周桂玲

現(xiàn)代有相當部分媽媽可能選擇用剖宮產(chǎn)進行生育。剖宮產(chǎn)生育在減輕孕婦生產(chǎn)痛苦或者解決一些產(chǎn)科問題的同時，肯能帶來一些不良影響。如術(shù)后出現(xiàn)瘢痕子宮，其再次妊娠時候可能存在由于子宮破裂導(dǎo)致母嬰安全受險。對于再次妊娠的孕婦，我們要特別注意選擇何種分娩方式能夠提高分娩的安全性。目前主要是討論是剖宮產(chǎn)術(shù)還是陰道分娩。由于產(chǎn)科的技術(shù)較此前有較大的提高，對剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩的成功率也有很大提高。但是仍然有相當部分產(chǎn)婦及家屬主動選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)。這與產(chǎn)婦以及家屬對這些選擇的好處與壞處沒有較深的認識，緊張的醫(yī)療環(huán)境，頻繁的醫(yī)療糾紛也起到一定的作用。

一、在滿足條件的情況下行陰道試產(chǎn)

1.前次剖宮產(chǎn)手術(shù)采取子宮下段橫切口。術(shù)后患者無明顯感染且無產(chǎn)后出血史。2.剖宮產(chǎn)相距時間兩年以上3.b超檢查提示子宮無明顯缺損。疤痕厚度大于3cm，無過度薄區(qū)。4.無嚴重的妊娠并發(fā)癥5.宮頸無畸形6.產(chǎn)婦所在醫(yī)院能夠有條件對產(chǎn)婦搶救，挽救其生命7.孕婦自愿

只有符合這些條件的孕婦才能先給予陰道試產(chǎn)，但是要同孕婦及其家屬交流。陳述試產(chǎn)的利弊讓患者及其家屬考慮充分后簽字同意書。并且由經(jīng)驗的助產(chǎn)士來嚴密觀察，謹防并發(fā)癥或各種突發(fā)情況的發(fā)生。注意患者的生命體征，胎心率，宮縮情況等，對產(chǎn)程進展進行嚴密監(jiān)測，若無頭盆不稱影響引產(chǎn)的時候，人工破膜以助產(chǎn)。同時注意胎兒宮內(nèi)情況，羊水狀況，胎心音監(jiān)護等，出現(xiàn)胎兒異常如胎兒窘迫等情況立即搶救。給予急救的同時可改剖宮產(chǎn)，來保護胎兒。可以適當用些藥物或者助產(chǎn)技術(shù)幫助生產(chǎn)，縮短生產(chǎn)過程。產(chǎn)后常規(guī)子宮肌肉注射縮宮素等，來幫助子宮收縮，減少出血。要了解子宮壁是否完整。尤其是疤痕位置有無裂開。同時術(shù)后給患者進行嚴密監(jiān)護，防止子宮出血或者子宮破裂等情況的發(fā)生。

二、首先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的條件

1.存在剖宮產(chǎn)指針如胎兒呼吸窘迫，不適合陰道生產(chǎn)的孕婦2.如孕婦以經(jīng)多次行剖宮產(chǎn)術(shù)。3.在陰道生產(chǎn)不順利的時候可以改剖宮產(chǎn)手術(shù)。4.孕婦及家屬要求。

二次剖宮產(chǎn)手術(shù)面臨的風險主要是出血問題，其出血遠大于首次剖宮產(chǎn)手術(shù)，和陰道分娩。此外多次剖宮產(chǎn)手術(shù)可能造成疤痕，對內(nèi)膜損傷嚴重，增加了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生幾率。再次剖宮術(shù)可能由于盆腔粘連等情況增加手術(shù)難度，使手術(shù)復(fù)雜性增加。還可能造成子宮活動受限影響以后的妊娠。對產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥增多，如慢性盆腔痛等發(fā)生率明顯增加。由于術(shù)后子宮會形成疤痕，或者出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連。這些都可能造成手術(shù)的困難，如暴露不足，組織彈性較差容易引起出血等，剖宮產(chǎn)取頭困難。大部分產(chǎn)婦被先試產(chǎn)直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)，導(dǎo)致先露高浮。這種情況手術(shù)困難明顯增加，胎兒窒息的可能性也明顯增加。

三、充分評估，選擇最適合的方式

目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作隨著手術(shù)量的增加而越發(fā)成熟。子宮切口愈合較以前好很多，所以再次妊娠時候可以在滿足情況下選擇陰道試產(chǎn)。在選擇不同方式的時候要考量諸多情況，如上次手術(shù)后的愈合情況以及間隔時間，宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況，產(chǎn)婦及家屬的意愿與態(tài)度等。在綜合討論諸多情況因素后選擇分娩方式。對于選擇陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦。要嚴格掌握其適應(yīng)癥，做好剖宮產(chǎn)手術(shù)的準備。對于大部分行陰道試生產(chǎn)的產(chǎn)婦都比較順利，只有少部分產(chǎn)婦要進行改手術(shù)產(chǎn)。陰道引產(chǎn)有較多好處，其本就是人自然的生產(chǎn)途徑。可以有效降低手術(shù)后并發(fā)癥，并能縮短術(shù)后住院時間。還有出血量少，術(shù)后患者恢復(fù)較剖宮產(chǎn)快，以及花費少等諸多優(yōu)點。所以二次剖宮產(chǎn)術(shù)帶給產(chǎn)婦以及新生兒一定危險性，有關(guān)數(shù)據(jù)表明，再次手術(shù)的產(chǎn)婦死亡率以及新生兒病死率都比正常高的多。

所以要向產(chǎn)婦及其家屬交代這些情況，在滿足適應(yīng)癥的情況下，給予自然通道引產(chǎn)是最有利于產(chǎn)婦的方式。在手術(shù)中要特別注意，選擇切口要選擇子宮下段。切口方向為橫向為宜?？p合時候要注意肌肉層次，縫合一致，注意按層次縫合，且手術(shù)感染導(dǎo)致恢復(fù)不良。同時要對產(chǎn)婦及其家屬進行教育，要注意再次妊娠應(yīng)當間隔足夠多時間，以免發(fā)生子宮破裂。以2～3年左右最好。過長妊娠的話，可能由于疤痕機化，導(dǎo)致彈性差再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風險明顯增大。2年內(nèi)再次妊娠的產(chǎn)婦的子宮對于陰道試產(chǎn)的耐受差，試產(chǎn)可能導(dǎo)致子宮破裂。對于疤痕子宮的產(chǎn)婦在入院前就應(yīng)當做好一系列的細致的檢查，防止子宮破裂的發(fā)生，如出現(xiàn)預(yù)兆應(yīng)當及時處理。

認真評估患者的陰道引產(chǎn)的條件，符合條件的患者應(yīng)當積極做好心理指導(dǎo)。告知其利弊后有患者自行選擇。產(chǎn)程期間注意監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理，盡量縮短產(chǎn)程有助于引產(chǎn)的順利。

手術(shù)方式的選擇需要多方考慮，仔細研究并且與產(chǎn)婦及其家屬充分交流，告知可選方案以及優(yōu)缺點。充分評估下決定何種手術(shù)方式最適合產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)手術(shù)不是絕對安全的手術(shù)方式，首先行陰道試產(chǎn)對產(chǎn)婦的生產(chǎn)以及以后的妊娠，減少并發(fā)癥等有著非常大的好處。但是要把握其適應(yīng)癥，排除禁忌癥后給予試產(chǎn)機會，同時嚴密監(jiān)護，對減少剖宮產(chǎn)手術(shù)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，和提高產(chǎn)科質(zhì)量都有巨大的幫助。