戴思聰 張艷

〔內(nèi)容提要〕在分級診療的大形勢下，醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理必須突破以往的獨(dú)立核算模式，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的財(cái)務(wù)共享服務(wù)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立并實(shí)施堅(jiān)定可靠的符合現(xiàn)代化發(fā)展的新理念，以期達(dá)到財(cái)務(wù)管理的正式化、規(guī)則化，提升組織內(nèi)工作水平，力爭實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化分配目標(biāo)，使之為民眾的健康保駕護(hù)航。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理共享服務(wù)

一、醫(yī)共體建設(shè)的背景和意義

近年來，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民消費(fèi)水平不斷提高，人口結(jié)構(gòu)性問題日益突出。隨著老齡化、城鎮(zhèn)化的加深，醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾也更加突出。經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型后，居民對醫(yī)療、保健問題的關(guān)注度提升，以疾病治療為重心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足當(dāng)代居民的衛(wèi)生健康需求。我國醫(yī)院本身的資源傾斜力度不夠、管理層面混亂且沒有規(guī)范的執(zhí)行結(jié)構(gòu)，因此引起了社會民眾對于看病難、治療費(fèi)用高等問題的熱議。

2017年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），該指導(dǎo)意見明確表示各地應(yīng)以自身分級診療制度實(shí)施狀態(tài)為基礎(chǔ)，尋找適合地區(qū)發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體帶動新模式，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，以縣級醫(yī)院的中心化、紐帶性優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級體系，保證三級聯(lián)動作用的全局性實(shí)施，保證資源由上而下合理分布。

醫(yī)共體是一個地區(qū)里所有的醫(yī)院和其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合，并在一起管理而形成的一種全局性的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施機(jī)構(gòu)，相較于醫(yī)聯(lián)體該模式下的各個組織之間的聯(lián)系更為密切，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體的組建和實(shí)施是保證醫(yī)改政策順利實(shí)行的重要道路。通過這種聯(lián)合模式，保證區(qū)域性的資源傾斜更加符合規(guī)范、合理的標(biāo)準(zhǔn)，提升了基層醫(yī)療水平和增強(qiáng)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的聯(lián)動性，從而完成分級診療的構(gòu)想并真正解決群眾多年來面臨的醫(yī)療問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體的完整構(gòu)建，不但增強(qiáng)了地方性醫(yī)療體系發(fā)展的完善度和優(yōu)先度，還能保證分級診療政策的貫徹落實(shí)，真正做到政策為公，政策為民。

二、醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理存在的問題

醫(yī)共體建設(shè)對財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，也為財(cái)務(wù)人員制造了新的難題。一是醫(yī)療行業(yè)頂層制度設(shè)計(jì)嚴(yán)重滯后于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐。無論是原《醫(yī)院會計(jì)制度》，還是2019年實(shí)行的《政府會計(jì)制度》，都未對多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的模式提供財(cái)務(wù)核算實(shí)務(wù)的指導(dǎo)。二是行業(yè)缺乏統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)共體內(nèi)各級機(jī)構(gòu)在收費(fèi)控制、會計(jì)核算、資產(chǎn)管理、資金分配等方面如何實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化、集中化管理，對于醫(yī)院來說仍然處于自我摸索階段。三是醫(yī)共體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)管機(jī)制尚不完善，不利于保護(hù)國有資產(chǎn)的安全完整。四是組成醫(yī)共體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的組織架構(gòu)、資金規(guī)模、床位規(guī)模、經(jīng)濟(jì)管理體系方面存在差異，核算較為復(fù)雜，管理難度大。五是醫(yī)共體的組建為不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了業(yè)務(wù)量、資產(chǎn)負(fù)債、收支結(jié)構(gòu)、收支結(jié)余上的變化，甚至可能涉及重組、合并等業(yè)務(wù)，另外還有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員水平的參差不齊也面臨著較多的實(shí)務(wù)操作難題。

三、財(cái)務(wù)共享服務(wù)概念和實(shí)施前提

“共享服務(wù)”這一概念是上世紀(jì)80年代由美國一些大型企業(yè)提出的，經(jīng)過不斷的發(fā)展，財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式受到越來越多的國內(nèi)外大企業(yè)的青睞。1999年，摩托羅拉公司最早在我國建立財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，利用國內(nèi)較低薪資的勞動力服務(wù)于高成本國家的業(yè)務(wù)活動，以達(dá)到降低成本的目的。財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式，是指對集團(tuán)不同分支機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)核算集中進(jìn)行處理和管控的一個半自主業(yè)務(wù)單元，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)處理標(biāo)準(zhǔn)化，形成規(guī)模效應(yīng)，降低運(yùn)行成本。

醫(yī)共體的組織和建設(shè)應(yīng)由核心醫(yī)院牽頭，參考醫(yī)療集團(tuán)的管理模式，對成員單位的人、財(cái)、物統(tǒng)一整合。醫(yī)共體的核心成員機(jī)構(gòu)首先需要對是否引入財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式進(jìn)行可行性和必要性分析。實(shí)施財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式需要滿足如下條件：跨區(qū)經(jīng)營且具有一定的規(guī)模，對各分支機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)制度、流程和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范具有可操作性，具有一定的信息技術(shù)水平來保證財(cái)務(wù)共享服務(wù)平臺的搭建。在確定具備以上前提條件的基礎(chǔ)上，醫(yī)共體核心醫(yī)院應(yīng)制定合理的建設(shè)規(guī)劃，為下一步具體實(shí)施提供明確的指引。

四、醫(yī)共體財(cái)務(wù)共享服務(wù)實(shí)施路徑

（一）組織結(jié)構(gòu)變革和人員職能轉(zhuǎn)換

在原有的管理模式下，醫(yī)共體的各個成員機(jī)構(gòu)均通過自身的財(cái)務(wù)部門進(jìn)行獨(dú)立核算和報(bào)告。成立醫(yī)共體之后，由核心醫(yī)院牽頭、各級機(jī)構(gòu)配合，委派財(cái)務(wù)人員組成一個新的業(yè)務(wù)處理中心，即財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大部分財(cái)務(wù)職能和資金管理權(quán)限會被收回，統(tǒng)一由財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心負(fù)責(zé)。因此，必須對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理部門進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的變革重組，重新設(shè)定崗位職責(zé)，避免權(quán)責(zé)界限不清導(dǎo)致責(zé)任推諉、利益沖突。

（二）制度標(biāo)準(zhǔn)化梳理

財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心成立后，需要將醫(yī)共體中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類型的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)剝離出來，通過標(biāo)準(zhǔn)化梳理后集中到共享服務(wù)中心進(jìn)行專業(yè)化處理。在組建醫(yī)共體之前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理方面擁有較大的自主權(quán)，這意味著各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所采用的管理制度可能存在很多的差異，而統(tǒng)一的制度是財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)處理集中化、一體化的基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心首先對各機(jī)構(gòu)原有的財(cái)務(wù)制度進(jìn)行梳理和規(guī)范，以保證核算和監(jiān)督口徑的一致，其次對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的格式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，如項(xiàng)目編碼、文件格式、報(bào)表結(jié)構(gòu)等，以便于信息的集中處理和加工。

（三）業(yè)務(wù)流程再造

業(yè)務(wù)流程再造是財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心實(shí)施過程中的核心部分，主要目的是將原有多個機(jī)構(gòu)獨(dú)立核算、多層級財(cái)務(wù)信息上報(bào)機(jī)制轉(zhuǎn)換為從基層采集財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，再通過財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心進(jìn)行集中處理，形成一套醫(yī)共體財(cái)務(wù)核算體系。進(jìn)行流程再造首先需要分析原有的業(yè)務(wù)流程，判斷哪些歸入財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心的控制范圍，哪些仍然由基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，其次針對這些流程進(jìn)行再設(shè)計(jì)。另外，流程的設(shè)計(jì)和再造過程還需要貼合信息系統(tǒng)的建設(shè)，涵蓋收入審核、費(fèi)用報(bào)銷、會計(jì)記賬、資金管理、成本控制、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督、資產(chǎn)管理等多個環(huán)節(jié)，提高可操作性，消除冗雜步驟，使醫(yī)共體可以更高效地運(yùn)營。為了保證財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心與各機(jī)構(gòu)之間的銜接，管理者在重新設(shè)計(jì)流程的同時，應(yīng)注意對能夠輸出財(cái)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的各個業(yè)務(wù)處理流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。隨著業(yè)務(wù)量的增加陸續(xù)完善所設(shè)計(jì)的業(yè)務(wù)流程，不斷擴(kuò)大財(cái)務(wù)共享服務(wù)覆蓋范圍。

（四）搭建信息平臺

醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理體系是一種區(qū)域性、整體性的管理模式，相較于醫(yī)院自身的管理政策，沒有了適應(yīng)性差、涉及范圍窄、無法自上而下管理的缺點(diǎn)，以系統(tǒng)的管理服務(wù)操作作為處理手段，實(shí)現(xiàn)物流管理、個人信息匯總、預(yù)算計(jì)劃、效果反饋、資源分析等模塊的連接與整合應(yīng)用，形成一體化的財(cái)務(wù)處理局面，實(shí)現(xiàn)對資金的有效分配和制約，并以信息化管理為操作工具，實(shí)現(xiàn)信息的匯總、分析、傳輸與整合。醫(yī)共體各分支機(jī)構(gòu)可以通過信息平臺上報(bào)收費(fèi)報(bào)表、提交報(bào)銷單、編制預(yù)算、上傳考勤，財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心人員通過平臺審核基層上報(bào)信息、填制憑證、生成報(bào)表和數(shù)據(jù)分析。

隨著醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施的逐漸落實(shí)，對醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理政策進(jìn)行探討和嘗試有利于擴(kuò)充衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究水平，能夠切實(shí)地解決當(dāng)前醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理模式不清的困難，也可以為組織內(nèi)的管理制衡體系提供有力的理論依據(jù)，在全局上為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式質(zhì)量的提升提供方案，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理化、規(guī)范化運(yùn)行，使資源得到充分利用。因此，積極開展醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理研究，提出合理化建議，可促進(jìn)醫(yī)改政策順利實(shí)行以及區(qū)域性的資源傾斜更加符合標(biāo)準(zhǔn)。

（作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）