韋明炯 趙宇新 溫界玉 馬黨捐 康彥智 張林鳳 劉雨峰 杜苗娜

通訊作者：韋明炯，1976年11月，漢，陜西澄城人，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：胸腹部疾病的綜合影像診斷。

摘要：目的：探討多模態(tài)影像學(xué)CT和MRI小腸檢查對(duì)于小腸病變?cè)\斷的臨床意義，以提高小腸病變的診斷與鑒別診斷水平。材料與方法：研究收集初治小腸病變患者60例，所有患者均接受CT和MRI多模態(tài)影像學(xué)口服小腸造影檢查。觀察分析CT和MRI兩種圖像顯示的小腸病變部位、范圍、累及腸管的形態(tài)、腸腔的變化、腸管周圍脂肪間隙、病變近段以及遠(yuǎn)段腸管的情況。以小腸鏡或者手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩種影像學(xué)檢查方式的準(zhǔn)確率、敏感性以及特異性。兩組間比較采用t檢驗(yàn)。最后評(píng)估多模態(tài)影像學(xué)檢查CT以及MRI診斷小腸病變中的意義。結(jié)果：① 小腸鏡或者手術(shù)病理結(jié)果顯示，所選60例小腸病變，其中22例小腸腺癌，19例間質(zhì)瘤，7例淋巴瘤，9例小腸炎性病變以及3例脂肪瘤。病變部位的分布為：9例位于十二指腸，32例位于空腸以及19例位于回腸;② CT、MRI表現(xiàn)：小腸腺癌病變較為局限，密度/信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腸壁不均勻增厚、僵硬，腸腔變窄，周圍脂肪間隙不清、部分可見小淋巴結(jié)，部分患者近段小腸管腔擴(kuò)張。小腸間質(zhì)瘤病變局限，部分可有潰瘍形成與腸腔相通，可位于小腸或小腸外，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化。淋巴瘤呈現(xiàn)沒有壞死、鈣化灶的均勻密度/信號(hào)，邊界清楚，浸潤型呈腸壁增厚，約1.0-3.2cm，沒有結(jié)節(jié)形成，無胃腸黏膜破壞。潰瘍型以及腫塊型粘膜受到破壞。增強(qiáng)掃描中度均勻強(qiáng)化，黏膜明顯強(qiáng)化，腸壁柔軟呈同心圓征。炎性病變表現(xiàn)為腸壁局部增厚，周圍多發(fā)滲出，腸管沒有狹窄或擴(kuò)張。脂肪瘤表現(xiàn)為腸壁局限性脂肪密度/信號(hào)，增強(qiáng)掃描沒有強(qiáng)化;③ 多模態(tài)影像學(xué)CT、MRI造影檢查對(duì)于小腸病變的發(fā)現(xiàn)率分別為：95.0%（57/60）以及96.7%（58/60）。診斷小腸病變的準(zhǔn)確率為93.3%與95.0%，敏感性為95.0%與96.7%，特異性為100.0%與100.0%，以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P > 0.05。結(jié)論：多模態(tài)影像學(xué)CT與MRI小腸造影創(chuàng)傷小，對(duì)小腸病變的診斷準(zhǔn)確率高，具有很高的臨床價(jià)值，都是小腸病變的有效檢查措施。

關(guān)鍵詞：多模態(tài)CT;多模態(tài)MRI;小腸病變;診斷研究

Abstract：Objective： To explore the clinical significance of multi-modality CT and MRI in the diagnosis of small intestinal lesions in order to improve the diagnosis and differential diagnosis of small intestinal lesions. Methods： A total of 60 patients with newly treated small intestinal diseases were studied. All patients underwent CT and MRI multimodal imaging and oral small intestinal contrast examination. The location， extent， shape of intestinal tract involved， changes of intestinal cavity， fat space around intestinal tract， proximal and distal intestinal tract were observed and analyzed on CT and MRI images. The accuracy， sensitivity and specificity of the two imaging methods were compared and analyzed based on the results of enteroscopy or surgery and pathology as the gold standard. T-test was used for comparison between the two groups. Finally， the significance of multimodal imaging in the diagnosis of small intestinal lesions by CT and MRI was evaluated. Results： ① The results of enteroscopy or surgical pathology showed that 22 cases of small intestinal adenocarcinoma， 19 cases of stromal tumors， 7 cases of lymphoma， 9 cases of small intestinal inflammatory lesions and 3 cases of lipoma were selected. Distribution of lesions was as follows： 9 cases were located in duodenum， 32 cases in jejunum and 19 cases in ileum. ② CT and MRI manifestations： small intestinal adenocarcinoma lesions are relatively limited， density/signal heterogeneity， uneven enhancement， uneven thickening and stiffness of intestinal wall， narrowing of intestinal cavity， ambiguous fat gap around， some lymph nodes can be seen， and some patients with proximal small intestinal lumen dilatation. The lesions of small intestinal stromal tumors are limited. Some of them may have ulceration which is connected with the intestinal cavity. They may be located in the small intestine or outside the small intestine. On enhanced scanning， it shows that delayed enhancement. Lymphomas were homogeneous density/signal without necrosis or calcification， with clear boundary and infiltrating gastrointestinal wall thickening， about 1.0-3.2cm， without nodule formation and mucosal destruction. Ulcerative mucosa and mass mucosa were destroyed， moderately homogeneous enhancement， mucosa was obviously enhanced， intestinal wall was soft with concentric circle sign. Inflammatory lesions are characterized by localized thickening of the intestinal wall， multiple exudations around it， and no stricture or dilation of the intestinal tract. Lipoma manifested as localized adipose density/signal in intestinal wall without enhancement on enhanced scan. ③ The detection rates of small intestinal lesions by multi-modality CT and MRI were 95.0%（57/60） and 96.7%（58/60）. The diagnostic accuracy and sensitivity of these methods were 93.3% and 95.0%， 95.0% and 96.7%， 100.0% and 100.0%. There was no significant difference between the two methods， P > 0.05. Conclusion： Multimodal imaging CT and MRI enterography are minimally invasive and have diagnostic accuracy for small intestinal lesions. They are both effective measures for small intestinal lesions.

Keywords： Multimodal imaging CT; multimodal imaging MRI; small intestinal lesions; diagnostic study

一、引言

小腸是腹腔內(nèi)部食物消化吸收最為重要的場(chǎng)所。小腸結(jié)構(gòu)冗長迂曲，互相重疊而且不斷蠕動(dòng)，所以小腸病變的診斷不論對(duì)于臨床醫(yī)生還是影像科醫(yī)生都是一大難題[1]。臨床上小腸病變的早期臨床特征沒有特異性，而且缺乏有效的診斷手段[2]。臨床醫(yī)生常常將開腹探查手術(shù)病理作為小腸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而開腹創(chuàng)傷大，并且不利于患者小腸疾病的預(yù)后[4]。

傳統(tǒng)的小腸影像學(xué)成像方法是氣鋇雙重造影檢查，然而其對(duì)患者的身體有一定影響，且診斷要求高。目前影像學(xué)檢查方法不斷發(fā)展，對(duì)于小腸病變的有效檢查方法需要沒有創(chuàng)傷、沒有電離輻射，同時(shí)可以清晰地顯示小腸腸腔以及腸壁的情況。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）是理想的診斷方法，在小腸病變的診斷中地位及其重要。兩者操作簡單，成像時(shí)間快，空間分辨率高，可以清晰的區(qū)別小腸腸壁以及腸腔內(nèi)外的組織[5-6]。同時(shí)隨著多模態(tài)影像學(xué)的不斷發(fā)展，CT和MRI在腹部疾病尤其是小腸病變的檢查中日益重要[7-8]。目前臨床上多模態(tài)fMRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用在阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease， AD）、腦梗塞、癲癇等腦功能異常的病變中[9-10]。同時(shí)，隨著雙源CT分辨率的不斷提高，在心臟檢測(cè)中的優(yōu)勢(shì)也在不斷顯現(xiàn)[11]。

當(dāng)前，對(duì)于多模態(tài)CT、MRI在小腸病變的檢查效果以及診斷水平，各個(gè)研究機(jī)構(gòu)意見不一。為此，本研究將對(duì)可疑小腸病變的患者進(jìn)行CT、MRI小腸造影檢查，觀察分析兩種檢查方式優(yōu)點(diǎn)與不足，以便提高臨床人們的認(rèn)識(shí)，更好地普及與規(guī)范，在臨床小腸病變的診斷中進(jìn)行更好的推廣應(yīng)用。

二、資料與方法

（一）臨床資料

2016年5月-2018年5月我院消化科收治的小腸病變初治患者60例，男34例，女26例;平均年齡（54.7±10.8）歲。臨床癥狀主要有發(fā)熱、腹脹、腹痛、黑便等。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可疑小腸病變患者;② 沒有小腸造影禁忌癥患者;③ 沒有急性消化道出血患者;④ 一般情況良好，不伴有肝腎功能異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意執(zhí)行，患者入組時(shí)詳細(xì)向其及家屬交代實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及研究目的，并簽署知情同意書。所有入選患者都經(jīng)過小腸鏡病理活檢或者手術(shù)病理檢查進(jìn)行確診。

（二）檢查方法

1. 掃描前準(zhǔn)備

患者檢查前禁飲、禁食12小時(shí)，檢查前12小時(shí)患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，提前告知患者碘造影劑注射后會(huì)出現(xiàn)的感受，叮囑患者掃描過程中如果有不適情況要及時(shí)示意。采用等滲甘露醇溶液作為擴(kuò)張腸道的陰性對(duì)比劑。掃描前45分鐘內(nèi)分4-5次均勻服用2.5%等滲甘露醇溶液2000mL（1750mL生理鹽水與250mL甘露醇溶液配制而成）。合并腸梗阻患者可根據(jù)患者不同梗阻程度適量減小或者不服用等滲甘露醇溶液。為減少掃描過程中呼吸運(yùn)動(dòng)造成的呼吸偽影，掃描前嚴(yán)格對(duì)每位進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

2. 掃描方法

多模態(tài)CT掃描采用日本東芝公司Aquilion64排128層螺旋掃描機(jī)器。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。經(jīng)肘靜脈高壓注入對(duì)比劑300mL碘海醇（300mg/mL），速度為3.0-4.0mL/s，進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，分別為25秒為動(dòng)脈期，60秒為門脈期，3分鐘為平衡期以及5分鐘延遲掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180mAs，床移動(dòng)速度為24mm/s，螺距為0.986：1。掃描后數(shù)據(jù)傳至飛利浦工作站進(jìn)行圖像的后處理，如多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）。層厚1.2mm，層間距0.6mm。

多模態(tài)MRI掃描采用美國GE公司 Signal 1.5T MRI進(jìn)行檢查。經(jīng)肘靜脈高壓注入對(duì)比劑15-30ml馬根維顯，進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，分別為25秒為動(dòng)脈期，60秒為門脈期，3分鐘為平衡期以及5分鐘延遲掃描。掃描參數(shù)見表1。

3. 圖像處理

所有CT和MRI檢查圖像均由兩位高年資有放射科診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同對(duì)圖像進(jìn)行觀察與分析。掃描后數(shù)據(jù)傳至Vitrea Workstaion工作站后處理圖像，包括多平面重建（MPR）以及容積再現(xiàn)（VR）。掃描所得的圖像全部納入研究以保障圖像的真實(shí)性，沒有去除伴有偽影干擾的質(zhì)量差的圖像。觀察病變部位（十二指腸、空腸近段、空腸遠(yuǎn)段、回腸近段、回腸遠(yuǎn)段）、病變大小、侵犯深度、黏膜與漿膜層情況、強(qiáng)化特征以及淋巴結(jié)情況等多模態(tài)CT、MRI影像學(xué)征象。對(duì)其進(jìn)行記錄，與手術(shù)病理或小腸鏡病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以x±s表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）x100%。特異性=假陽性/（假陽性+真陰性）x100%。預(yù)測(cè)陽性值（PPV）=真陽性/（真陽性+假陽性）x100%。預(yù)測(cè)陰性值（NPV）=假陽性/（假陽性+真陰性）x100%。準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）x100%。對(duì)比分析多模態(tài)CT、MRI小腸造影診斷小腸病變的的敏感度、特異度、PPV、NPV和正確率。

三、結(jié)果

（一）病理診斷結(jié)果

本次研究中，小腸鏡或者手術(shù)病理結(jié)果顯示，60例小腸病變中：9例位于十二指腸，17例位于空腸近段，15例位于空腸遠(yuǎn)段，14例位于回腸近段以及5例位于回腸遠(yuǎn)段。60例患者均有小腸病變，其中22例小腸腺癌，19例間質(zhì)瘤，7例淋巴瘤，9例小腸炎性病變以及3例脂肪瘤。見表2。

（二）多模態(tài)CT、MRI表現(xiàn)

小腸腺癌病變較為局限，密度/信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腸壁不均勻增厚、僵硬，腸腔變窄，周圍脂肪間隙不清、部分可見小淋巴結(jié)，部分患者近段小腸管腔擴(kuò)張。小腸間質(zhì)瘤病變局限，部分可有潰瘍形成與腸腔相通，可位于小腸或小腸外，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化。淋巴瘤呈現(xiàn)沒有壞死、鈣化灶的均勻密度/信號(hào)，邊界清楚，浸潤型呈腸壁增厚，約1.0-3.2cm，沒有結(jié)節(jié)形成，無胃腸黏膜破壞。潰瘍型以及腫塊型粘膜受到破壞。增強(qiáng)掃描中度均勻強(qiáng)化，黏膜明顯強(qiáng)化，腸壁柔軟呈同心圓征。炎性病變表現(xiàn)為腸壁局部增厚，周圍多發(fā)滲出，腸管沒有狹窄或擴(kuò)張。脂肪瘤表現(xiàn)為腸壁局限性脂肪密度/信號(hào)，增強(qiáng)掃描沒有強(qiáng)化。見圖1、圖2。

（三）多模態(tài)影像學(xué)CT、MRI小腸造影對(duì)于小腸病變的診斷效能

多模態(tài)影像學(xué)CT、MRI造影檢查對(duì)于小腸病變的發(fā)現(xiàn)率分別為：95.0%（57/60）以及96.7%（58/60）。診斷小腸病變的準(zhǔn)確率為93.3%與95.0%，敏感性為95.0%與96.7%，特異性為100.0%與100.0%，以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P > 0.05。見表3。

四、討論

隨著近幾年來科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查更是如此，而小腸的影像學(xué)檢查在近20年才逐漸發(fā)生了明顯的變化，得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是CT、MRI可以清楚地顯示小腸腸壁、腸腔以及周圍脂肪間隙的病變，也為小腸病變的診斷提供了新的方式[12]，也逐漸代替了小腸鋇餐造影。CT、MRI掃描時(shí)間短，64層以上CT掃描腹部+盆腔共需要12s，MRI需要20min，MRI掃描層厚若過薄，信噪比就過低，然而MRI軟組織分辨率高，可以對(duì)小腸病變進(jìn)行更好的定性。同時(shí)MRI沒有電離輻射，更是適合各個(gè)群體反復(fù)檢查[13-14]。

國外學(xué)者研究表明，CT圖像部分間質(zhì)瘤密度較低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，容易與腸腔內(nèi)容物相混淆。而MRI則會(huì)清晰地顯示[15]。多模態(tài)CT、PET-CT已經(jīng)在小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）的診斷有了極大的進(jìn)展。中央型SCLC腫塊包繞支氣管向支氣管外生長[16]。PET-CT可以顯示病變的代謝以及功能[17]，還可以為病變定位，定性，而且可以檢測(cè)療效以及預(yù)后[18]。PET、PET-CT在顱內(nèi)腫瘤、AD等病變的診斷方面有重要的作用[19-20]。以上所述，多模態(tài)CT、MRI已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。

盡管本研究經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，但是實(shí)驗(yàn)的樣本量仍較少，尤其是小腸炎性病變患者。另外，針對(duì)各亞型小腸腫瘤的研究尚屬探索階段，有待于未來更大樣本、更細(xì)致的進(jìn)一步研究。綜上所述，多模態(tài)影像學(xué)CT與MRI小腸造影創(chuàng)傷小，對(duì)小腸病變的診斷準(zhǔn)確率高，具有很高的臨床價(jià)值，是小腸病變的有效檢查措施，其在臨床診斷及療效評(píng)價(jià)等方面均有很高的應(yīng)用價(jià)值。

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