崔靜舒，梁 潔，劉春蘭，何小青，陸成紅，劉小宇 （廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524037）

中國是卒中大國，在全球3 000萬卒中患者中，中國占1/3，卒中已成為中國人口死亡和致殘的第一位。腦卒中后的偏癱康復(fù)是一個(gè)漫長而艱難的過程，大多數(shù)偏癱患者需要回到社區(qū)或家庭繼續(xù)進(jìn)行肢體康復(fù)。因此，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率特點(diǎn)的腦卒中已成為威脅我國中老年人健康的首要公共衛(wèi)生問題。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患者的藥物依從性不容樂觀[1]，而良好的藥物依從性是減少腦卒中復(fù)發(fā)的保障?；颊叱鲈汉蠖夘A(yù)防藥物的依從性隨著時(shí)間的延遲而逐漸下降，如果能夠把個(gè)體化干預(yù)融入到社區(qū)或家庭康復(fù)，真正減少腦卒中偏癱患者的殘疾率，就能減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。本院自2018年5月利用定期電話(或微信)隨訪對康復(fù)期腦卒中患者實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，通過教育和監(jiān)督以提高患者的二級預(yù)防依從性及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日－4月30日在我院神經(jīng)內(nèi)科因腦卒中住院后出院的患者40例設(shè)為對照組，同時(shí)選取2018年5月1日－8月30日在同病區(qū)同類疾病患者40例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)符合2005年全國腦血管病防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)首次發(fā)作急性期腦梗死；(4)發(fā)病48 h內(nèi)入院；(5)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分為2～18分；(6)所有患者均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心肺肝腎及胃腸道疾病者；(2)有智力、聽力、語言及精神障礙者；(3)存在顱內(nèi)腫瘤或全身惡性腫瘤者；(4)病情嚴(yán)重惡化或存在嚴(yán)重器官衰竭者；(5)隨訪資料不全者。

對照組男29例，女11例，年齡36～90歲，平均年齡(67.96±7.66)歲；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱16例；病程平均(57.94±2.67) d；NIHSS評分(13.95±0.51)分。實(shí)驗(yàn)組男28例，女12例；年齡35～91歲，平均年齡(68.04±8.38)歲；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱15例；病程平均(58.04±2.38) d；NIHSS評分(14.04±0.38)分。兩組患者的病情、病程、NIHSS評分、血壓、血糖、血脂等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均按腦血管病危險(xiǎn)因素行常規(guī)治療，依血壓、血糖、血脂等指標(biāo)異常情況作對應(yīng)治療，包括：(1)降壓治療，選擇使用一種降壓藥或二聯(lián)、三聯(lián)降壓用藥；(2)糖尿病規(guī)范治療；(3)降脂治療，應(yīng)用他汀類藥物或聯(lián)合用藥。出院前兩組患者均監(jiān)測血壓，并于清晨空腹抽取患者靜脈血清，做空腹血糖、血脂生化指標(biāo)總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG) 等項(xiàng)目檢測。

1.3 教育模式

對照組實(shí)施基本的健康宣教，與患者及家屬解釋、溝通，解答疑難，并做好出院用藥和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，囑咐患者于出院1周、1個(gè)月、3個(gè)月后復(fù)查。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，先測試患者的認(rèn)知和心理，再制定個(gè)性化宣教計(jì)劃并實(shí)施，出院后定期電話(或微信)隨訪3個(gè)月，然后評價(jià)效果。具體如下：(1)成立宣教小組：由科內(nèi)專業(yè)能力較強(qiáng)、工作熱情的5名護(hù)理骨干組成，選派其中1名高職稱護(hù)士擔(dān)任小組長，邀請本神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1名參加。小組討論并確定時(shí)間安排和干預(yù)方案，宣教資料由本科室的護(hù)理專家審核，宣教的內(nèi)容按科內(nèi)制定的健康小冊《腦卒中患者健康指南》，每位患者均有一名護(hù)士負(fù)責(zé)，每次護(hù)理干預(yù)均有記錄并保存。(2)建立隨訪檔案：責(zé)任護(hù)士在患者出院當(dāng)天，將患者基本信息記錄建檔，資料包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、住址、家庭電話或手機(jī)號碼、診斷、康復(fù)狀態(tài)等，并記錄近期的血壓、心率、體質(zhì)量、血糖、血脂等指標(biāo)，以及飲食、作息和運(yùn)動(dòng)量等生活習(xí)慣。(3)調(diào)查知曉度：發(fā)放《康復(fù)期腦卒中患者認(rèn)知測試表》，了解患者及家屬掌握健康知識情況，如知道所服藥物的作用療效及不良反應(yīng)、合理搭配食物、低脂低鹽飲食、堅(jiān)持按時(shí)服藥、保持體質(zhì)量不超標(biāo)等，是否有定期規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持個(gè)人清潔勤換衣服、早睡早起避免疲勞等良好習(xí)慣，是否有經(jīng)常向?qū)I(yè)人士咨詢健康知識活動(dòng)，建立服藥日志，經(jīng)常自測脈搏、血壓和血糖等。(4)個(gè)性化輔導(dǎo)：根據(jù)調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行針對性健康教育，讓患者對疾病防治有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)知，引導(dǎo)患者積極按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行，配合護(hù)理措施和藥物預(yù)防。主要從以下幾方面干預(yù)，如遵醫(yī)用藥、合理飲食、按時(shí)休息、適當(dāng)鍛煉、預(yù)防感染、戒煙限酒、定期復(fù)查。保持思想放松、情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)接受治療。(5)定時(shí)服藥：幫助建立服藥日志，教會患者或家屬在小冊上記錄服藥、飲食、作息、自我感受等情況，便于醫(yī)護(hù)人員跟進(jìn)和了解患者情況。(6)重要指標(biāo)監(jiān)管：藥物治療是二級預(yù)防的重要措施，包括抗血栓治療、控制高血壓、治療糖尿病、積極降血脂、戒煙、控制體質(zhì)量等措施，重點(diǎn)關(guān)注患者的血壓、血糖、心率、體質(zhì)量等指標(biāo)變化。出院前教會患者或家屬在家自測。(7)出院后的延續(xù)服務(wù)：患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士采用《出院準(zhǔn)備服務(wù)評價(jià)表》對患者進(jìn)行出院前評價(jià)，從交談和觀察中了解患者及家屬對服藥、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血壓與體質(zhì)量的檢測等認(rèn)識，把這些作為電話(或微信)隨訪的內(nèi)容，督促患者在家遵從治療。(8)電話(或微信)隨訪：責(zé)任護(hù)士在患者出院后第3天開始電話隨訪或微信交流，以后按每周1次的頻次進(jìn)行電話追蹤持續(xù)至出院后3個(gè)月止，提醒患者按時(shí)服藥、適量進(jìn)食和合理鍛煉等。醫(yī)務(wù)人員可通過微信向患者及家屬講解、發(fā)放和宣傳健康信息，患者及家屬可隨時(shí)從微信群向醫(yī)護(hù)人員討教康復(fù)中遇到的問題。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 服藥依從性 從患者記錄的服藥日志了解其服藥依從性[2]，統(tǒng)計(jì)其每天服藥次數(shù)，匯總后按公式計(jì)算(服藥依從率=實(shí)際服藥次數(shù)/本應(yīng)服藥次數(shù)×100%)。依從性分為優(yōu)良、差兩個(gè)檔次：≥90%為優(yōu)良，<90%為差。

1.4.2 血壓(Hp)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、低密度脂蛋白(LDL)測定 晨起前自測血壓，取近1周內(nèi)血壓的平均值；出院1周、1個(gè)月、3個(gè)月后分別在清晨空腹抽取患者靜脈血清檢測HbAlc和LDL。Hp<140/90 mmHg、HbAlc≤7%、LDL<1.8 mmol/L為達(dá)標(biāo)[3]。

1.4.3 基本生活活動(dòng)能力(BADL)評定 患者于出院3個(gè)月后采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評價(jià)[4-5]，包含10個(gè)條目，總分為0～100分，>60分表示患者基本可以自理，41～60分表示患者需要幫助，20～40分表示患者很需要照顧，<20分表示患者生活完全需要照顧。

1.4.4 輔助生活活動(dòng)能力(IADL)[6]評定 IADL反映較精細(xì)的運(yùn)動(dòng)功能，包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會認(rèn)知，采用評估工具功能獨(dú)立性評定(FIM)對IADL進(jìn)行評分，功能獨(dú)立性越強(qiáng)得分越高，最高126分，最低18分。

1.4.5 護(hù)理滿意度 采用我院護(hù)理部印發(fā)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、宣教及知曉度、溝通解釋、服務(wù)流程、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施等18個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均附有滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級，標(biāo)準(zhǔn)分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性以及Hp、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的服藥依從性明顯高于對照組，Hp、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率亦明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者服藥依從性以及Hp、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率的比較 例(%)

2.2 兩組患者BADL、IADL和護(hù)理滿意度評分的比較

實(shí)驗(yàn)組的BADL、IADL和滿意度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 BADL、IADL和護(hù)理滿意度評分的比較 (分)

3 討論

個(gè)性化干預(yù)通過定期電話(或微信)隨訪直接交流和專業(yè)化教育來提高腦卒中患者的認(rèn)知、心理和行為，以達(dá)到提高二級預(yù)防依從性的目的。腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，盡早地開展積極有效的二級預(yù)防可降低腦卒中的復(fù)發(fā)。二級預(yù)防措施主要包括：抗血小板聚集或抗凝，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，控制血糖、血壓、尿酸，戒煙戒酒，控制體質(zhì)量等[7]。據(jù)調(diào)查資料表明，大多數(shù)首發(fā)腦梗死患者出院后未堅(jiān)持正確的二級預(yù)防措施[8]，患者回家后脫離了醫(yī)護(hù)人員有效的監(jiān)督和提醒，其自律性下降，直接影響腦卒中出院患者的臨床預(yù)后。個(gè)體化心理干預(yù)就是向患者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物治療需要規(guī)范，依從性是規(guī)范治療的基礎(chǔ)，間斷性用藥是腦梗死二級預(yù)防的禁忌，提高依從性和執(zhí)行力是治療成功的關(guān)鍵，這與林曉姝[9]的研究結(jié)果一致，可通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施提高腦卒中出院患者的治療依從性。本研究是繼續(xù)康復(fù)治療的一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)充治療方法，通過定期電話(或微信)隨訪實(shí)施針對性干預(yù)，幫助患者建立服藥日志，對于容易漏服的藥物就將服藥時(shí)間定為日常生活的某一習(xí)慣行為時(shí)間，如三餐前后，并將每日服藥的次數(shù)和每頓藥量真實(shí)記錄下來，便于醫(yī)護(hù)人員了解患者的服藥依從性。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的實(shí)施干預(yù)后，測評實(shí)驗(yàn)組患者的服藥依從性明顯高于對照組(P<0.05)。

個(gè)性化干預(yù)是根據(jù)調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行針對性健康教育，讓患者對疾病防治有充分的認(rèn)知，引導(dǎo)患者積極按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行，配合護(hù)理措施和藥物預(yù)防，優(yōu)化重要指標(biāo)。魏琳等[10]通過慢病管理平臺以提高腦卒中患者隨訪依從性與血脂水平。本研究是在腦血管病危險(xiǎn)因素常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南為標(biāo)準(zhǔn)，制定了二級預(yù)防中的目標(biāo)值：即血壓<140/90 mmHg、糖化血紅蛋白<7%、低密度脂蛋白<1.8 mmol/L。即先通過知曉度調(diào)查，了解患者及家屬對相關(guān)知識的掌握情況，再予安慰、關(guān)心、教育，以使其思想放松、情緒穩(wěn)定。讓患者重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖、心率、體質(zhì)量、血脂等指標(biāo)變化，了解到藥物治療作為二級預(yù)防的重要性，自覺養(yǎng)成良好的習(xí)慣，適當(dāng)控制膳食總能量的攝入及增加體力活動(dòng)，有利于控制疾病發(fā)展，并動(dòng)員患者家屬配合。本研究腦卒中患者大多是老年人，電話隨訪是最佳的選擇，對于擁有智能手機(jī)者可通過微信進(jìn)行互動(dòng)，用專業(yè)知識暗示患者，此病是一個(gè)可防、可控的疾病，只要保持良好的生活方式，把多飲水、清淡飲食、戒煙限酒、調(diào)節(jié)情緒等細(xì)節(jié)習(xí)慣融于生活中，做到均衡營養(yǎng)，積極鍛煉，悠閑生活，堅(jiān)持合理科學(xué)的用藥，降低復(fù)發(fā)率。本課題的電話(或微信)隨訪與家庭隨訪相比較，具有快捷、方便、高效等特點(diǎn)，能及時(shí)反饋醫(yī)患雙方信息，保證雙方有效的溝通效果，利于隨時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的實(shí)施干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋的達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組(P<0.05或0.01)。

個(gè)性化干預(yù)在藥物治療基礎(chǔ)上協(xié)同生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及心理的調(diào)整，達(dá)到最佳治療效果，提高患者日常生活能力。由于醫(yī)療資源有限，腦卒中患者多在急性期住在醫(yī)院，病情穩(wěn)定后往往轉(zhuǎn)回家中康復(fù)進(jìn)行后續(xù)治療，但因其具有高復(fù)發(fā)性而可能導(dǎo)致再次腦卒中復(fù)發(fā)或加重。既往臨床并不重視出院后患者的心理健康和康復(fù)鍛煉，但隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和擴(kuò)大，豐富護(hù)理內(nèi)涵和拓展外延護(hù)理，對康復(fù)期患者的延續(xù)性護(hù)理倍加重視，國內(nèi)學(xué)者鐘代曲[11]利用微信這一現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與專業(yè)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)相結(jié)合，對患者出院后制訂重要舉措以提高管理水平。本課題則是借助現(xiàn)代通訊工具電話或手機(jī)，提供遠(yuǎn)程教育服務(wù)，將疾病知識、規(guī)范用藥、飲食保健、康復(fù)鍛煉等健康宣教內(nèi)容傳授患者，對出院后的基本生活活動(dòng)能力(進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣)和輔助生活活動(dòng)能力(外出、交流和社會活動(dòng))的恢復(fù)，具有促進(jìn)作用，改善了預(yù)后。本文結(jié)果所示，經(jīng)過3個(gè)月干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的日常生活能力BADL、IADL均明顯高于對照組(P<0.01)。

個(gè)性化干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者心理，建立良好行為，提高護(hù)理滿意度?；颊叩臐M意度是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的金標(biāo)準(zhǔn)，是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量及改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)。本干預(yù)護(hù)理模式為：調(diào)查測試→發(fā)現(xiàn)問題→制訂措施→個(gè)性化輔導(dǎo)→評價(jià)→總結(jié)，在患者的出院干預(yù)護(hù)理中，護(hù)士改變原來的角色要求，擔(dān)當(dāng)了患者的教育者和陪伴者，指導(dǎo)患者在日常生活中通過自己的日常行為調(diào)整來提高生活能力。本文結(jié)果所示，經(jīng)過3個(gè)月干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的滿意度明顯高于對照組(P<0.01)，說明干預(yù)措施深得患者的認(rèn)可，獲得了滿意的效果。

個(gè)性化干預(yù)通過定期電話(或微信)隨訪實(shí)施，可提高患者服藥依從性和優(yōu)化重要指標(biāo)，以達(dá)到提高患者日常生活能力和滿意度的目的。這一方法可為腦卒中患者出院后的康復(fù)開辟新思路，讓出院回家的患者遇到疑難問題，可通過電話、微信聯(lián)系方式，及時(shí)尋求幫助，對解決患者“看病難，看病貴”的局面很有幫助，值得在今后的醫(yī)療護(hù)理工作中推廣，但也必須認(rèn)識到電話(或微信)隨訪只能作為健康教育的輔助工具，并不能替代護(hù)理人員面對面的宣教所達(dá)到的效果。