顧國(guó)愛(ài)

內(nèi)容摘要：本文首先從機(jī)制論的概念出發(fā)，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制框架，這包括兩者合作的動(dòng)力機(jī)制、組織機(jī)制、約束機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制。其次清晰厘定合作機(jī)制的具體細(xì)節(jié)，包括合作主體、合作方式以及合作內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上給出促進(jìn)兩者合作機(jī)制有效運(yùn)行的政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 合作機(jī)制

在我國(guó)未富先老及養(yǎng)老、醫(yī)療、長(zhǎng)期照料服務(wù)等社會(huì)保障制度不完善的情況下，如何解決世界上規(guī)模最龐大的老年群體的醫(yī)療問(wèn)題，成為當(dāng)前社會(huì)保障領(lǐng)域?qū)W者和相關(guān)政府部門研究課題。到目前為止，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合而提供更為完備的養(yǎng)老服務(wù)，在我國(guó)很多地區(qū)進(jìn)行了不同形式的實(shí)踐。這些實(shí)踐為我國(guó)其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作提供了有益參考，為合作機(jī)制的設(shè)計(jì)提供有益素材，但并非合作機(jī)制的全部?jī)?nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的設(shè)計(jì)并非借鑒相關(guān)典型案例那樣簡(jiǎn)單，而是有其深刻、復(fù)雜的系統(tǒng)論原理作為基礎(chǔ)，即由于我國(guó)人口老齡化和老齡事業(yè)發(fā)展政策所引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩者在老齡服務(wù)體系相關(guān)業(yè)務(wù)上的前后相機(jī)聯(lián)系以及相互促進(jìn)發(fā)展，使得兩者之間的合作機(jī)制需求愈加復(fù)雜和緊迫。

所謂合作機(jī)制，是在雙方或多方的合作系統(tǒng)中，合作各方之間的相互關(guān)系以及行為過(guò)程所必須遵循的制度化的方式和方法，其中也包括為保證這些方式方法發(fā)揮作用而必須的機(jī)構(gòu)設(shè)置。合作機(jī)制一般是依據(jù)系統(tǒng)要素合作的系統(tǒng)性原理而構(gòu)建的。在社會(huì)管理領(lǐng)域內(nèi)的各主體合作系統(tǒng)的運(yùn)行需要有動(dòng)力機(jī)制、組織機(jī)制、約束機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制存在。這些機(jī)制相互關(guān)聯(lián)，并在共同協(xié)調(diào)作用下，確保各要素在戰(zhàn)略上實(shí)現(xiàn)其各自的價(jià)值目標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的基本框架設(shè)計(jì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，是指通過(guò)有目的的制度安排而形成的，在老齡產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)圍繞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求滿足這一主題而形成的，多行為主體之間的職責(zé)劃分、角色定位、信息交流、資源共享的，相互聯(lián)系和相互作用的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)事務(wù)合作模式。在某種程度上說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的建立，是老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的一種實(shí)現(xiàn)方式。目前我國(guó)的養(yǎng)老體系包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老幾個(gè)主要層次，而醫(yī)療體系則包括醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)藥服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“老年人口醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)結(jié)合服務(wù)模式”的系統(tǒng)化，具體來(lái)說(shuō)包括以下方面，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對(duì)象是哪些老年人，由誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)，對(duì)服務(wù)人員的要求有什么，提供的服務(wù)內(nèi)容是什么，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)現(xiàn)方式是什么，服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)有哪些要求。這一定義包含以下幾個(gè)方面內(nèi)涵：

首先，此合作機(jī)制帶有明確的目的導(dǎo)向性，即為了解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部老年人的醫(yī)療需求問(wèn)題。其次，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制是區(qū)域內(nèi)多元主體之間的有機(jī)聯(lián)結(jié)。機(jī)制是一種聯(lián)結(jié)，是一種有機(jī)聯(lián)系，意味著不同主體之間的互動(dòng)關(guān)系，可以看作是一種由多個(gè)主體（這包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、老年人口等）相互聯(lián)結(jié)和互動(dòng)的運(yùn)作系統(tǒng)，并利用這種互動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生新的整體功能作用，即通過(guò)協(xié)調(diào)合作來(lái)保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的有效運(yùn)行。

要想使區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)在有機(jī)聯(lián)系穩(wěn)定，成為各地養(yǎng)老領(lǐng)域內(nèi)所遵循的行為規(guī)則和程序，就必須做出相應(yīng)的制度安排。因此，在形式上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制就表現(xiàn)為一組具有內(nèi)在聯(lián)系的規(guī)則或制度。按照合作機(jī)制的組成要素，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所面臨的環(huán)境和合作內(nèi)容的獨(dú)特性，可以構(gòu)建我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作框架：一是動(dòng)力機(jī)制。我國(guó)人口老齡化帶來(lái)的老年人口在養(yǎng)老需求和醫(yī)療需求方面引致的、政府對(duì)養(yǎng)老事業(yè)重視所帶來(lái)的巨大市場(chǎng)前景，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作提供了動(dòng)力，而且兩者在獨(dú)自為老人提供全面的養(yǎng)老服務(wù)時(shí)所具有的先天不足，使得在這種大的環(huán)境下，兩者的合作能夠?yàn)楸舜说纳媾c發(fā)展以及在市場(chǎng)上贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)帶來(lái)巨大益處。這成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的最大動(dòng)力來(lái)源。二是組織機(jī)制。從邏輯上分析，不外乎以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主配備養(yǎng)老功能，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主提供或完善醫(yī)療功能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效合作，這種合作包括多種形式，比如廣泛的業(yè)務(wù)合作、兩者建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、以養(yǎng)老社區(qū)的形式、在一定的養(yǎng)老-醫(yī)療保險(xiǎn)制度下進(jìn)行合作等。三是約束機(jī)制。為了保證合作的組織機(jī)制能夠有效運(yùn)行，保證各種合作方式有效運(yùn)轉(zhuǎn)，必須對(duì)合作主體進(jìn)行一定的行為約束，這種約束包括自發(fā)性的軟性約束和強(qiáng)制性的硬性約束兩種。前者是指合作雙方為了厘定各自在合作過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)而簽訂的合作協(xié)議，后者是指合作主體在行政上的歸口管理部門對(duì)其運(yùn)營(yíng)和合作行為的監(jiān)督約束，比如民政部門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督、衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理約束、人社部門對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理約束等。四是協(xié)調(diào)機(jī)制。約束機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制是相輔相成的。各合作主體的歸口管理部門，對(duì)其在行政上的管理約束，在某種意義上是一種變相的協(xié)調(diào)，這種協(xié)調(diào)可以通過(guò)政府部門聯(lián)席會(huì)議的方式對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行細(xì)化，也可以通過(guò)頒布各種政策和制度，或制定養(yǎng)老、醫(yī)療方面的管理規(guī)劃的方式對(duì)各主體和合作內(nèi)容進(jìn)行管理協(xié)調(diào)。在協(xié)調(diào)機(jī)制的建立和運(yùn)行過(guò)程中，要注意發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)或非正式組織的積極作用，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)則制定和交流平臺(tái)的搭建做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的合作方式

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作方式主要有三種形式，一是依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展養(yǎng)老功能），二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療功能），三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展養(yǎng)老功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以牽頭興辦醫(yī)療護(hù)理保障型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在這種模式下，入住的老年人可通過(guò)專業(yè)醫(yī)生的診斷評(píng)價(jià)，確定看護(hù)級(jí)別，由專業(yè)的看護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師為其進(jìn)行更科學(xué)恰當(dāng)?shù)娘嬍称鹁拥确矫娴纳钭o(hù)理。配備有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，一般的常規(guī)診療在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即能進(jìn)行，既免除了老年人到醫(yī)院排隊(duì)就診的麻煩，又可以合理應(yīng)用相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也能減低因不少老年人常年住院治療給醫(yī)院帶來(lái)的床位周轉(zhuǎn)壓力。這種模式還可以將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家、設(shè)備等醫(yī)療資源共享，可配置急救設(shè)備和專用的急救車輛，方便老年人在突發(fā)急危病癥、疑難雜癥時(shí)的搶救、會(huì)診和轉(zhuǎn)診，可針對(duì)空巢家庭老人開(kāi)展醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，開(kāi)通專門的服務(wù)熱線，設(shè)專職人員為空巢老年人建立健康檔案，進(jìn)行家庭往診及就醫(yī)接送服務(wù)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療功能。依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或建立醫(yī)療護(hù)理單位以配備醫(yī)療功能，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿足其入住老人醫(yī)療服務(wù)需求的最直接手段，最常見(jiàn)的方式就是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立醫(yī)務(wù)室，能夠滿足入住老人常見(jiàn)病、慢性病、健康保健等基本醫(yī)療需求，能夠在老人突發(fā)疾病時(shí)給予及時(shí)救治，為老人健康提供咨詢等。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有一定的規(guī)模，還可以成立科室更為齊全、功能更為完備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院或其他綜合性醫(yī)院）。在滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老人的醫(yī)療需求的同時(shí)，還可以滿足社會(huì)其他人群的醫(yī)療需求。目前，隨著社會(huì)資本越來(lái)越多的進(jìn)入養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有可能進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備?？梢砸M(jìn)其他大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐養(yǎng)老社區(qū)，可以引進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)，也可以由社會(huì)資本投資興建，而我國(guó)當(dāng)前政策導(dǎo)向也為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域提供了便利條件。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。目前，社會(huì)各界已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)療對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的必要性。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)選擇與大型醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行合作，開(kāi)通綠色通道，便于老人就醫(yī)。實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，可彌補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就醫(yī)不便的難題，并能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化配置，達(dá)到多方受益：一是讓老年人既享受到了養(yǎng)老服務(wù)，又能得到醫(yī)療保障；二是減輕了老人的家庭負(fù)擔(dān)；三是可以提高養(yǎng)老院的入住率和競(jìng)爭(zhēng)力；四是可減輕大醫(yī)院老人壓床現(xiàn)象，緩解醫(yī)院床位緊張，患者看病難、住院難的壓力。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以有效利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、安養(yǎng)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)老年人健康。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的合作內(nèi)容

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的目的就是要為了滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人的醫(yī)療需求，為他們提供有保障的、健全的醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管是以何種方式進(jìn)行合作，二者合作的內(nèi)容都應(yīng)該從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立之初就得以體現(xiàn)，更是貫穿于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常經(jīng)營(yíng)管理的方方面面。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立。能夠?yàn)槔先颂峁┯辛Φ尼t(yī)療保障，這應(yīng)該成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的必要條件。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立之初，設(shè)立主體（或投資主體）、管理層就應(yīng)該充分考慮到以何種方式為即將入住的老人提供各種醫(yī)療服務(wù)，這些方式包括自行設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、與周邊社區(qū)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)提供協(xié)議、與大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院建立重大疾病（急?。┽t(yī)療救治綠色通道。民政部門在批準(zhǔn)批復(fù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的申請(qǐng)材料時(shí)，可以有重點(diǎn)地審核與醫(yī)療保健相關(guān)的證明材料。衛(wèi)生部門在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立之初，應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的配備方面給予相應(yīng)的支持與配合。

老人護(hù)理評(píng)級(jí)管理。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立入院評(píng)估制度，做好老年人健康狀況評(píng)估，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議和老年人的生活自理能力，實(shí)施分級(jí)分類服務(wù)。評(píng)估小組的組成必須有醫(yī)務(wù)人員的參與，沒(méi)有設(shè)立醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系通過(guò)外派醫(yī)務(wù)人員的方式給予相應(yīng)支持。

入住老人健康狀況監(jiān)測(cè)。老人健康狀況監(jiān)測(cè)從老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)提交體檢報(bào)告就已經(jīng)開(kāi)始，一般而言，老人申請(qǐng)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，必須提交二級(jí)醫(yī)院提供的體檢報(bào)告。入院護(hù)理等級(jí)評(píng)估的結(jié)果將根據(jù)申請(qǐng)人的綜合健康狀況進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，同時(shí)建立健康檔案，并根據(jù)每年的體檢情況和護(hù)理等級(jí)評(píng)估情況補(bǔ)充健康檔案。

綠色就醫(yī)通道。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立老人綠色就醫(yī)通道合作機(jī)制，當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人生病時(shí)，尤其是重大疾病時(shí)，可以提請(qǐng)就醫(yī)直通服務(wù)，包括門診掛號(hào)，就醫(yī)輔助檢查，專家特需門診、住院、手術(shù)等預(yù)約甚至可以選定醫(yī)務(wù)專家等服務(wù)。

醫(yī)務(wù)室管理。一般而言，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)室能夠?yàn)槿胱±先颂峁┏Ｒ?jiàn)病的預(yù)防和治療，能夠提供健康和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)老年多發(fā)病及常見(jiàn)病提供診療及護(hù)理服務(wù)，并對(duì)老年常見(jiàn)各種急癥制訂并實(shí)施應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)室成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人健康保障的第一道防線。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依靠自身強(qiáng)大的醫(yī)療資源為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室管理提供專業(yè)支持。

老人心理健康咨詢服務(wù)。心理健康是老年人健康的一個(gè)重要方面。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人由于工作與生活的外部環(huán)境發(fā)生較大變化，容易對(duì)心理健康造成較大影響，尤其是當(dāng)身體健康狀況發(fā)生較大變化的時(shí)候，更容易引發(fā)心理疾病。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以和某些專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心理咨詢機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，為老人進(jìn)行心理咨詢輔導(dǎo)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員提供心理咨詢服務(wù)培訓(xùn)。

醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)。醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的重要方面。這種培訓(xùn)是多方面多層次的，包括對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的醫(yī)療注意事項(xiàng)培訓(xùn)、對(duì)入住老人常見(jiàn)病和慢性病預(yù)防和康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)、健康保健常識(shí)的講座等。

綜上，要促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，就需要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)各方積極參與的方針，以滿足老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療需求為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，加強(qiáng)統(tǒng)籌力度，強(qiáng)化優(yōu)惠政策，創(chuàng)造寬松條件，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有效合作，推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展。必須調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，將政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等多方主體有機(jī)結(jié)合起來(lái)，整合多方服務(wù)主體的資源，共同滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

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