家。①為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的老齡化問題，我國陸續(xù)出臺一系列相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的保障和依據(jù)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)中，風(fēng)險容易發(fā)，不僅會對老人及其家庭產(chǎn)生傷害，而且影響?zhàn)B機(jī)構(gòu)運(yùn)營和發(fā)展和信任資本。因此，如何規(guī)避養(yǎng)老服務(wù)中的服務(wù)風(fēng)險，保護(hù)老年人利益、減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因服務(wù)風(fēng)險而造成的損失，是本文的關(guān)注重點(diǎn)。

一、研究現(xiàn)狀評述與問題的提出

經(jīng)對目前研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展和管理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全事故、護(hù)理服務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險方面的研究。穆光宗（2012）提出建立老年生命質(zhì)量和生活品質(zhì)并重的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀，并提出養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)支持、家庭支持和社會支持要“三結(jié)合”的觀點(diǎn)。關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理風(fēng)險因素的論述，有難以控制的深層風(fēng)險因素，可以部分控制的中層風(fēng)險因素和可以完全控制的表層風(fēng)險因素（馬鳳領(lǐng)、鄒華，2014）。在風(fēng)險預(yù)防與應(yīng)對方面，主要包括宏觀和中觀方面提升護(hù)理安全，鄭一寧（2006）提出應(yīng)制定和補(bǔ)充修改相應(yīng)的規(guī)章制度及各種護(hù)理預(yù)案。龔蘊(yùn)珍（2009）認(rèn)為加強(qiáng)培訓(xùn)與考核;規(guī)范臨床護(hù)理工作;建立護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制有一定成效。張曉峰（2008）提出一方面提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)，另一方面加強(qiáng)準(zhǔn)入管理。從微觀方面，各學(xué)者著重從藥理特征、不同風(fēng)險事件的護(hù)理注意事項(xiàng)進(jìn)行分析。

這些研究儼然注意到了“風(fēng)險”的特殊性，復(fù)雜性，但在現(xiàn)有研究中，并未有聚焦于對服務(wù)風(fēng)險的論述，論據(jù)也因地域性與時間性有所限制，在眾多研究的基礎(chǔ)上，研究者還需要將其方法“本地化”，研究本地現(xiàn)狀并施以針對性策略，不斷豐富與更新研究。本文主要探究重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)風(fēng)險因素有哪些，應(yīng)建立怎樣的風(fēng)險防范機(jī)制進(jìn)行防范與應(yīng)對。

二、研究方法

基于對相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，圍繞課題組所提出的問題，本文主要通過問卷調(diào)查法、訪談法和案例分析法展開調(diào)查研究。調(diào)研對象分為服務(wù)提供方和服務(wù)接受方，服務(wù)提供方包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者、護(hù)理員、行政人員;服務(wù)接受方主要是指入住老人。主要包含問卷調(diào)查法：對重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)展開了非概率抽樣調(diào)查，對重慶市幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員開展問卷調(diào)查，其中以重慶市第一社會福利院為主。課題組共計(jì)發(fā)放問卷400份，回收290份，回收率72.5%，其中有效問卷為260份，有效率為89.7%，使用spss20.數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行錄入與分析。案例分析法：對2006年以來重慶市第一社會福利院發(fā)生的服務(wù)風(fēng)險案例展開細(xì)致分析，同時輔之以訪談法：課題組成員進(jìn)入重慶市幾家福利院開展實(shí)地研究，并展開訪談，將收集到的訪談資料進(jìn)行分類、歸納、整理。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)風(fēng)險因素

針對服務(wù)提供方（護(hù)理員）的調(diào)查資料顯示，排在前八的分別是：跌倒、矛盾糾紛、慢性病發(fā)作、自殺或自殘、墜床、壓瘡、抑郁、噎食、交通事故。兩者的回答有一定差異，但跌倒、矛盾糾紛、慢性病發(fā)作、墜床是雙方顯示一致的高發(fā)風(fēng)險事件。

風(fēng)險事件的發(fā)生不是完全偶然的，是直接因素誘發(fā)，加上相關(guān)主體的脆弱性。風(fēng)險因素復(fù)雜，各因素相互聯(lián)系，共同作用。主要表現(xiàn)為老人自身情況、機(jī)構(gòu)環(huán)境和機(jī)構(gòu)管理方面以及護(hù)理員方面的因素。課題組根據(jù)風(fēng)險事件的發(fā)生頻率以及其損失程度，將風(fēng)險事件分為常見風(fēng)險事件、矛盾糾紛類風(fēng)險事件、服務(wù)倫理類風(fēng)險事件、心理健康類風(fēng)險事件這幾種類型。

1.常見風(fēng)險事件

這類風(fēng)險事件風(fēng)險發(fā)生率較高，主要包括燒燙傷、凍傷、墜床、跌倒、壓瘡、也是、誤吸、卡喉、慢性病發(fā)作、營養(yǎng)不良等風(fēng)險事件。

在所有受訪老人中，有76.2%的受訪者都發(fā)生這類事件。其中，慢性病發(fā)作排在第一位，達(dá)32.5%;跌倒排第二，達(dá)23.8%;營養(yǎng)不良占比6.3%，排在第三位，走失事件占比5.1%，排第四。

從調(diào)查數(shù)據(jù)和案例分析中發(fā)現(xiàn)，主要包含四個方面的因素：

①自身原因。主要包括身體健康狀況和自身安全意識缺乏。老年階段，不可避免會出現(xiàn)身體機(jī)能弱化，比如呼吸功能、消化吸收功能，皮膚、神經(jīng)和肌肉機(jī)能減弱，導(dǎo)致感知能力減弱，反應(yīng)不足，且伴有一些身心疾病或較頻繁的情緒起伏。同時，從數(shù)據(jù)上看，老人自身安全意識不足也是風(fēng)險事件的誘因。

②機(jī)構(gòu)環(huán)境原因。包括光線、地面、空間等。比如光線不合適。老人床頭燈、衛(wèi)生間燈太暗或太亮;“適老設(shè)施”不完善。房間家具、衛(wèi)生間缺乏扶手和輔助設(shè)施;地面有障礙物。如地面不平、過道有雜物、無安全警示或標(biāo)示不明顯。

③護(hù)理員陪護(hù)原因。慢性病老人在服藥方面的監(jiān)督與提醒不到位;老人座椅太高或太低、好動老人睡覺時未拉起床檔;使用約束帶時，老人休息時電動床未降至最低等因素都是風(fēng)險事件的誘因。而其潛在因素是護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險意識薄弱，安全意識缺乏，照護(hù)技能弱，應(yīng)對無措。此外，老人行為與情緒狀態(tài)有較大關(guān)聯(lián)，護(hù)理員對護(hù)理老人情緒的忽略也極易引發(fā)風(fēng)險事件。

④機(jī)構(gòu)管理因素。主要包括機(jī)構(gòu)制度和規(guī)則的完善程度，執(zhí)行的科學(xué)性和有效性。實(shí)際上，護(hù)理人員陪護(hù)問題與機(jī)構(gòu)管理因素密不可分。

2.心理健康類風(fēng)險事件

在對62位被訪者進(jìn)行心理健康狀況（主要是抑郁情緒）的測量發(fā)現(xiàn)，有抑郁情緒或行為的占比最大：37.5%;嚴(yán)重抑郁的占15%;健康情緒的僅占32.9%，即有抑郁情緒以及行為的占比高達(dá)67.1%。自殺的地點(diǎn)多為室內(nèi)，時間多發(fā)在晚上，其進(jìn)行方式主要是用剪刀等銳器以及其他方式（安眠藥），可能是因?yàn)榧舻兜蠕J器比較容易獲得。重慶市第一福利院的案例中，有1例是飲敵敵畏（農(nóng)藥）自殺身亡，有2例為用刀片割腕，自殺未遂，其中一例就是因老人喜歡縫衣服，家屬專門送來刀片，最后導(dǎo)致風(fēng)險事件的發(fā)生。

對于入住老人心理健康類風(fēng)險事件（自殘或自殺）的誘因，主要包括老人自身原因、老人人際互動（與家庭、與社會）以及機(jī)構(gòu)服務(wù)三個方面。主要包括：因身體疼痛難耐、因難以接受身體機(jī)能下降導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降、因難以接受身體機(jī)能下降帶來的尊嚴(yán)喪失、患有精神病史;因無法適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活;與家人關(guān)系不和;機(jī)構(gòu)陪護(hù)人員與其關(guān)系不和、陪護(hù)人員未及時察覺其情緒變化。

在機(jī)構(gòu)方面，因素主要是護(hù)理員未及時敏感察覺老人心理變化，進(jìn)而缺乏防范舉措，等到老人發(fā)生自殘、自殺事件后才知曉。還有部分護(hù)理員即便知曉，但未作出相關(guān)防范措施，與家屬也缺乏溝通，表現(xiàn)為風(fēng)險意識弱。而在機(jī)構(gòu)制度方面，心理健康評估機(jī)制的缺乏和心理/精神支持服務(wù)、社會工作服務(wù)的缺乏（超過一半回答顯示沒有社會工作者），導(dǎo)致適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活、文化娛樂活動、心理健康知識學(xué)習(xí)、關(guān)系緩和介入等服務(wù)無法提供或不達(dá)標(biāo)，入住老人的心理發(fā)生抑郁以及進(jìn)一步惡化的幾率增加，最終導(dǎo)致風(fēng)險事件發(fā)生。

3.服務(wù)倫理類風(fēng)險事件

服務(wù)倫理類風(fēng)險是指發(fā)生在護(hù)理員對所護(hù)理的老人之間的，護(hù)理員未按照相應(yīng)職業(yè)道德規(guī)范進(jìn)行服務(wù)的事件。本次調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，8.9%被訪者發(fā)生過此類事件，其中，被護(hù)理員漠視和疏忽占比最大，顯示其程度為不嚴(yán)重的比例較大（發(fā)生過此類事件的被訪老人中，42.9%認(rèn)為非常不嚴(yán)重;42.9%的老人認(rèn)為一般;14.1%的老人認(rèn)為不嚴(yán)重）。針對漠視和有意疏忽，其機(jī)構(gòu)處理方式往往是批評教育并繼續(xù)服務(wù)，處罰并更換當(dāng)事人僅占16.7%。

問卷資料顯示：平均每位護(hù)理員護(hù)理13位老人，超出了重慶市規(guī)定的最大比例1：10。且他們對薪酬的不滿意程度高達(dá)52%。較強(qiáng)負(fù)荷的工作強(qiáng)度，使得他們不能密切而敏感地關(guān)注到每個接受服務(wù)的老人，加上對工作待遇的不滿情緒，就容易將自己的負(fù)面情緒發(fā)泄到服務(wù)過程中，做出違背服務(wù)道德倫理的行為。另一個潛在的因素是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對當(dāng)事護(hù)理員的態(tài)度。在此類事件發(fā)生之后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍是對當(dāng)時護(hù)理員進(jìn)行批判教育，然后繼續(xù)服務(wù)（占比50%）。等此種做法降低了犯錯成本，容易導(dǎo)致事件的二次傷害或發(fā)生。同時，大多機(jī)構(gòu)忽視對服務(wù)倫理的培訓(xùn)，沒有形成一種“真誠、尊重、溫暖”的服務(wù)氛圍。

5.矛盾糾紛類風(fēng)險事件

這類風(fēng)險事件主要由其他風(fēng)險事件（常見風(fēng)險、服務(wù)倫理以及自殘自殺事件）轉(zhuǎn)換或演變所致，其具體表現(xiàn)形式主要包括涉法糾紛、蓄意滋事等，這里主要指服務(wù)提供方與服務(wù)接受方之間的矛盾糾紛。資料顯示，20.8%的受訪老人發(fā)生過矛盾糾紛類事件，在處理這類矛盾或分歧時，雙方或某一方一般會尋求其他組織介入，比如司法介入、警務(wù)介入，而最后大多也是依照法律途徑來得以解決。

其主要因服務(wù)接受方（老人）發(fā)生事故，機(jī)構(gòu)逃避責(zé)任，或難以界定責(zé)任主體而起。而責(zé)任不明，雙方產(chǎn)生分歧多是由于潛在風(fēng)險因子所爆發(fā)導(dǎo)致的。首先，雙方是否明確其責(zé)任和權(quán)利是潛在因素之一，有9.7%的在老人入住時沒有簽訂養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)協(xié)議。未簽訂住養(yǎng)協(xié)議代表著雙方對責(zé)任與義務(wù)知曉不充分，因而在風(fēng)險事件發(fā)生后極易由此產(chǎn)生分歧與糾紛。其次，雙方就事故責(zé)任、賠償達(dá)不成一致也是這類風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。在入住休養(yǎng)協(xié)議簽訂時，雙方對入住老人的身心狀況沒有進(jìn)行有效評估，尤其會出現(xiàn)服務(wù)接受方刻意隱瞞相關(guān)病史等情況，不僅不能對入住老人進(jìn)行服務(wù)的精準(zhǔn)供給，而且還會使本應(yīng)由服務(wù)接受方自行承擔(dān)的責(zé)任被轉(zhuǎn)嫁到服務(wù)提供方，為矛盾糾紛類風(fēng)險埋下較大隱患。另外，機(jī)構(gòu)服務(wù)人員是否持有國家規(guī)定的上崗證，即服務(wù)人員資質(zhì)是否達(dá)到國家或地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)場所或設(shè)施設(shè)備是否符合國家或地方標(biāo)準(zhǔn)也是糾紛的潛在風(fēng)險因子。

四、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)風(fēng)險防范與應(yīng)對機(jī)制的建立

本課題組基于對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)風(fēng)險的調(diào)查以及風(fēng)險因素的剖析，提出具有針對性的應(yīng)對建議，并試圖構(gòu)建一套風(fēng)險防范與應(yīng)對機(jī)制，包括預(yù)防、反饋、處理和評估四個子機(jī)制，四者環(huán)環(huán)相扣。

（一）預(yù)防機(jī)制

1.警示與教育

第一，加強(qiáng)安全與風(fēng)險教育。應(yīng)分別針對休養(yǎng)老人和護(hù)理員開展有關(guān)安全、意外事故的培訓(xùn)學(xué)習(xí)講座，或印發(fā)宣傳冊。必要時還應(yīng)該對部分高發(fā)的風(fēng)險事件進(jìn)行集中培訓(xùn)和演練，加強(qiáng)全員風(fēng)險教育，主動吸取其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的風(fēng)險事故的教訓(xùn)，讓“防風(fēng)險、抗風(fēng)險”的氛圍成為機(jī)構(gòu)文化的一部分。

2.“適老化”的機(jī)構(gòu)建設(shè)

應(yīng)嚴(yán)格按照國家或地方標(biāo)準(zhǔn)②修建、維護(hù)構(gòu)建適老化的設(shè)施設(shè)備環(huán)境。對未能設(shè)置消防系統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)物防、技防措施，配備應(yīng)急照明和滅火器材。公共區(qū)域和活動場所應(yīng)配置座椅、健身設(shè)備、照明設(shè)施。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)配備滿足服務(wù)提供需求的設(shè)施設(shè)備，并對設(shè)施設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，保持設(shè)備完好，安全使用。

3.完善制度，減少漏洞

第一，完善入住老人評估機(jī)制。制定一套科學(xué)而實(shí)用的，包含心理健康、身體狀況、智力能力的精準(zhǔn)性評估機(jī)制。第二，完善動態(tài)評估機(jī)制，其可作為入住評估機(jī)制的補(bǔ)充，通過評估調(diào)整護(hù)理等級，簽訂風(fēng)險告知書，減少與家屬發(fā)生糾紛的可能。第三，完善預(yù)警機(jī)制?？梢愿鶕?jù)危機(jī)事件的影響程度、損失程度和擴(kuò)散程度來建立預(yù)警分級評價體系。第四，健全各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度。包括護(hù)理危險因素管理制度、處理流程、生活不能自理老人管理制度、巡視制度等。

（二）反饋機(jī)制

反饋機(jī)制一方面是要將事件事實(shí)反饋給當(dāng)事老人家屬，以便家屬能知曉事件具體情況，同時要將事件及時反饋給機(jī)構(gòu)有關(guān)部門。反饋機(jī)制包括日常反饋機(jī)制和應(yīng)急反饋機(jī)制。日常反饋是指在風(fēng)險事件發(fā)生之前，院方就老人身體狀況、生活狀況等與家屬溝通交流，尤其是當(dāng)老人有消極行為或嚴(yán)重的慢性病時，需要護(hù)理員不定時與家屬聯(lián)系，共同關(guān)注老人情況，讓家屬參與其中，知曉其具體過程，減少事故發(fā)生后的負(fù)性情緒以及因信息不對稱導(dǎo)致的分歧。應(yīng)急反饋機(jī)制是指當(dāng)意外事件發(fā)生后，第一發(fā)現(xiàn)人向上反饋并及時告知家屬，將更多責(zé)任主體吸納到整個應(yīng)對機(jī)制中。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)風(fēng)險應(yīng)對應(yīng)以各休養(yǎng)區(qū)為核心，自下而上逐級建立反饋系統(tǒng)。應(yīng)對中的反饋機(jī)制要迅速、通暢、精準(zhǔn)和靈敏，提供方需要注意應(yīng)該在保證老人生命安全的情況下及時通知家屬。

（三）處理機(jī)制

這一階段指當(dāng)風(fēng)險事實(shí)已發(fā)生，以預(yù)警機(jī)制的執(zhí)行為基礎(chǔ)展開實(shí)際應(yīng)對，在緊急處理與應(yīng)對風(fēng)險的過程中，要保障系統(tǒng)的順利進(jìn)行，需要遵循四個運(yùn)行原則：1.良性且高效的協(xié)作。風(fēng)險應(yīng)對系統(tǒng)需由多部門組成的，有效協(xié)作，統(tǒng)一的指揮和分工協(xié)作十分重要，保證風(fēng)險應(yīng)對的有序性與高效性。2.以預(yù)案來指引應(yīng)對行為便可一定程度改善其因風(fēng)險場景而導(dǎo)致的無措。3.生命優(yōu)先處理。在風(fēng)險事件處理過程中，一定要始終堅(jiān)持“以人為本，生命優(yōu)先”的原則。4.資源的協(xié)調(diào)與管理。這里的資源包括人力、物力、財(cái)力、信息、知識，他們也許來自外部的政府、大學(xué)，或者來自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部。在風(fēng)險事件的處理中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源應(yīng)首先利用，當(dāng)本機(jī)構(gòu)資源不能有效處理時，可向外部請求支援和救援。

（四）事后評估機(jī)制

1.積極善后處理。因此風(fēng)險事件處理完成之后仍不能掉以輕心，仍然應(yīng)配置相關(guān)力量首先對事件進(jìn)行積極善后處理，按協(xié)商結(jié)果執(zhí)行協(xié)議，若有必要，則繼續(xù)追蹤和關(guān)注，防止風(fēng)險重回。2.開展風(fēng)險事件的評估總結(jié)，完善預(yù)案。（1）評估應(yīng)急預(yù)案的有效性。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織風(fēng)險事件分享會或討論會，各位參與風(fēng)險事件的護(hù)理員、機(jī)構(gòu)管理人員等，可以分享在風(fēng)險預(yù)防與應(yīng)對方面的經(jīng)驗(yàn)、心得等，對沒有做好的風(fēng)險漏洞進(jìn)行記錄并提出強(qiáng)調(diào)。（2）實(shí)施獎勵與問責(zé)。對處理得當(dāng)?shù)南嚓P(guān)人員進(jìn)行嘉獎，對消極處理或應(yīng)對無力的員工進(jìn)行批評。（2）對組織進(jìn)行能力評估。知曉其中的能力弱點(diǎn)，然后有針對性的提高和填補(bǔ)弱勢，合理配置人力，以便為預(yù)防與應(yīng)對風(fēng)險事件做好十足的準(zhǔn)備。（3）整理歸檔。將每一次發(fā)生的風(fēng)險案例歸納整理后納入風(fēng)險管理檔案，以便后期查看和學(xué)習(xí)。于是，又回到風(fēng)險發(fā)生前的預(yù)警機(jī)制階段，在計(jì)劃-實(shí)踐-評估與反思-改進(jìn)-再計(jì)劃的循環(huán)中，依據(jù)每一次的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，實(shí)踐完善預(yù)案庫，達(dá)到螺旋式上升的結(jié)果。

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[25]秦啟文，周永康，陸林等.突發(fā)事件的管理與應(yīng)對[M].北京：新華出版社，2004（07）.

注釋：

[1]2018年中國人口老齡化現(xiàn)狀分析、老齡化帶來的問題及應(yīng)對措施.中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)? https：//www.chyxx.com/industry/201805/637022.html

[2]《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，對于機(jī)構(gòu)環(huán)境，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)布局應(yīng)符合GB/T 50340的要求。