邵晨 牛國旗 朱勛兵 韓俊柱 喬少林

摘要：目的：觀察經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效.方法：選取病例為2016年05月至2017年06月肱骨近端骨折60例本院患者，隨機(jī)分為兩組.30例患者選擇并接受經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折（A組），30例患者選擇并接受經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折（B組）.比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)切口長度.隨訪12-15個月，隨訪內(nèi)容包含骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)功能評分等，進(jìn)行比較分析.結(jié)果：A組與B組對比：A組在手術(shù)室時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1月肩關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而術(shù)后6月兩組肩關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.結(jié)論：經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，其治療效果優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折，值得臨床推廣.

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折;3D打印;微創(chuàng)

中圖分類號：R683.42? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2019）01-0109-03

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1-2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面，包括大小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折.研究[1]發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折發(fā)生率為4%-5%，其中80%骨折是無移位或輕微移位的骨折，15%-20%為移位骨折.保守治療容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥，排除絕對手術(shù)禁忌癥，切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折仍是大多骨科醫(yī)生的首要選擇[2].近年來隨著數(shù)字化技術(shù)的快速發(fā)展，3D打印技術(shù)（3-Dimensionalprinting）被廣泛地運(yùn)用于臨床診療中，尤其對骨科疾病手術(shù)方案的制定、術(shù)前手術(shù)的模擬具有重要臨床意義.本文總結(jié)我科2016年05月至2017年06月兩種手術(shù)方式—經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折（A組）和經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折（B組）.現(xiàn)將我科研究結(jié)果報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨科60例肱骨近端骨折患者（2016年05月至2017年06月）作為研究對象.經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折（A組）30例，男15例，女15例，年齡55～75歲，平均（64.7±6.3）歲.受傷原因：墜落傷5例，車禍傷9例，行走摔傷15例，砸傷1例.Neer分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例.知名神經(jīng)血管均無明顯損傷，同時(shí)把伴有肱骨頭骨折、脫位的病例排除.采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折（B組）30例，男16例，女14例，年齡50～76歲，平均（62.5±8.3）歲.受傷原因：墜落傷4例，交通傷10例，行走摔傷15例，砸傷1例.Neer分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例.知名神經(jīng)血管均無明顯損傷，同時(shí)把伴有肱骨頭骨折、脫位的病例排除.

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

所有手術(shù)均在全身麻醉下由同一治療組完成.經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折（A組）：術(shù)前結(jié)合3D打印的肱骨近端骨折模型，充分了解骨折線的分布及骨折塊移位情況，可模擬手術(shù)，手切口系從肩峰前外側(cè)下約3.0cm處做一長約4.2cm，逐層分離至三角肌，沿三角肌前部及外側(cè)部間薄弱肌纖維方向自肩峰向下分離，避免損傷腋神經(jīng)，注意保護(hù)軟組織，根據(jù)術(shù)前3D打印的肱骨近端骨折模型，將骨折塊逐步復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)三角肌向肱骨遠(yuǎn)端選擇合適長度鎖定鋼板經(jīng)隧道插入，接骨板要緊貼于肱骨，操作中需注意保護(hù)腋神經(jīng)，避免使其置于鋼板下方，根據(jù)鋼板長度在遠(yuǎn)端相應(yīng)位置行一長約2.5cm縱行切口，仔細(xì)分離顯露至鋼板遠(yuǎn)端，調(diào)整鋼板位置，術(shù)中C臂機(jī)透視見鋼板位置及骨折復(fù)位佳，遠(yuǎn)近端選用合適鎖定螺釘固定.經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折（B組）：切口起自喙突外下處，逐層仔細(xì)分離，暴露三角肌胸大肌間間隙，注意保護(hù)頭靜脈，順著三角肌胸大肌間間隙充分暴露骨折，直視下給予復(fù)位后用克氏針固定，選擇合適的鎖定鋼板螺釘安置后，術(shù)中C臂機(jī)透視見鋼板位置及骨折復(fù)位佳.

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后引流管在48小時(shí)內(nèi)拔出，患肢行吊帶固定，術(shù)后第一天囑患者行手指、腕關(guān)節(jié)及前臂肌群的主動功能鍛煉，而肩關(guān)節(jié)則行被動鍛煉，肩關(guān)節(jié)主動鍛煉于術(shù)后7-10d開始.術(shù)后2-4d復(fù)查X線片，切口12-14d拆線.術(shù)后1個月和6個月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分.

1.2.3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后1個月和6個月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分，肩關(guān)節(jié)功能評定采用Neer評分[3]，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖復(fù)位占10分;滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件;計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

所有患者均獲得12-15個月的隨訪，經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折（A組）與經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折（B組）對比：A組在手術(shù)室時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1月肩關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而術(shù)后6月兩組肩關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.A組切口延遲愈合2例，螺釘松動2例，肱骨頭內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率16.7%;B組出現(xiàn)螺釘切割4例，肱骨頭內(nèi)翻3例，肱骨頭壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.7%.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.8838，P<0.05）.

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1-2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面，包括大小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折.不同年齡段均可能發(fā)生肱骨近端骨折，其中有2個年齡段發(fā)生率較高，高能量損傷的患者多發(fā)生在30歲左右，且常常伴有其他部位骨折及臟器損傷，另外一個年齡段是60歲左右，女性患者的發(fā)生率較高[4-5]，其發(fā)病原因是骨質(zhì)疏松性骨折.這類患者不僅增加了出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了骨折治療的難度.張高耀[6]通過對保守和手術(shù)治療肱骨近端骨折的療效對比后得出，保守治療在日常生活情況和關(guān)節(jié)疼痛兩方面評分優(yōu)于手術(shù)治療組，而在力量方面和骨折端對位情況評分上手術(shù)治療組明顯優(yōu)于保守治療組，其認(rèn)為保守治療對一些無法耐受手術(shù)、經(jīng)濟(jì)困難、對肩關(guān)節(jié)要求不高的患者更為適用，主張對于無移位、輕度移位或NeerⅠ、Ⅱ型肱骨近端骨折行保守治療.而有學(xué)者則認(rèn)為在肱骨近端骨折上雖然保守治療有牽引復(fù)位固定、手法復(fù)位超肩關(guān)節(jié)夾板固定、手法復(fù)位外展架固定等，保守治療優(yōu)勢是不會造成創(chuàng)傷，治療時(shí)間短，對全身患者影響性低，經(jīng)濟(jì)條件要求不高，但其認(rèn)為保守治療需醫(yī)護(hù)人員較多經(jīng)驗(yàn)，手法操作不能暴力，且多次復(fù)位不成功則會加重骨折造成損傷.其觀點(diǎn)是傾向于手術(shù)治療，手術(shù)效果更佳.目前手術(shù)內(nèi)置物有普通鋼板、鎖定鋼板、克氏針、髓內(nèi)釘、人工關(guān)節(jié)置換等.而切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定目前被認(rèn)定為為主流手術(shù)治療方法，對于移位、不穩(wěn)定的二部分骨折及三、四部分骨折需要手術(shù)治療[7].經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折是傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)入路，但此入路存在損傷旋肱前動脈和頭靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，前者被損傷后可導(dǎo)致患者術(shù)后肱骨頭壞死，后者作為上肢重要的淺靜脈，手術(shù)中容易被損傷，導(dǎo)致上肢血液循環(huán)障礙，此入路因需切斷部分三角肌前緣的肌肉，可能導(dǎo)致患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、上舉力量減弱，同時(shí)由于術(shù)后疤痕組織粘連導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙.

本次研究經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折與經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折的療效對比，發(fā)現(xiàn)前者具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn).首先，三角肌微創(chuàng)入路經(jīng)三角肌的前部，其肌纖維相對較薄，術(shù)中沿肌纖維方向分離，很少損傷軟組織，因此術(shù)后疤痕粘連相對較少，有利于肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，同時(shí)，由于術(shù)中不損傷肱骨頭的血供，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率;其次，經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折運(yùn)用了MIPPO技術(shù)，手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口縮短，鎖定鋼板放置骨膜外，減少了軟組織創(chuàng)傷，保護(hù)了肱骨頭的血供，另外，由于骨膜不被剝離，在處理肱骨近端粉碎性骨折時(shí)，骨膜的“合頁”作用可以使骨折塊相對更能容易復(fù)位，同時(shí)也有利于促進(jìn)骨折的愈合;最后，近年來社會的各領(lǐng)域都開始運(yùn)用3D打印技術(shù)，3D打印技術(shù)被譽(yù)為是“第三次工業(yè)革命的標(biāo)志”，許瑋[8]研究認(rèn)為3D打印實(shí)體模型在創(chuàng)傷骨科困難手術(shù)的應(yīng)用，在術(shù)前優(yōu)化設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)前模擬手術(shù)，術(shù)中導(dǎo)航，可以實(shí)現(xiàn)精確化、個性化手術(shù)的目標(biāo).

本次研究采用的是經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折，我們結(jié)合3D打印技術(shù)，通過術(shù)前CT數(shù)據(jù)打印出肱骨近端骨折模型，在進(jìn)行手術(shù)之前充分熟悉肱骨近端骨折的骨折線走向、骨折塊的大小及移位，可以進(jìn)行模擬手術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)操作效率及鋼板置入的準(zhǔn)確性，進(jìn)而可以降低患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率.本研究顯示經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路結(jié)合3D打印技術(shù)治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，其治療效果優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路治療肱骨近端骨折，值得臨床推廣.

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