王斐　羅洋　陳興旺　王國(guó)增　顧燕　張登海

【摘 要】教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中非常重要的部分，通過(guò)教學(xué)查房，實(shí)習(xí)生能夠了解到如何診治相關(guān)疾病，正確處理醫(yī)患關(guān)系。然而在教學(xué)查房過(guò)程中，不可避免的會(huì)遇到一些患者不配合查房醫(yī)生，拒絕查體等情況，這跟醫(yī)院、帶教老師、學(xué)生各方面因素有關(guān)。本文總結(jié)了教學(xué)查房不足與原因，提出提高教學(xué)查房質(zhì)量的應(yīng)對(duì)策略。

【關(guān)鍵詞】教學(xué)查房;教學(xué)質(zhì)量;對(duì)策

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，不僅需要融會(huì)貫通、延伸擴(kuò)展理論知識(shí)，也需要培養(yǎng)能力和素質(zhì)，不僅需要學(xué)習(xí)操作技術(shù)，更需要提高臨床思維能力、觀察力和判斷力[1]。教學(xué)查房是達(dá)到這些目的的有效途徑，對(duì)促進(jìn)學(xué)生掌握基本的臨床知識(shí)，操作技能及臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)知識(shí)-技能的轉(zhuǎn)化，提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才有著十分重要的意義。教學(xué)查房是通過(guò)查房有針對(duì)性的開(kāi)展教學(xué)，并通過(guò)教學(xué)解決臨床問(wèn)題（評(píng)價(jià)現(xiàn)有的醫(yī)療計(jì)劃，提出下一步的要求），是理論聯(lián)系實(shí)際，醫(yī)療和教學(xué)有機(jī)結(jié)合的教學(xué)活動(dòng)[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教學(xué)查房，導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)被迫終止的案例，通過(guò)對(duì)本案例的分析，尋找應(yīng)對(duì)之策，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

一、案例資料

在一次我院眼科教學(xué)查房活動(dòng)中，當(dāng)教學(xué)查房進(jìn)行到查體時(shí)，參與查房的患者（男，72歲，白內(nèi)障術(shù)后2小時(shí)）臨時(shí)改變主意（事先帶教老師與患者進(jìn)行多次溝通并已征得其同意），拒絕查體，導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)無(wú)法在床邊繼續(xù)進(jìn)行。

筆者接下來(lái)從多個(gè)角度，以換位思考的方法，剖析教學(xué)查房過(guò)程中患者拒絕配合的原因，找出醫(yī)務(wù)工作者教學(xué)工作中的不足以及應(yīng)對(duì)之策，為臨床教學(xué)工作提供參考。

二、原因分析

針對(duì)這次查房中出現(xiàn)的意外情況，在教學(xué)查房之后，查房教師組織學(xué)生討論患者突然改變意愿，拒絕查體的原因。

（一）患者及家屬方面的原因

教學(xué)查房進(jìn)行到體格檢查時(shí)，患者以多次進(jìn)行過(guò)類(lèi)似檢查為由，拒絕配合查體。分析原因可能有：1.病房中出現(xiàn)了人數(shù)眾多的醫(yī)生，且都是陌生的學(xué)生，患者擔(dān)心學(xué)生操作不熟練，查體會(huì)帶來(lái)傷害，影響預(yù)后。2.患者白內(nèi)障手術(shù)后2小時(shí)，內(nèi)心正處于緊張、焦慮的時(shí)候，這時(shí)候要求查體，已干擾患者休息。3.家屬不理解教學(xué)查房的意義，覺(jué)得教學(xué)查房對(duì)治療沒(méi)有帶來(lái)實(shí)質(zhì)性幫助，擔(dān)心過(guò)多的操作會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，故產(chǎn)生了排斥心理，家屬的情緒也影響到了患者。以上可能是患者不愿配合教學(xué)查房的原因。

（二）實(shí)習(xí)生方面的原因

1.在準(zhǔn)備階段，實(shí)習(xí)生沒(méi)有提前和患者溝通，特別是主查學(xué)生對(duì)患者的了解只限于病歷。2.環(huán)境準(zhǔn)備不充分，查房開(kāi)始時(shí)，未請(qǐng)其他床位患者家屬離開(kāi)，導(dǎo)致病房嘈雜，干擾過(guò)多，影響患者情緒。3.未拉上隔離保護(hù)患者隱私，查房過(guò)程中其他患者和家屬?lài)^，使患者感到尷尬。4.在面對(duì)患者時(shí)，主查學(xué)生缺乏自信，查房時(shí)過(guò)于緊張，查房流程、環(huán)節(jié)銜接不暢。5.在與患者溝通時(shí)，學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的人文關(guān)懷不夠，詢(xún)問(wèn)病史過(guò)程使用大量醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，溝通過(guò)于教條刻板，缺乏親切感。

（三）帶教老師方面的原因

1.教學(xué)查房時(shí)間安排不適宜，患者剛結(jié)束手術(shù)2小時(shí)，影響患者休息。2.在準(zhǔn)備階段，與患者溝通不到位，未詳細(xì)介紹教學(xué)查房的具體內(nèi)容、形式與參加人員等。3.未考慮到突發(fā)情況，沒(méi)有準(zhǔn)備應(yīng)急方案，在患者不愿配合后，只能選擇終止體格檢查。

三、改進(jìn)對(duì)策

（一）實(shí)習(xí)生方面

1.應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，建立信任友好的醫(yī)患關(guān)系。實(shí)習(xí)生作為教學(xué)查房的中心，臨床知識(shí)的接收者，需要做好更充分的準(zhǔn)備工作。在全面教學(xué)之前，首先實(shí)習(xí)生應(yīng)準(zhǔn)備好需要用到的檢查器材，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、棉簽、專(zhuān)科檢查器械等，其次應(yīng)該穿好醫(yī)務(wù)者的工作服，佩戴好工作卡，簽字筆，在做檢查時(shí)應(yīng)該佩戴好口罩帽子，這些細(xì)節(jié)性的工作能有效顯示出實(shí)習(xí)生的專(zhuān)業(yè)性，消除患者的擔(dān)憂(yōu)[3]。開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)前，實(shí)習(xí)生應(yīng)該認(rèn)真閱讀查房患者的病史情況和需要做的檢查，與患者面對(duì)面的交流，了解患者的心理狀況，消除患者的顧慮，建立信任友好的醫(yī)患關(guān)系。在查房前應(yīng)反復(fù)模擬演練以熟悉查房過(guò)程中收集病史、體格檢查的細(xì)節(jié)和操作流程，以保證正式教學(xué)活動(dòng)順暢地開(kāi)展。

2.應(yīng)臨床實(shí)踐和實(shí)訓(xùn)模擬相結(jié)合。在一個(gè)繁忙的現(xiàn)代醫(yī)院，給患者提供治療的醫(yī)務(wù)者必須有信心并接受過(guò)培訓(xùn)。在面對(duì)患者時(shí)，實(shí)習(xí)生通常缺乏足夠的信心，過(guò)于緊張以至于各環(huán)節(jié)不暢或被迫中止，這可能是由于缺乏查房經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)。實(shí)習(xí)生溝通技巧的練習(xí)能培養(yǎng)和提高面對(duì)患者時(shí)專(zhuān)業(yè)的表現(xiàn)力和信心，因此，在早期大學(xué)教育階段進(jìn)行模擬病房訓(xùn)練是有必要的。在實(shí)習(xí)階段，充分利用醫(yī)院的教學(xué)資源，通過(guò)臨床實(shí)踐和實(shí)訓(xùn)模擬相結(jié)合，進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生臨床知識(shí)、溝通技能，增強(qiáng)職業(yè)信心，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.對(duì)患者的人文關(guān)懷應(yīng)貫穿整個(gè)教學(xué)活動(dòng)。本案例中，學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷欠缺，導(dǎo)致患者對(duì)學(xué)生產(chǎn)生排斥心理。開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)前，要先取得患者、家屬、同病房患者及陪護(hù)人員的理解，請(qǐng)陪護(hù)人員暫時(shí)離開(kāi)病房。做好患者的保暖，拉上隔離簾，充分保護(hù)患者的隱私。在查房過(guò)程中使用淺顯易懂的語(yǔ)言而非術(shù)語(yǔ)，并時(shí)刻觀察患者的反應(yīng)，用同理心考慮患者的感受，不斷用鼓勵(lì)、感謝的語(yǔ)言與患者互動(dòng)。涉及造成患者不適的檢查應(yīng)做好解釋?zhuān)嬷粫?huì)影響預(yù)后或造成傷害，取得患者的理解和配合。結(jié)束后，要安置好患者的體位，感謝患者的配合，讓患者感受到自己被重視和關(guān)心。

（二）帶教老師方面

1.做好充分的醫(yī)患溝通，建立有效的預(yù)案。一次成功的教學(xué)查房需要得到患者的信任和支持，事先的溝通非常重要。在患者的選擇方面，帶教老師要考慮其年齡、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教學(xué)查房的意義，參與的人員、形式，涉及的檢查，需要患者參與的內(nèi)容等，充分得到患者的理解和許可。同時(shí)，應(yīng)考慮到在教學(xué)活動(dòng)中患者拒絕配合及其他可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，事先準(zhǔn)備1-2名患者備查，以應(yīng)對(duì)這類(lèi)突發(fā)事件，保證教學(xué)活動(dòng)的正常進(jìn)行。

2.做好學(xué)生與患者溝通的橋梁，對(duì)查房過(guò)程進(jìn)行有效引導(dǎo)和把控。臨床環(huán)境中的教學(xué)包括臨床教師、學(xué)生和患者之間的互動(dòng)。作為銜接查房學(xué)生和患者的橋梁，帶教老師的角色尤其重要。帶教老師在查房前要先與學(xué)生充分討論患者的病情，指導(dǎo)學(xué)生體格檢查、詢(xún)問(wèn)病史的要領(lǐng)，并在人文關(guān)懷、溝通技巧方面給予意見(jiàn)或示范，讓學(xué)生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重點(diǎn)難點(diǎn)、注意事項(xiàng)。同時(shí)，應(yīng)與學(xué)生一起做好與患者的溝通，讓患者理解并接納學(xué)生。在查房過(guò)程中以提問(wèn)的方式引導(dǎo)學(xué)生，當(dāng)學(xué)生有缺失的項(xiàng)目和錯(cuò)誤的操作時(shí)，老師也應(yīng)該及時(shí)糾正學(xué)生。由于病人的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，在教學(xué)查房中要充分尊重患者的選擇權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)，注重患者的參與，引導(dǎo)學(xué)生將更多的目光放在患者身上。在查房結(jié)束后對(duì)患者致謝并安頓好患者的體位，讓患者感到舒適。最后再進(jìn)行問(wèn)題匯報(bào)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)要點(diǎn)，以提高學(xué)生在病房中的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

3.人文關(guān)懷應(yīng)始終貫穿在日常教學(xué)工作中。沒(méi)有技術(shù)，醫(yī)學(xué)沒(méi)有軀干;沒(méi)有人文，醫(yī)學(xué)沒(méi)有靈魂。扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)可以減輕患者的疼痛，減少患者的痛苦，其本身也是一種人文關(guān)懷。目前實(shí)習(xí)生普遍存在的問(wèn)題就是理論知識(shí)不扎實(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)不過(guò)關(guān)?；颊咦鳛閭€(gè)體的存在，都具有自我保護(hù)意識(shí)，但為了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大部分患者仍然愿意配合實(shí)習(xí)生的操作。所以，帶教教師應(yīng)該帶領(lǐng)各方面都不夠成熟的實(shí)習(xí)生迅速提高專(zhuān)業(yè)技能，快速成長(zhǎng)起來(lái)，讓患者安全地接受診治。具體可采用的方法：1.教會(huì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。由于實(shí)習(xí)時(shí)間較短，再加上有大量的知識(shí)需要掌握，因此帶教教師不能像學(xué)校課堂那樣講解知識(shí)點(diǎn)，而應(yīng)該教會(huì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，并在醫(yī)療工作及教學(xué)查房中歸納、總結(jié)、提煉、突出疾病的特點(diǎn)，以便于學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解及記憶;2.教師在查房過(guò)程中注意與患者的交流和人文關(guān)懷，言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)療作風(fēng)和高尚的醫(yī)德。在分析討論、解決疑難或典型病例診治問(wèn)題的同時(shí)，教師要引導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床思維，培養(yǎng)其臨床素質(zhì)能力。3.在臨床上指導(dǎo)學(xué)生與病人進(jìn)行面對(duì)面溝通的訓(xùn)練。在與患者溝通過(guò)程中，合理運(yùn)用手勢(shì)，可以使談話(huà)輕松自由，且讓患者更容易理解。觸摸能夠拉近醫(yī)患之間的距離，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能極大程度地降低患者的戒備心理。良好的體態(tài)、落落大方的姿勢(shì)能夠增加患者的信任感，體現(xiàn)醫(yī)者的良好形象[4]。這些溝通技巧都需要帶教老師在日常教學(xué)中言傳身教。

（三）醫(yī)院方面

1.營(yíng)造良好的教學(xué)氛圍。作為臨床醫(yī)務(wù)和教學(xué)的場(chǎng)所和載體，院方在如何保障和促進(jìn)臨床教學(xué)工作上，也要發(fā)揮自身的能量為教學(xué)工作保駕護(hù)航，而不是只起到督促的作用。

在宣傳方面，可以印發(fā)一些倡導(dǎo)教學(xué)工作的手冊(cè)，拍攝一些教學(xué)活動(dòng)的照片或者視頻。通過(guò)書(shū)面、宣傳屏幕以及微信推送等方式，營(yíng)造病患與醫(yī)護(hù)工作者共同為臨床教學(xué)工作努力的氛圍，讓入院的患者及家屬對(duì)臨床教學(xué)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，使更多患者及家屬對(duì)臨床教學(xué)不陌生、不抵觸，從而提高配合教學(xué)的積極性。

2.加大教學(xué)的投入和激勵(lì)。在實(shí)際利益方面，教學(xué)查房中病患不了解每一個(gè)醫(yī)務(wù)者的職能，不理解教學(xué)查房的意義，沒(méi)有充分的機(jī)會(huì)提問(wèn)。在與醫(yī)護(hù)人員的接觸中，患者最關(guān)心的是所做的交流與操作是否對(duì)病情有幫助，所以在查房過(guò)程中不能只考慮教學(xué)需要，應(yīng)盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或者進(jìn)行查體實(shí)驗(yàn)后要向患者說(shuō)明作用。也可以在教學(xué)查房中增加相應(yīng)的環(huán)節(jié)，由患者為主導(dǎo)，提出自己的疑問(wèn)和顧慮，實(shí)習(xí)生和帶教老師給予反饋。在教學(xué)查房中，老師-學(xué)生-患者三者只靠責(zé)任與義務(wù)來(lái)維系是不夠的。在教學(xué)工作獎(jiǎng)懲中，很多醫(yī)院采取的是以懲罰批評(píng)為主的制度，而對(duì)教學(xué)出色的老師和表現(xiàn)突出的學(xué)生多是口頭表?yè)P(yáng)。應(yīng)增加對(duì)教學(xué)人員和學(xué)生的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)優(yōu)秀的帶教老師和學(xué)生。對(duì)于患者，醫(yī)療費(fèi)用是最實(shí)際的利益，患者在參與教學(xué)活動(dòng)后能減免部分醫(yī)療費(fèi)用，如減免1%醫(yī)療費(fèi)用或1到2日的住院床位費(fèi)用，相信患者參與教學(xué)的積極性也會(huì)更高。

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)教育的既定程序，其目的是使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能，并將基礎(chǔ)知識(shí)與基本的心理和心理動(dòng)力學(xué)技能相結(jié)合，加強(qiáng)溝通技巧和職業(yè)道德，有效的與患者溝通。筆者認(rèn)為，帶教老師-學(xué)生-患者之間的密切聯(lián)系是教學(xué)查房的主旨所在。在日常教學(xué)工程中對(duì)實(shí)習(xí)生加強(qiáng)人文關(guān)懷臨床培養(yǎng)及溝通技能訓(xùn)練可以彌補(bǔ)其在校期間人文素質(zhì)教育的不足，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

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