頓雨婷

商業(yè)健康險(xiǎn)的第三方管理服務(wù)商易雍健康成立于2013年，是一家對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品提供理賠管理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和支持服務(wù)的的第三方機(jī)構(gòu)，一端幫助保險(xiǎn)公司進(jìn)行精準(zhǔn)控費(fèi)，一端對接醫(yī)院數(shù)據(jù)，以解決保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人信息不對稱、醫(yī)療保障缺位、控費(fèi)手段缺乏、健康數(shù)據(jù)斷裂的問題。目前，易雍已完成5000萬元A1輪融資，由艾想資本領(lǐng)投，上一輪投資方元璟資本和海爾資本繼續(xù)跟進(jìn)。

健康險(xiǎn)領(lǐng)域的“支付寶”

易雍已在河南省開啟省級商保結(jié)算平臺(tái)，患者無需支付押金，即可在已接入商保直付結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)院入院就診，出院時(shí)醫(yī)保及商保理算系統(tǒng)同步運(yùn)作，患者僅需支付未被醫(yī)保和商保所承擔(dān)的自費(fèi)部分即可離院，免去繁瑣的理賠資料提交和費(fèi)用墊付。

在易雍創(chuàng)始人鄭勇看來，“保險(xiǎn)公司與易雍的關(guān)系就好像早先的淘寶與支付寶?！?/p>

其實(shí)，淘寶在建立之初各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)展得并不順利，直到正式推出第三方支付工具“支付寶”。由買家將貨款打到個(gè)人支付寶賬戶，再由支付寶向賣家通知發(fā)貨，買家收到商品并確認(rèn)收貨后支付寶將貨款放于賣家。這種“擔(dān)保交易模式”的出現(xiàn)解決了買家與賣家之間的信任問題。

同理類比，易雍提供的“直賠”模式像是“支付寶”，借助它的自動(dòng)核算系統(tǒng)，用戶無需再擔(dān)心理賠困難，保險(xiǎn)公司也不必再擔(dān)心出現(xiàn)欺詐、騙?，F(xiàn)象，對雙方都是一種信任背書。而在傳統(tǒng)的商保賠付流程中，參保人需先行墊付相關(guān)費(fèi)用，事后須帶齊所有理賠申請表單、診斷證明、收據(jù)和病歷資料到保險(xiǎn)公司提交理賠申請，或在線上傳資料發(fā)起理賠申請，保險(xiǎn)公司也要去醫(yī)院復(fù)核材料并測算應(yīng)當(dāng)賠付的金額，再將金額賠付給用戶，整個(gè)理賠周期往往長達(dá)15天至1個(gè)月。

以上種種都會(huì)導(dǎo)致參保人對商保賠付的真實(shí)性充滿疑慮，進(jìn)而阻礙產(chǎn)品的覆蓋;此外，還有好多家庭無力墊付高額醫(yī)院押金，也會(huì)對事后才能進(jìn)行結(jié)算的理賠體系產(chǎn)生抗拒感。而對保險(xiǎn)公司來說，這種“信任尷尬”和復(fù)雜的賠付流程也會(huì)抬高其運(yùn)營成本和制約產(chǎn)品銷售。

這也直接導(dǎo)致長久以來商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展面臨瓶頸，因?yàn)椤爸袊习傩詹毁I商業(yè)保險(xiǎn)的原因就是擔(dān)心賠不到”。

易雍的模式恰恰能彌補(bǔ)上述痛點(diǎn)。鄭勇表示，這種“直賠”模式，除了能減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高了參保人和保險(xiǎn)公司的報(bào)銷效率、降低保險(xiǎn)公司的理賠風(fēng)險(xiǎn)外，也能幫助公立醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院吸引更多病患，因?yàn)椤昂灱s的定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)決定病人的流向”。

打通保險(xiǎn)公司與醫(yī)院數(shù)據(jù)

保險(xiǎn)公司端，易雍目前與13家公司達(dá)成合作，包括聯(lián)合法國再保險(xiǎn)公司推出了中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《世紀(jì)精英個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》和利安人壽保險(xiǎn)股份有限公司《暢享人生醫(yī)療保險(xiǎn)》，啟動(dòng)“惠民直付網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃”。這項(xiàng)計(jì)劃讓易雍開啟了終端醫(yī)療險(xiǎn)直付模式，用戶在合作醫(yī)院就診后，無需現(xiàn)場支付費(fèi)用，憑借易雍直付卡簽字即可離開，費(fèi)用由易雍與醫(yī)院直接結(jié)算。

為確保風(fēng)控能力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療場景內(nèi)的直賠，易雍的理賠系統(tǒng)需要對接醫(yī)院，直連醫(yī)療數(shù)據(jù)。但公立醫(yī)院地位強(qiáng)勢，普遍存在準(zhǔn)入難、數(shù)據(jù)壁壘高等問題。為此，易雍花了1年多的時(shí)間布點(diǎn)，逐個(gè)醫(yī)院“擊破”：“先征求醫(yī)院的同意，再聯(lián)系對應(yīng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)廠商部署理賠系統(tǒng)，在獲得參保人授權(quán)后即可實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院數(shù)據(jù)的打通?！?/p>

在醫(yī)院選擇上，易雍采取“1+2+3”的模式，1是每個(gè)縣一家縣級醫(yī)院，2是每個(gè)市兩家市級醫(yī)院，3是指3家省級醫(yī)院。通過這種方式，易雍已覆蓋河南全省108個(gè)縣和18個(gè)地級市，包括138家醫(yī)院（以縣級人民醫(yī)院為主）。鄭勇表示，這個(gè)“擊破”過程耗費(fèi)了大量的人力物力，也樹立了公司初步的壁壘。

未來切入眾多應(yīng)用場景

隨著個(gè)人衛(wèi)生支出增加、人口老齡化來臨、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速、中等收入群體壯大，人民對健康保障的需求日益增長，中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場成為一個(gè)高增長高潛力的藍(lán)海。據(jù)艾瑞《2017年中國商業(yè)健康險(xiǎn)研究報(bào)告》預(yù)測，2020年健康險(xiǎn)市場規(guī)模將達(dá)1.3萬億元。

但傳統(tǒng)的理賠方式一度制約了健康險(xiǎn)市場的發(fā)展，為此，市面上也出現(xiàn)了諸如樂約健康、武漢默聯(lián)這樣的“快賠”式第三方機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了健康險(xiǎn)理賠由線下結(jié)算到線上支付的轉(zhuǎn)變，解決了參保人就醫(yī)后普遍存在理賠難、報(bào)銷慢、手續(xù)繁的痛點(diǎn)。

不過鄭勇表示，這些所謂的“快賠”雖然免去了繁瑣的材料收集、申請、受理、核保、核賠程序，從原來的滯后賠付轉(zhuǎn)為即時(shí)支付，但仍需參保人提前墊付，醫(yī)療支出壓力仍然不低，“治標(biāo)不治本”。“直賠會(huì)是未來的主流。以農(nóng)村新農(nóng)合為例，2007年誕生之初投保率不超過10%，但到2017年超過了gg%，就是因?yàn)榇饲袄碣r需要先墊付，而后來能實(shí)現(xiàn)‘直付…。

目前，中國人壽、平安健康這樣的大型保險(xiǎn)公司都有“直付”方面的布局。但鄭勇表示，保險(xiǎn)公司自己來承接會(huì)產(chǎn)生“排他性”，進(jìn)而影響醫(yī)院的合作意愿，要知道醫(yī)院會(huì)接受各個(gè)保險(xiǎn)公司的參保人，但卻不會(huì)同時(shí)接人多家保險(xiǎn)公司的賠付系統(tǒng)?；诖怂J(rèn)為，商?！爸备丁钡钠占斑€需要易雍這樣的第三方機(jī)構(gòu)來主導(dǎo)。

鄭勇說，健康險(xiǎn)直付服務(wù)只是易雍的第一步，接著會(huì)應(yīng)用于車險(xiǎn)人傷等理賠場景。另外，易雍還計(jì)劃建立專屬的支付通道，提供保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、診后慢病藥品配送、長期護(hù)理等服務(wù)。未來，易雍也將為河南的醫(yī)院提供DRGs及病案質(zhì)控服務(wù)，幫助醫(yī)院提升管控能力和電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，同時(shí)幫助居民建立互聯(lián)網(wǎng)健康檔案，打通藥房數(shù)據(jù)鏈，將初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化納入其中。

不過，既然能打通最難“攻破”的醫(yī)院數(shù)據(jù)，那探索數(shù)據(jù)變現(xiàn)也會(huì)是易雍今后的方向之一。對此，鄭勇表示，包括保險(xiǎn)公司核保理賠端的智能風(fēng)控、智能醫(yī)療器械/藥企研發(fā)的數(shù)據(jù)接入、慢病管理等都可能是未來的應(yīng)用場景。

TIPS

何謂DRGs？

DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。它是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。