林俊瓊，陳春雷，林 暉，陳炫廷，喬 杰 （廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 524000）

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，因位置深入盆腔，手術不易將其徹底清除，術后復發(fā)率較高。腹腔鏡手術是治療直腸癌的主要方法，方法包括手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)和腹腔鏡輔助手術(LAS)。本文分析了我院胃腸外科由同一醫(yī)生采用HALS或LAS治療的老年中上段直腸癌患者的臨床資料，比較兩種手術方式在老年人中上段直腸癌根治術的安全性、可行性及有效性。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2015年3月1日至2018年3月31日間入院，經嚴格術前檢查及風險評估后，有手術指征的47例老年中上段直腸癌患者，均符合納入標準和排除標準，納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)腸鏡活檢病理證實為直腸癌，無骶骨前和盆腔側壁浸潤，無盆腔淋巴結轉移，未發(fā)現肝、肺等遠處轉移，無同時性多源癌；(3)直腸腫瘤位于肛緣上方7～15 cm；(4)術前未行放化療處理；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)急診手術者；(2)既往有腫瘤病史者；(3)有急性腸梗阻及穿孔表現者；(4)有既往腹部手術史的患者；(5)合并嚴重心、肺、腦或感染性疾病者。將患者分為HALS組(22例)和LAS組(25例)。兩組患者術前一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

HALS組施行手輔助腹腔鏡中上段直腸癌根治術?；颊呷砺樽砗?，取頭低右側傾斜臥位，主刀及扶鏡手站于患者右側，后者位于前者的頭側。所有患者手輔助切口均選擇正中繞臍切口，長約 5.0～7.0 cm。直腸癌根治手術遵循TME原則，選擇繞臍偏下腹正中切口為手輔助切口，切口呈外窄內寬的倒梯，長度約5.0 cm，切口安裝藍碟(美國強生)，建立氣腹，并探查腹腔，了解癌腫是否轉移。術者左手伸入腹腔，于下腹部左右麥氏點分別植入5 mm和12 mm圓形Trocar，恥骨聯合上植入12 mm圓形Trocar為觀察孔，建立氣腹，右麥氏點孔為主操作孔，先游離乙狀結腸與腹壁處系膜，再游離結腸系膜，腸系膜下動、靜脈根部結扎離斷，游離直腸后壁和左右側壁。處理直腸系膜，腫瘤遠端離斷直腸(運用腔鏡直線切割閉合器)。手輔助切口取出標本，離斷腫瘤近端降結腸(或乙狀結腸)，切除腫瘤，置入抵釘帽。鏡下行降結腸(或乙狀結腸)與直腸端端吻合(運用經肛門雙腔吻合器吻合)，沖洗腹腔，行直腸充氣試驗，無漏氣后于右側腹腔操作孔安置引流管。

LAS組施行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，麻醉方法、患者體位、術者站位與HALS組相同。手術選擇左下腹為輔助手術切口，長約3.0～5.0 cm，安裝切口保護膜，建立氣腹，探查腹腔，確定無腫瘤轉移。根據腫瘤位置常規(guī)植入Trocar，超聲刀清除全直腸系膜和淋巴結，并注意對輸尿管、生殖血管和附近氣管的保護。在腫瘤近端5.0～10.0 cm處切斷腸管，將病變腸管切除，運用經肛門雙腔吻合器吻合對端吻合，檢查無漏氣后置入引流管并逐層關腹。

術后患者全部返普通病房(未轉ICU)，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，視患者實際情況加用非甾體類止痛藥，常規(guī)抗炎、腸外營養(yǎng)對癥治療，未常規(guī)使用止血藥物治療(術后出血患者除外)。

1.3 觀察指標

術中指標包括手術時間、術中出血量、氣腹時間、麻醉時間、中轉開腹以及Trocar數目。術后恢復情況包括術后切口長度、止痛藥使用情況、術后排氣時間、腹腔引流量、住院費用以及住院時間。術后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻以及肺部感染。腫瘤指標包括淋巴結清掃數目、遠切緣、環(huán)周切緣(CRM)以及全直腸系膜切除完整性(MCTME)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用校正χ2檢驗、確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標的比較

兩組患者均順利完成手術，無術中并發(fā)癥及死亡。HALS組手術時間、術中出血量、氣腹時間和麻醉時間均顯著低于LAS組(P<0.01)。HALS、LAS組中轉開腹分別為1、2例，平均Trocar使用個數分別為2.87和4.00個，兩組的中轉開腹情況和平均Trocar使用個數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較

HALS組術后切口長度長于LAS組(P<0.05)，但住院時間短于LAS組(P<0.01)。HALS組和LAS組分別有10、9例使用止痛藥，兩組間止痛藥使用情況、術后排氣時間、腹腔引流量和住院費用等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表2 兩組患者術中指標的比較(±s)

表2 兩組患者術中指標的比較(±s)

與LAS組比較：aP<0.01

組別HALS組LAS組n 手術時間/min 術中出血量/mL 氣腹時間/min 麻醉時間/min 22 25 102.12±27.54 135.42±30.12 a 68.59±20.46 90.32±25.74 a 60.33±27.25 100.35±30.95 a 162.63±27.33 195.34±30.20 a

表3 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后恢復情況的比較(±s)

與LAS組比較：aP<0.05，bP<0.01

組別HALS組LAS組n 22 25切口長度/cm住院時間/d 6.71±2.72 5.12±2.54 a術后排氣時間/d 2.85±0.92 3.15±1.58腹腔引流量/mL 138.32±63.14 162.36±72.02住院費用/萬元3.62±0.70 3.55±0.65 13.24±3.12 15.54±2.36 b

兩組患者術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

2.4 兩組患者術后腫瘤指標的比較

兩組患者各項術后腫瘤指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者術后腫瘤指標的比較

3 討論

目前，臨床上直腸癌常用的治療手段是手術，但對于不同的患者，手術方式也有個體化差異。近年研究表明，在直腸癌根治術中，腹腔鏡輔助的手術方式安全有效，患者創(chuàng)傷小、恢復快[1]。但是，LAS手術難度大，學習曲線較長，據報道需要50例以上手術量方能掌握，并且對助手要求較高，需要團 隊 的 密 切 配 合[2-3]。1992年，Boland等[4]提 出HALS，它利用手的觸覺，充分提高手眼協調性，便于觸診病變臟器并分離組織，方便快捷穩(wěn)定地暴露術野，有效快速控制出血[5]。HALS手術學習曲線短，只需5～10例手術后便能掌握，僅需術者及扶鏡手即可完成[2-3]。HALS一般被認為是傳統(tǒng)開腹手術和常規(guī)腹腔鏡手術的過渡術式，它為外科醫(yī)師的學習提供了一個過渡平臺，使得臨床醫(yī)師能更快地掌握LAS，同時也適合在基層醫(yī)院開展。目前HALS已得到越來越多的認同，被視為與傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡手術并列的一種術式。但術者的手長時間插在藍碟中操作，可能會引起手疲勞及腕關節(jié)的卡壓而影響操作；同時還存在術中因氣腹嚴密性降低，CO2使用量可能增加的問題。對于下段直腸癌患者，由于HALS手術中輔助手對視線的遮擋，給扶鏡手增加了很多困難。中上段直腸通常被認為較適宜實施HALS手術，本文對比了老年中上段直腸癌患者采用HALS或LAS治療的安全性、可行性及有效性，發(fā)現HALS組手術時間、麻醉時間、氣腹時間顯著少于LAS組，且術中出血量更少(P<0.01)。HALS術中輔助手的觸覺可以準確判斷血管搏動的位置及確定血管根部位置，能準確完成血管離斷[6]，而且對手術切緣的判斷更精確，吻合操作所需時間更少，縮短了手術時間。HALS術中出血可用手捏或壓迫止血，使出血更容易控制，減少術中出血量。HALS手術時間短，減少了手術器械等的使用[7]，且住院時間少，與LAS組比較，并不增加患者的住院費用。

全直腸系膜切除是直腸癌根治的金標準，主要包括足夠的手術切緣以及淋巴結清掃范圍和數目，同時環(huán)周切緣和直腸系膜是否完全也是評價手術效果和患者預后的重要因素[8-9]。HALS可以觸摸到腫大淋巴結協助淋巴結清掃，在腫瘤較小、未侵犯漿膜層時，術中手可以觸及較小的腫瘤定位，而且能憑借觸覺對輸尿管與血管進行有效分辨，進而有效降低了因分辨錯誤造成輸尿管損傷[10]。本文結果發(fā)現，兩組術后腫瘤指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示HALS和LAS均能獲得腫瘤的根治效果。值得注意的是，LAS可中轉為HALS，在Myers等[11]的研究中，LAS組有92例患者行中轉手術，其中15例中轉為HALS，表明HALS可以完成復雜情況的手術。

綜上所述，對于中上段直腸癌患者，HALS手術安全有效，并且手術時間短、出血量少、中轉率低、術后恢復快，是結直腸腫瘤微創(chuàng)外科領域中有益的治療方案。